（接上期）

65.根據(jù)胰島素作用時(shí)間的長短分為幾類？各有哪些制劑？

①超短效胰島素：有門冬胰島素（諾和銳）和賴脯胰島素（優(yōu)泌樂），二者均為基因重組技術(shù)生產(chǎn)的速效人胰島素類似物。皮下注射后起效時(shí)間10 ～20 分鐘，最大作用時(shí)間為注射后1 ～3 小時(shí)，降糖作用持續(xù)3 ～5 小時(shí)，與正規(guī)胰島素相比，它更符合胰島素的生理分泌模式，餐前即刻注射（每天3 次）吸收迅速，比人胰島素快3 倍，達(dá)峰時(shí)間短，能更有效地控制餐后血糖。通常與中長效胰島素合用，需注意的是用藥10 分鐘內(nèi)應(yīng)進(jìn)食碳水化合物，否則易致低血糖。

②短效胰島素：包括動(dòng)物來源的普通胰島素（正規(guī)胰島素、中性胰島素、可溶性胰島素等）和重組人胰島素，如諾和靈R（筆芯）、優(yōu)泌林R（筆芯）、甘舒霖R（筆芯）。動(dòng)物胰島素較人胰島素過敏反應(yīng)發(fā)生率高、使用劑量大、起效慢、作用時(shí)間略短。以諾和靈為例，皮下注射后半小時(shí)起效，1 ～3 小時(shí)達(dá)峰，作用時(shí)間大約8 小時(shí)。短效胰島素一般在餐前30 分鐘皮下注射，由于皮下注射存在一個(gè)吸收過程，不如超短效胰島素起效快，峰形尖銳，與人的生理分泌模式有一定差異，進(jìn)餐時(shí)間提前易導(dǎo)致血糖控制不佳，若延后，則易發(fā)生低血糖。

③中效胰島素：又稱低精蛋白鋅胰島素，指將胰島素混合到鋅和魚精蛋白磷酸緩沖液中，包括動(dòng)物來源的低精蛋白鋅胰島素（如萬蘇林N）和重組人胰島素[如諾和靈N（筆芯）、優(yōu)泌林N（筆芯）、甘舒霖N（筆芯）]。中效胰島素皮下注射后緩慢、平穩(wěn)釋放，平均1.5 小時(shí)起效，4 ～12 小時(shí)達(dá)峰，作用持續(xù)時(shí)間18 ～24小時(shí)，致低血糖的風(fēng)險(xiǎn)比短效的小，一般與短效制劑配合使用，提供胰島素的日基礎(chǔ)用量，可每天早餐前0.5 ～1 小時(shí)皮下注射，若每天用量超過4.0U，則要分2 次注射，早餐前注射日劑量的2/3，晚餐前注射日劑量的1/3。此外，中效胰島素還常用于胰島素強(qiáng)化治療方案中睡前給予，以控制夜間血糖和清晨空腹血糖。

④長效胰島素：即精蛋白鋅胰島素，是在低精蛋白鋅的基礎(chǔ)上加大魚精蛋白的比例，釋放更緩慢，作用時(shí)間更長，早餐前0.5 ～1 小時(shí)皮下注射，3 ～4 小時(shí)起效，10 ～20 小時(shí)達(dá)峰，作用持續(xù)時(shí)間24 ～26 小時(shí)。

表6 胰島素制劑種類、作用時(shí)間、用法

⑤超長效胰島素：包括甘精胰島素（來得時(shí)）和地特胰島素。皮下注射后可24 小時(shí)保持相對恒定的濃度，在明顯峰值出現(xiàn)。一般為每天傍晚注射，起效時(shí)間1.5 小時(shí)，作用可保持24 小時(shí)左右，更適合于基礎(chǔ)胰島素治療，不易發(fā)生夜間低血糖，體重增加較少。

⑥預(yù)混胰島素：指含有短效和中效胰島素的混合物，包括諾和靈30R（含30%的短效胰島素和70%的中效胰島素）、諾和靈50R（含50%短效胰島素和50%中效胰島素）、優(yōu)泌林20／30（含70%中效胰島素和30%短效胰島素）、諾和銳30 特充（含超短效的門冬胰島素的雙相混合物）。制劑中短效成分起效迅速，可以較好地控制餐后血糖，中效成分緩慢持續(xù)釋放，主要起替代基礎(chǔ)胰島素分泌作用；缺點(diǎn)是預(yù)混方案有限，難以滿足特殊的混合要求。現(xiàn)將胰島素制劑的種類、作用時(shí)間和用法見表6。

