馬 燕(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院藥學(xué)中心，北京 100069)

臨床應(yīng)用的鎮(zhèn)痛藥一般分為阿片類鎮(zhèn)痛藥(又稱麻醉性鎮(zhèn)痛藥)和非麻醉性鎮(zhèn)痛藥。麻醉性鎮(zhèn)痛藥是作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，解除或緩解疼痛并改變疼痛患者情緒反應(yīng)的一類鎮(zhèn)痛藥。連續(xù)使用后易產(chǎn)生身體依賴性和精神依賴性，是臨床應(yīng)用藥品中比較特殊的一類藥品。近幾年來，國家有關(guān)部門連續(xù)出臺了《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》、《麻醉藥品臨床指導(dǎo)原則》、《處方管理辦法》等，對其管理和使用進(jìn)行嚴(yán)格控制［1］。合理應(yīng)用麻醉藥品能減輕或緩解患者疼痛，提高生活質(zhì)量，但應(yīng)用不當(dāng)可致成癮，不但危害患者的健康，甚至危害社會的安定。因此，合理使用麻醉藥品顯得尤為重要。我院是一家以治療慢性乙型肝炎為主的三級甲等醫(yī)院，為了解我院麻醉藥品的應(yīng)用現(xiàn)狀，現(xiàn)對我院2008—2010年麻醉藥品的使用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

資料來源于我院麻醉藥品購用情況月報(bào)統(tǒng)計(jì)表及藥庫管理系統(tǒng)2008—2010年麻醉藥品的數(shù)據(jù)庫數(shù)據(jù)，包括藥品名稱、規(guī)格、單價(jià)、用量、金額等。

1.2 方法

采用世界衛(wèi)生組織(WHO)推薦的限定日劑量方法，分別對麻醉藥品的品種、金額進(jìn)行歸類統(tǒng)計(jì)分析。(1)限定日劑量(defined daily dose，DDD):參照《中華人民共和國藥典》(2005年版)、《新編藥物學(xué)》(16版)、藥品說明書及臨床常規(guī)用藥劑量，采用其主要適應(yīng)證劑量范圍的中間值。(2)藥物用藥頻度(DDDs):為該藥年銷售總量/該藥的DDD值。DDDs越大，說明該藥的使用頻度越大;反之，使用頻度越小。(3)限定日費(fèi)用(defined daily cost，DDC):該藥年銷售總金額/該藥的DDDs值，表明患者使用該藥品的平均日費(fèi)用［2］。(4)序號比(B/A):為銷售金額排序(B)/DDDs排序(A)，序號比反應(yīng)藥品銷售金額與用藥人數(shù)是否同步，同步性好，說明用藥合理性高;序號比越高，表明藥品價(jià)格越低;反之，序號比越低，表明藥品價(jià)格越高。

2 結(jié)果

2.1 各年度各種麻醉藥品銷售金額及構(gòu)成比統(tǒng)計(jì)

各年度各種麻醉藥品銷售金額及構(gòu)成比統(tǒng)計(jì)見表1。

2.2 各年度不同給藥途徑麻醉藥品種數(shù)和用藥金額統(tǒng)計(jì)

各年度不同給藥途徑麻醉藥品種數(shù)和用藥金額情況見表2。

2.3 各年度麻醉藥品用藥總量、DDDs及排序統(tǒng)計(jì)

各年度麻醉藥品用藥總量、DDDs及排序統(tǒng)計(jì)見表3。

2.4 各類麻醉藥品序號比和DDC統(tǒng)計(jì)

各類麻醉藥品序號比和DDC統(tǒng)計(jì)見表4。

3 討論

我院麻醉藥品的銷售總金額呈逐年遞增趨勢，由2008年的267 589.18元增長到2009年478 660.49元，2010年增長至548 550.27元。這一方面是由于我院收治癌痛患者、手術(shù)患者數(shù)量逐漸增加，另一方面也與臨床醫(yī)師對WHO讓癌癥患者無疼痛觀念的認(rèn)識不斷加深，趨向于合理足量應(yīng)用麻醉藥品止痛有關(guān)。口服和外用麻醉藥品銷售金額所占的比例呈逐年遞增趨勢，2008年分別占11.96%和17.51%，2009年分別增長至12.44%和29.07%，2010年則增長至33.28%和29.21%，而注射液銷售金額所占的比例呈逐年下降的趨勢，說明我院治療癌性疼痛在劑型選擇上，逐漸向以口服和外用為主的趨勢發(fā)展，這與世界衛(wèi)生組織提倡的癌痛治療應(yīng)以無創(chuàng)給藥為首選途徑的原則相符合［3］。嗎啡注射液、硫酸嗎啡緩釋片、磷酸可待因片的序號比接近于1，表明這3種麻醉藥品用藥金額與用藥人數(shù)同步性良好;哌替啶注射液、鹽酸嗎啡緩釋片、芬太尼注射

