文/張亞林

總額預(yù)付的實踐回答
——東莞市醫(yī)療保險付費制度分析報告

文/張亞林

保障基本醫(yī)療、合理控制費用、防范基金支付風(fēng)險，促進醫(yī)患保共同發(fā)展，這是醫(yī)療保險支付制度改革的基本目標。東莞市實行的以總額預(yù)付為主的付費制度改革初步實現(xiàn)了這個目標。

一、東莞醫(yī)保付費制度改革的背景

（一）社會經(jīng)濟狀況

我市2010年末戶籍人口181.77萬人,其中非農(nóng)戶籍人口92.09萬人，農(nóng)業(yè)戶籍人口89.68萬人。2010年全市職工年平均工資16108元，城鎮(zhèn)在崗職工年平均工資46576元，城市居民人均可支配收入36350元，農(nóng)村居民人均純收入20486元。2010年東莞市生產(chǎn)總值（GDP）4246.25億元。社會經(jīng)濟發(fā)展逐步擺脫了金融危機帶來的影響，呈現(xiàn)出經(jīng)濟平穩(wěn)較快增長，社會事業(yè)不斷進步的格局。這為推進付費制度改革創(chuàng)造了良好的經(jīng)濟社會環(huán)境。

（二）基本醫(yī)療保險制度建設(shè)情況

從2008年7月1日起，在全市范圍內(nèi)建立城鄉(xiāng)一體的社會基本醫(yī)療保險制度。按照統(tǒng)一制度、統(tǒng)一標準、統(tǒng)一管理、統(tǒng)一基金調(diào)劑使用的原則，將全市職工（不分戶籍）、城鄉(xiāng)居民納入社會基本醫(yī)療保障體系。并于2008年10月建立“政府辦、政府管”、實行收支兩條線的社區(qū)門診醫(yī)療制度。

1 ．參保范圍。全市職工（含新東莞人）、按月領(lǐng)取養(yǎng)老金或失業(yè)金的人員、本市靈活就業(yè)人員及城鄉(xiāng)居民均屬參保范圍。2009年9月將非本市戶籍大中專在校學(xué)生納入?yún)⒈７秶?/p>

2 ．基金籌集標準。按照“多方籌資，財政補貼”的原則，醫(yī)保費以上年度全市職工月平均工資的3%籌集。分為住院及門診兩部分，其中住院繳費費率為2%，門診繳費費率為1%。職工由單位繳納2.3%，個人繳納0.5%，市鎮(zhèn)（街）財政補貼0.2%；靈活就業(yè)人員個人繳納2.8%，市鎮(zhèn)（街）財政補貼0.2%；城鄉(xiāng)居民個人繳納1.5%，市鎮(zhèn)（街）財政補貼1.5%。市鎮(zhèn)（街）財政補貼部分由市、鎮(zhèn)（街）按一定比例分攤。

3 ．待遇標準。參保人可享受的醫(yī)保待遇包括住院、特定門診、社區(qū)門診以及生育醫(yī)療費四項。住院及特定門診基本醫(yī)療費用年度每人最高支付限額達20萬元。其中，住院發(fā)生的基本醫(yī)療費不足或等于5萬元的，基金按95%（退休人員按100%）核付，5萬元以上不足（或等于）10萬元的，基金按75%（退休人員按80%）核付,10萬元以上不足（或等于）15萬元的，基金按55%（退休人員按60%）核付,15萬元以上不足（或等于）20萬元的，基金按45%（退休人員按50%）核付；特定門診基本醫(yī)療費按不同的病種，其限額從每人每年4000--60000元不等，支付比例為75%（退休人員80%）。社區(qū)門診基本醫(yī)療費，基金按70%核付，不設(shè)起付線和最高封頂線。參保人連續(xù)參保并足額繳費滿2年后，符合計劃生育政策規(guī)定的生育醫(yī)療費用，可享受生育保險待遇：剖宮產(chǎn)一次性計發(fā)3500元，經(jīng)產(chǎn)道分娩一次性計發(fā)2000元。

我市實行社會基本醫(yī)療保險制度以來，取得了明顯成效，基金收支狀態(tài)良好，徹底解決了以往發(fā)展不平衡產(chǎn)生的各種矛盾，基本保障水平明顯提高,社區(qū)門診逐步完善，群眾滿意度不斷提高。