66.什么是胰島素類似物？有何作用及特點(diǎn)？

所謂類似，包含兩層意思，即既可模擬正常胰島素的分泌，又在化學(xué)結(jié)構(gòu)上與胰島素近似。20 世紀(jì)90 年代末，人們發(fā)現(xiàn)對胰島素結(jié)構(gòu)肽鏈進(jìn)行修飾后，可改變胰島素的理化和生物學(xué)特征，從而研制出較常規(guī)人胰島素更適合人體生理需要的胰島素類似物，亦被稱為“速效胰島素”或“餐時(shí)胰島素”。分為快速、慢速胰島素類似物，前者有賴脯胰島素、門冬胰島素、賴谷胰島素；后者有甘精胰島素、地特胰島素等。

與普通人胰島素比較，類似物有著很多好處：①起效快，避免人胰島素需餐前30 分鐘給藥的缺點(diǎn)，可在餐前15 分鐘注射，或餐后即用，作用持續(xù)時(shí)間短；②貼近生理治療，類似物和長效胰島素聯(lián)合應(yīng)用，三餐時(shí)注射短效類似物及睡前注射甘精胰島素，可幫助糖尿病患者更準(zhǔn)確地模擬正常人在生理狀態(tài)下的胰島素代謝過程，最大限度地使血糖控制在正常范圍，且不易引起低血糖；③峰效時(shí)間與餐后血糖峰會同步，能更好地控制餐后血糖升高；④注射時(shí)間隨意，便于靈活應(yīng)用，如根據(jù)進(jìn)餐的需要及在餐后追加使用；⑤顯著減少夜間低血糖發(fā)作；⑥可降低糖化血紅蛋白；⑦藥物吸收穩(wěn)定；⑧睡前注射甘精胰島素與口服降糖藥聯(lián)合應(yīng)用將提高2 型糖尿病的血糖控制，且比通常方法更易實(shí)行和節(jié)約費(fèi)用。

67.什么是胰島素筆？目前常用的種類有哪些？

胰島素筆是一種胰島素注射裝置，大小比鋼筆略大，胰島素以筆芯的方式放在筆中，可隨身攜帶，用時(shí)拔下筆帽就可進(jìn)行注射，操作方便。它所使用的胰島素是專門的筆芯式胰島素，濃度與一般的胰島素不同，為U-100，即100U／ml（一般的胰島素濃度為U-40，即40U／ml，每支400U）。

目前常用的種類包括以下幾種。

①一次性胰島素筆：即一次性使用，用完之后，連筆帶芯一起扔掉，更換新筆。這類胰島素筆簡單衛(wèi)生。目前我國應(yīng)用的有諾和銳特充、諾和銳30 特充、來得時(shí)預(yù)填充。

②可重復(fù)使用的胰島素筆：筆芯用完后，更換筆芯再用。胰島素筆可使用多年，甚至終生。目前在我國可以買到的或至醫(yī)院處方取得的主要是這種胰島素筆，不同品牌的胰島素筆外觀和操作不盡相同，購買時(shí)應(yīng)根據(jù)說明書并在醫(yī)生、藥師、護(hù)理人員幫助下學(xué)習(xí)使用。

68.如何使用胰島素筆?

胰島素筆的正確使用步驟及注意事項(xiàng)如下。

①筆與筆芯的匹配：目前國內(nèi)市場上銷售的胰島素筆有諾和筆、優(yōu)伴筆、得時(shí)筆、東寶筆等。首先要清楚自己使用的是哪個(gè)廠家的產(chǎn)品，然后必須使用該廠家生產(chǎn)的配套胰島素筆芯。注射前準(zhǔn)備好筆芯、針頭、胰島素筆、醫(yī)用75%酒精和醫(yī)用棉簽等。

②檢查藥物有效期，安裝筆芯和針頭：檢查筆芯中藥液的性狀，看有無結(jié)晶、絮狀物等，是否超過有效期。原則上針頭只能使用一次，如重復(fù)使用會使針頭出現(xiàn)毛刺、倒鉤，可使皮膚出血、疼痛，增加皮膚感染機(jī)會，甚至針頭有可能在皮膚內(nèi)折斷。

③排氣：將筆垂直豎起，將劑量選擇旋鈕旋至“2”之后再推至“0”位，排出一滴胰島素。如無藥液排出，每重復(fù)這一程序，直至排出一滴藥液為止。如使用中效胰島素和預(yù)混胰島素、應(yīng)上下顛倒使藥物混勻后排氣。每次安裝新筆芯和針頭必須排氣。