液、芬太尼透皮貼劑、布桂嗪注射液、羥考酮控釋片的序號比大于1，表明這幾種麻醉藥品的使用率高，價(jià)格相對較低，瑞芬太尼和舒芬太尼的序號比小于1，表明這2種麻醉藥品使用率低而價(jià)格較高。

表1 各年度各種麻醉藥品銷售金額及構(gòu)成比統(tǒng)計(jì)Tab1 Consumption sum and proportion of narcotic drugs during 2008-2010 period

表2 不同給藥途徑麻醉藥品種數(shù)和用藥金額統(tǒng)計(jì)Tab2 Number of varieties and consumption sum of narcotic drugs administered in different route

表3 各年度麻醉藥品用藥總量、DDDs及排序統(tǒng)計(jì)Tab3 Total consumption quantity，DDDSof narcotic drugs and their order during 2008-2010 period

表4 各類麻醉藥品序號比(B/A)和DDC統(tǒng)計(jì)Tab4 Serial number ratio(B/A)and DDC of various narcotic drugs

哌替啶是人工合成的阿片類鎮(zhèn)痛藥，作用時(shí)間短，為2.5～3.5 h，鎮(zhèn)痛效果僅為嗎啡的1/8～1/10，對劇烈疼痛的止痛效果及止痛時(shí)間均不及嗎啡。該藥的代謝產(chǎn)物去甲哌替啶對神經(jīng)中樞的毒性很大，半衰期長，長期應(yīng)用易在體內(nèi)蓄積中毒，可導(dǎo)致震顫、精神錯(cuò)亂、癲癇發(fā)作、驚厥，而且不易消除。該藥皮下注射可導(dǎo)致局部發(fā)炎和軟組織硬化，長期使用可造成肌內(nèi)組織重度纖維化［4］。慢性疼痛患者使用哌替啶主要通過肌內(nèi)注射，藥物能很快在腦內(nèi)達(dá)到較高濃度，比較容易逾越鎮(zhèn)痛濃度而達(dá)到產(chǎn)生欣快感的濃度，容易產(chǎn)生藥物成依賴性。因此，WHO不推薦使用哌替啶用于癌痛治療，只可用于短時(shí)急性疼痛和嗎啡禁用的患者，現(xiàn)臨床上主要用于各種劇痛如燒傷、燙傷等引起的疼痛，術(shù)后鎮(zhèn)痛、分娩止痛，內(nèi)臟劇烈疼痛如膽絞痛、腎絞痛以及麻醉前給藥等。我院哌替啶的DDDs呈上升趨勢，可能因?yàn)樵撍巸r(jià)格便宜，起效快，一些經(jīng)濟(jì)承受力不好的患者寧愿選擇哌替啶而不愿用符合“三階梯止痛指導(dǎo)原則”但價(jià)格較高的藥物，但也說明我院哌替啶的應(yīng)用存在不合理的地方，應(yīng)引起我院臨床醫(yī)生的高度重視，加強(qiáng)學(xué)習(xí)《癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則》，徹底改變哌替啶應(yīng)用不合理的現(xiàn)象。

嗎啡為阿片受體激動(dòng)劑，有強(qiáng)大的鎮(zhèn)痛作用和明顯的鎮(zhèn)靜作用，是癌癥三階梯治療方案中推薦使用的首選，WHO專家也認(rèn)為，一個(gè)國家嗎啡的消耗量是評價(jià)這個(gè)國家癌痛改善狀況的一個(gè)重要標(biāo)志，提倡長期口服嗎啡是治療癌痛的最佳方案。嗎啡對呼吸中樞有抑制作用，過量可致呼吸衰竭而死亡;能興奮平滑肌，增加腸道平滑肌張力而引起便秘，并使膽道、輸尿管、支氣管平滑肌張力增加［5］。我院鹽酸嗎啡緩釋片和硫酸嗎啡緩釋片的DDDs總體呈上升趨勢，這是由于鹽酸嗎啡緩釋片和硫酸嗎啡緩釋片為嗎啡的緩控釋制劑，極大的增加了藥物的安全性，使血藥濃度持續(xù)穩(wěn)定，而且口服的嗎啡制劑為無創(chuàng)給藥，方便患者長期服用，給藥間隔時(shí)間長，絕大多數(shù)患者給藥1次即能達(dá)到持續(xù)12 h平穩(wěn)鎮(zhèn)痛，不良反應(yīng)少，成癮性低，止痛效果好。