（三）經(jīng)辦機構(gòu)情況

我市按照“結(jié)構(gòu)合理、運轉(zhuǎn)協(xié)調(diào)、高效廉潔”的組織原則，由社保部門統(tǒng)一歸口管理全市城鄉(xiāng)醫(yī)療保險經(jīng)辦工作。以社保部門為中心形成社會化服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，市社會保障局及33個鎮(zhèn)街社保分局業(yè)務(wù)全市通辦,廣大參保人和參保單位可以就近享受各項醫(yī)療保險服務(wù)。大力推進醫(yī)保管理服務(wù)的信息化，建立社保部門與各定點單位、相關(guān)銀行等合作單位信息系統(tǒng)的實時聯(lián)接，實現(xiàn)了各相醫(yī)保業(yè)務(wù)的實時聯(lián)網(wǎng)辦理。目前，我市有定點醫(yī)藥機構(gòu)602家。其中市內(nèi)定點醫(yī)院62家，市外定點醫(yī)院29家，定點零售藥店133家，定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)（以下簡稱“社區(qū)機構(gòu)”）378家。

二、醫(yī)保付費制度的內(nèi)容與結(jié)算程序

（一）住院醫(yī)療費用采用總額預(yù)付

我市目前采用總額預(yù)付的方式結(jié)算參保人住院基本醫(yī)療費用，具體做法是每年初核準各定點醫(yī)院年度總額，日常按每結(jié)算周期（月度）總額償付，年終進行考核清算。

1.年度總額的確定

每年初按照“以收定支，收支平衡”的基本原則，根據(jù)各醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)總量基數(shù)，適當考慮增長部分確定年度總額。

（1）醫(yī)療服務(wù)總量基數(shù)：以上年度醫(yī)療機構(gòu)為參保人提供的合理的醫(yī)療服務(wù)總量為基數(shù)；

（2）增長部分：增長又分為兩部分，一是普遍增長部分，根據(jù)年初測算的當年醫(yī)?；鸬幕I集情況，各定點醫(yī)療機構(gòu)的合理設(shè)置、級別規(guī)模、醫(yī)療技術(shù)發(fā)展，在各定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)總量基數(shù)上，給予適當?shù)脑鲩L率；二是專項增長部分，用于支持基層醫(yī)療機構(gòu)和三級醫(yī)療機構(gòu)重點、特色?？频陌l(fā)展，從而促進分級醫(yī)療的形成和醫(yī)療資源的合理配置。

2.具體支付辦法

（1）月度計劃制定：年度總額確定后，各定點醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)自身實際將年度總量進行按月分配，制定月度使用計劃報社保部門，月度計劃確定后不再更改。

（2）日常撥付辦法：社保部門在月度計劃范圍內(nèi)按參保人住院實際發(fā)生的統(tǒng)籌記賬金額進行撥付。當月實際發(fā)生額小于月總量計劃時，按實際發(fā)生額償付；當月實際發(fā)生額大于月總量計劃時，按月總量計劃償付。

（3）未完成月總量計劃的處理辦法：當月出現(xiàn)結(jié)余時，結(jié)余率小于或等于30%部分可以支付前期超支金額，或結(jié)轉(zhuǎn)下月使用；結(jié)余率大于30%的部分返還給醫(yī)保基金，不能結(jié)轉(zhuǎn)使用；當月出現(xiàn)超支的，超出部分可用下期結(jié)余按上述原則進行償付，否則繼續(xù)結(jié)轉(zhuǎn)。

3.年終考核清算

年終進行醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量檢查考評，根據(jù)年終檢查考評結(jié)果以及年終總額使用率（實際發(fā)生的年統(tǒng)籌記賬金額占年度總額比例）進行償付。

（1）使用率小于88%時，按實際發(fā)生統(tǒng)籌記賬金額支付；

（2）使用率在88%至100%時，按當年總額支付；

（3）使用率在100%以上時，按當年總額支付，超出年度總額部分統(tǒng)籌基金不予支付；

（4）根據(jù)年終考評結(jié)果，按規(guī)定償付服務(wù)質(zhì)量保證金。

4.實施總額預(yù)付的主要成效

（1）有效控制醫(yī)療費用增長，激勵醫(yī)療服務(wù)水平提高。實施總額預(yù)付后，合理服務(wù)和合理結(jié)余是考核醫(yī)療機構(gòu)的重要標準，總額費用結(jié)余越多或者服務(wù)出現(xiàn)不足，都會在考核指標“總量控制指標”項目中扣分；只有按照規(guī)定提供合理的服務(wù)，醫(yī)療機構(gòu)才能從合理結(jié)余中獲得獎勵。因此，醫(yī)療機構(gòu)普遍增強了主動控費、合理控費意識。2010年參保人住院平均費用增長率比2009年下降了10%，費用控制的效果顯而易見。