④注射方法：每次注射前必須檢查是否有足夠劑量的胰島素。如所注射的胰島素為混懸液，應(yīng)將胰島素筆上下顛倒9 次左右，直到藥液成為均勻白色混懸液時(shí)方可注射。注射時(shí)左手輕輕捏起皮膚，右手持胰島素筆推注藥液，注射完畢后針頭在皮膚下停留5 秒以上，手繼續(xù)按住推進(jìn)器，拔針后用干棉簽壓針眼3 分鐘以上。

⑤注射后處理：注射完畢后套上內(nèi)針帽，旋下針頭，將廢棄針頭丟棄，戴回筆帽。

⑥胰島素的保存：未開啟的胰島素筆芯可貯存在2 ～8℃環(huán)境下（冰箱內(nèi)），開啟后裝入胰島素筆內(nèi)的筆芯至室溫下（＜25℃）可保存1 個(gè)月。胰島素筆芯不能冰凍，冰凍后的胰島素容易失去生物活性。胰島素筆也不能暴露至陽光下。一般各種胰島素筆出廠后規(guī)定的有效期一般為1 ～2 年。

69.什么是胰島素泵?

胰島素泵如BP 機(jī)大小，內(nèi)裝有一個(gè)放短效胰島素的儲藥器、外有一個(gè)顯示屏及一些按鈕用于設(shè)置泵的程序，靈敏的驅(qū)動(dòng)馬達(dá)緩慢地推動(dòng)胰島素從儲藥器經(jīng)輸注導(dǎo)管進(jìn)入皮下。

胰島素泵模擬人的胰島B 細(xì)胞分泌胰島素，可以常年使用，并且每天24 小時(shí)釋放胰島素。它有兩個(gè)釋放節(jié)律，基礎(chǔ)釋放量和餐前大劑量（追加釋放量），患者只要根據(jù)自己的情況設(shè)定釋放程序即可。小劑量的胰島素定時(shí)釋放，稱為“基礎(chǔ)釋放率”。這樣在每次用餐之間和夜晚，胰島素可將血糖控制在需要的范圍之內(nèi)。每當(dāng)用餐時(shí)，患者還可以釋放一次“藥丸式劑量”的胰島素，即餐前大劑量，以便與攝入的食物量相匹配。

胰島素泵一般別在腰帶上，或是放在口袋里。各種樣式的夾子與配件使胰島素泵易于攜帶，可在不同場合下使用。

70.如何選擇胰島素?

不同劑型的胰島素，治療起效時(shí)間、藥效持續(xù)時(shí)間都不同。長效胰島素雖然起效緩慢，但藥效持續(xù)時(shí)間卻比較長，能長時(shí)間地控制血糖，而短效胰島素雖然起效時(shí)間快，但藥效持續(xù)時(shí)間都很短，只能在較短時(shí)間內(nèi)控制血糖，而中效胰島素則居于兩者之間，所以每個(gè)患者應(yīng)根據(jù)病情選擇不同劑型的胰島素。

從來沒有使用過胰島素的初期患者，一般首選短效胰島素，餐后高血糖患者和處于急性感染期的患者應(yīng)使用短效胰島素。對服用口服降糖藥的患者，睡前注射中效胰島素可進(jìn)一步控制血糖。另外，為減少使用胰島素次數(shù)，中效胰島素可和短效胰島素配合使用或使用預(yù)混胰島素制劑，而長效胰島素因單獨(dú)使用療效不好，常與短效胰島素聯(lián)合使用。

71.2 型糖屎病患者何時(shí)需用胰島素進(jìn)行治療?

①病人長期應(yīng)用口服降糖藥物治療，但效果越來越差，血糖不能得到有效控制。

②口服降糖藥物有禁忌，如過敏反應(yīng)。

③肝、腎功能不全。

④應(yīng)激狀態(tài)，如病人處于外傷、手術(shù)、妊娠、嚴(yán)重感染等情況時(shí)，應(yīng)用胰島素對血糖進(jìn)行有效的控制，以利于機(jī)體渡過應(yīng)激狀態(tài)。

⑤合并嚴(yán)重并發(fā)病，如出現(xiàn)嚴(yán)重的糖尿病眼底病變、糖尿病腎病、糖尿病足或合并結(jié)核病等。（未完）