芬太尼是親脂性強(qiáng)阿片類鎮(zhèn)痛藥，與α阿片受體有高親和力和選擇性，其鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)度是嗎啡的75～100倍，是鹽酸哌替啶的1 000倍，鎮(zhèn)痛作用迅速，約為4～10 min，維持時(shí)間短，成癮性和不良反應(yīng)均比嗎啡和哌替啶少。芬太尼注射液、注射用瑞芬太尼和舒芬太尼注射液主要用于手術(shù)麻醉前、中、后的鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛，是目前復(fù)合全麻中常用的藥物［6］。舒芬太尼是芬太尼的衍生物，鎮(zhèn)痛作用約為芬太尼的5～10倍，維持時(shí)間是芬太尼的兩倍，故我院舒芬太尼的DDDs在2009年和2010年已超過芬太尼。我院舒芬太尼注射液3年的用藥金額均居第1位，除了價(jià)格比較高以外，我院的手術(shù)量逐年增加也是重要原因。我院3年來芬太尼透皮貼劑的銷售金額均居第2位，2008年10月由2.5 mg替換為4.2 mg，在2009年芬太尼透皮貼劑(4.2 mg)的DDDs就居第1位，2010年居第2位，這是因?yàn)榉姨嵬钙べN劑有持久穩(wěn)定鎮(zhèn)痛效果，不良反應(yīng)少且輕微，它經(jīng)皮膚于使用的72 h內(nèi)持續(xù)、穩(wěn)定的釋放芬太尼，特別適合于不能口服、有嚴(yán)重胃腸道反應(yīng)及便秘的患者［7］。

布桂嗪為合成的強(qiáng)效麻醉性鎮(zhèn)痛劑，鎮(zhèn)痛強(qiáng)度為嗎啡的1/3，成癮性比哌替啶低，主要用于治療偏頭痛、炎癥性及外傷性疼痛、關(guān)節(jié)炎等引起的疼痛，對于癌癥疼痛的使用較少，故其DDDs居后。

可待因片對延髓的呼吸中樞有選擇性的抑制作用，鎮(zhèn)咳作用強(qiáng)而迅速，它在癌痛三階梯治療原則中屬第二階梯止痛藥，我院主要用于治療劇烈干咳，使用較少，DDDs相對較穩(wěn)定。

羥考酮為阿片受體激動(dòng)劑，2009年6月進(jìn)入我院，在2010年其銷售金額即位居第3位，DDDs位居第1位。該藥口服生物利用度高，腸胃吸收好，溶解度不受食物及胃腸液pH的影響，個(gè)體差異小，臨床上用于緩解中度及重度癌痛。該藥為具有即釋和控釋雙重作用的緩控釋制劑，既可使藥物在口服后1 h內(nèi)快速止痛，又可使藥物在口服后12 h內(nèi)持久鎮(zhèn)痛，長期使用治療中重度癌痛療效穩(wěn)定，不良反應(yīng)少。

綜上所述，我院麻醉藥品的使用基本合理，但在使用中仍存在一些問題，有待逐步加以解決。哌替啶的使用量應(yīng)加以控制，按照《癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則》，徹底改變哌替啶應(yīng)用不合理的現(xiàn)象。臨床醫(yī)師和藥師要了解國家對于嗎啡制劑無劑量限制的規(guī)定，應(yīng)根據(jù)患者的病情需要和耐受情況決定劑量，不受藥典中關(guān)于嗎啡劑量的限制，對不同患者實(shí)行個(gè)體化給藥，用足劑量使癌癥患者真正無痛。當(dāng)癌癥患者需要長期應(yīng)用麻醉藥品止痛時(shí)，應(yīng)推薦使用鹽酸嗎啡緩釋片、硫酸嗎啡緩釋片、芬太尼貼劑、羥考酮等無創(chuàng)給藥的緩控釋制劑。但是這些藥物的價(jià)格相對較高，容易給癌癥患者造成比較大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此開發(fā)經(jīng)濟(jì)、高效的止痛藥物成為亟待解決的頭等大事。隨著居民生活水平的不斷提高和國家對衛(wèi)生工作的日益重視，相信越來越多的患者會得到更加規(guī)范的治療。

［1］陳金萍，張燕娥，劉春紅.我院麻醉藥品使用情況分析［J］.中國醫(yī)院用藥評價(jià)與分析，2010，10(7):595.

［2］鄒 豪，邵元福，朱才娟，等.醫(yī)院藥品DDD數(shù)排序分析的原理及利用［J］.中國藥房，1996，7(5):215.

［3］張艷秋，谷 清，謝國輝.2005—2007年我院麻醉藥品應(yīng)用分析［J］.中國醫(yī)院用藥評價(jià)與分析，2008，8(5):364.

［4］周正獻(xiàn).2008—2009年河南省胸科醫(yī)院麻醉藥品應(yīng)用情況調(diào)查［J］.中國誤診學(xué)雜志，2010，10(24):6048.

［5］劉 萍.我院住院患者麻醉藥品使用情況分析［J］.臨床合理用藥雜志，2010，3(14):9.

［6］孫為民，孫 怡.我院麻醉藥品應(yīng)用分析［J］.中國藥物濫用防治雜志，2004，10(1):50.

［7］任智文，童榮生.我院2007—2009年麻醉性鎮(zhèn)痛藥使用分析［J］.實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2010，7(4):34.