（2）有效減輕參保人經(jīng)濟負擔(dān)，確?？吹闷鸩　Ｔ诳傤~預(yù)付方式下，對于入院指征、治療指征不明顯的醫(yī)療行為，醫(yī)療機構(gòu)自覺把握“基本醫(yī)療”原則，強化節(jié)約意識，大大減輕參保人的經(jīng)濟負擔(dān)。2010年參保人在市內(nèi)一級醫(yī)院住院實際報銷率達到85%，參保人基本實現(xiàn)因病施治，小病住院現(xiàn)象大幅減少。

（3）有效改變了醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置。在年度總額的確定過程中，我局堅持“基層醫(yī)院做大、三級醫(yī)院做強”的原則，結(jié)合待遇支付政策，引導(dǎo)參保人在基層醫(yī)院住院，從而使大醫(yī)院人滿為患、小醫(yī)院門可羅雀的情形有所改觀。2010年，一級醫(yī)院參保結(jié)算人次增長11.4%，而三級醫(yī)院比上年下降3.5%。

（4）節(jié)省醫(yī)保管理經(jīng)辦資源，提高管理效率。以我市參保規(guī)模來看，住院及門診業(yè)務(wù)量動輒幾百萬甚至上千萬，如果采用按項目付費，應(yīng)用細目審查的辦法來進行就醫(yī)管理，產(chǎn)生的工作量將無法想象。而采用總額預(yù)付的辦法后，把控制費用的工作交給醫(yī)療機構(gòu)，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)從中抽出力量進行監(jiān)督管理，節(jié)省了大量的行政資源，提高了醫(yī)保管理效率。

（二）門診醫(yī)療費用采用“按人頭激勵性總額付費”

按人頭激勵性總額付費，就是每個結(jié)算周期根據(jù)服務(wù)區(qū)域的參保人數(shù)、門診繳費金額確定該期的費用總額。社區(qū)機構(gòu)為區(qū)內(nèi)有需要的參保人提供醫(yī)療服務(wù)，費用從總額內(nèi)給付，年終有結(jié)余的，將其中一部分劃給社區(qū)機構(gòu)作為費用補充。

這里的“激勵性”具有嚴格的條件，只有同時滿足“合理支出、合理用藥、合理提供服務(wù)、基金不超支”四個條件，才能獲得最大利益，體現(xiàn)出激勵性特征。

1.總額的確定

每結(jié)算周期（目前是每個月）根據(jù)各定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及其轄區(qū)內(nèi)定點社區(qū)機構(gòu)覆蓋參保人數(shù)及門診繳費金額確定。

2.每結(jié)算周期核付辦法

對于不超總額的，由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心根據(jù)費用使用情況，確定社區(qū)中心、轉(zhuǎn)診醫(yī)院和藥店的費用撥款順序（由于“超支”原因未撥前期款項的優(yōu)先排序），醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按實際撥付，結(jié)余費用結(jié)轉(zhuǎn)下周期使用；超過總額（含上期結(jié)轉(zhuǎn)費用）以上部分暫不予撥付，結(jié)轉(zhuǎn)下期。

3.年終考核清算

每年度社保部門會同衛(wèi)生局、財政局等有關(guān)部門，對定點社區(qū)機構(gòu)執(zhí)行醫(yī)保政策、為參保人提供門診基本醫(yī)療服務(wù)、執(zhí)行醫(yī)療收費規(guī)定、履行定點協(xié)議等情況進行綜合考評，根據(jù)年終檢查考評結(jié)果以及年終總額使用率情況進行償付。

（1）使用率低于75%的，償付金最高為合理結(jié)余費用的30%，其中20%為社區(qū)機構(gòu)費用補充，余下的80%由社區(qū)機構(gòu)結(jié)轉(zhuǎn)下年，作醫(yī)療費補充；

（2）使用率大于或等于75%且不超過總額的，償付金最高為合理結(jié)余費用總金額，其中30%為社區(qū)機構(gòu)費用補充，余下的70%由社區(qū)機構(gòu)結(jié)轉(zhuǎn)下年作醫(yī)療費補充；

（3）償付金和費用補充的比例可視醫(yī)保統(tǒng)籌基金籌集等情況進行調(diào)整；

（4）根據(jù)年終考評結(jié)果，按規(guī)定償付服務(wù)質(zhì)量保證金。

4.按人頭激勵性總額付費的主要成效

（1）對社區(qū)機構(gòu)的影響：激勵機制下不斷提高服務(wù)水平。在收支兩條線管理體制下，社區(qū)機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)積極性是最值得關(guān)注的一個問題。按人頭激勵性總額付費，就是通過結(jié)余費用留歸社區(qū)機構(gòu)，激勵其既能向參保人提供合理的醫(yī)療服務(wù)，又能節(jié)約醫(yī)?；鸷蜏p輕參保人負擔(dān)。如果結(jié)余費用全部上交財政專戶，就會削弱其積極性。我市從門診醫(yī)保付費方式上突破這個難題，通過試行“以獎代補”的醫(yī)保付費政策，對提供合理醫(yī)療服務(wù)的社區(qū)機構(gòu)返還一定比例的費用補充，以鼓勵其合理提供醫(yī)療服務(wù)。從目前的運行情況看，全市的社區(qū)機構(gòu)都能主動加強自身建設(shè)，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，參保人的好評逐漸增多。這種對社區(qū)機構(gòu)的費用補充，也是收支兩條線管理體制下調(diào)動其積極性的一個創(chuàng)新舉措。社區(qū)機構(gòu)除了從收支兩條線渠道獲得正常的財政經(jīng)費保障外，門診統(tǒng)籌總額中的費用補充在其日常運行費用中占較大的比例，因此能起到較強的激勵作用。這里，合理服務(wù)和合理結(jié)余是考核社區(qū)機構(gòu)的重要標準，費用結(jié)余越多或者服務(wù)提供不足，都會在考核指標“總量控制指標”項目中扣分。

（2）對參保人的影響：改變就醫(yī)行為，緩解醫(yī)療資源壓力。我市每個鎮(zhèn)（街）都有一個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，下轄多個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，且社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心管理，均屬于政府機構(gòu)。因此，人財物等醫(yī)療資源在各站點統(tǒng)一調(diào)配，有效緩解了醫(yī)療資源壓力和“看病難”問題。

（3）對平衡醫(yī)?；鸬挠绊懀涸鰪娏酸t(yī)療費用控制力度。我市實施按人頭激勵性總額付費方式后，社區(qū)機構(gòu)由“開源”變?yōu)椤肮淘础?，必然要加強“?jié)流”措施，如醫(yī)療行為向合理施治回歸、向疾病治療與預(yù)防并重轉(zhuǎn)變等，均有利于參保人。在減少醫(yī)療機構(gòu)趨利行為和提高參保人保障水平的雙重效用下，改善了醫(yī)?；既疥P(guān)系。結(jié)余的費用，在收支兩條線管理體制下，直接補償?shù)缴鐓^(qū)機構(gòu)，極大地刺激社區(qū)機構(gòu)節(jié)儉使用包干費用。全市人均門診費用從門診醫(yī)保實施前87元/次下降到 53元/次，費用控制的效果顯而易見。

（4）對醫(yī)保管理部門的影響：節(jié)省經(jīng)辦資源，提高管理效率。目前，東莞市門診醫(yī)保日常經(jīng)辦業(yè)務(wù)，包括現(xiàn)場結(jié)算、事后報銷、轉(zhuǎn)診結(jié)算、轉(zhuǎn)診登記審核、特定門診申報審核、指定門診就醫(yī)點變更等等，都通過信息系統(tǒng)全部交給社區(qū)機構(gòu)或轉(zhuǎn)診醫(yī)療機構(gòu)完成。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)更多的時間是加強監(jiān)督。

三、進一步改革醫(yī)保付費制度的設(shè)想

面對不斷出現(xiàn)的難題和挑戰(zhàn)，需要深入探索。一是探索完善雙向轉(zhuǎn)診制度，促進各級醫(yī)療機構(gòu)重新分工；二是繼續(xù)完善激勵政策，既保證醫(yī)療機構(gòu)積極為參保人提供合理的醫(yī)療服務(wù)，又促使定點醫(yī)療機構(gòu)積極主動參與費用控制；三是繼續(xù)研究各種付費方式的特點，不斷調(diào)整完善現(xiàn)行付費辦法,并進一步探討實施多元付費辦法的可行性。

（作者單位：東莞市社會保障局）