顧晉

北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院結(jié)直腸腫瘤外科

近年來，結(jié)直腸癌的治療在我國有較大的進(jìn)步。隨著我國經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，醫(yī)療技術(shù)設(shè)備和臨床診療水平有了極大的提高。但是，就全國情況來看，胃腸道腫瘤的治療還存在諸多問題，概括起來，主要表現(xiàn)在：腫瘤治療前的正確分期，治療過度和治療不足，治療中的臨床多學(xué)科協(xié)作機(jī)制尚未有效建立等等，這嚴(yán)重影響了我國消化道腫瘤的治療水平。這些問題在結(jié)直腸癌的治療中表現(xiàn)尤為突出，具體表現(xiàn)在結(jié)腸癌的過度治療和直腸癌的治療不足。

1 結(jié)直腸癌治療中凸顯的臨床分期問題

我們在臨床實(shí)踐中經(jīng)常會遇到一些基層的外科醫(yī)生，對消化道腫瘤治療沒有做術(shù)前的臨床分期，甚至一些外科醫(yī)生根本不知道要進(jìn)行臨床分期。

1.1 結(jié)直腸癌的術(shù)前分期問題

長期以來，我國的外科教科書對結(jié)直腸癌的臨床分期主要沿用傳統(tǒng)的DUKES分期，同時(shí)還有我國過去?？茖W(xué)會公布的我國的臨床分期。這些臨床分期具有當(dāng)時(shí)的歷史背景，特別是在改革開放以前的中國，我國的大腸癌專業(yè)學(xué)會發(fā)布的臨床分期曾經(jīng)在我國結(jié)直腸癌的治療歷史進(jìn)程中發(fā)揮著重要的作用。但是我們應(yīng)當(dāng)看到，時(shí)至二十一世紀(jì)，我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r已經(jīng)和上個(gè)世紀(jì)不可同日而語。當(dāng)前國際上對結(jié)直腸癌的TNM臨床分期已經(jīng)被全世界的專家學(xué)者所公認(rèn)。中國的腫瘤學(xué)者也越來越多地采用國際上的TNM分期來指導(dǎo)自己的臨床實(shí)踐。知識的更新，對結(jié)直腸癌臨床分期的使用，是我國外科醫(yī)生應(yīng)該認(rèn)真思考的實(shí)際問題，也是我們中國外科醫(yī)生走向世界的基礎(chǔ)和前提。

1.2 結(jié)直腸癌的術(shù)前分期的命名

已如前述，結(jié)直腸癌的術(shù)前分期國際上通常采用的是美國癌癥聯(lián)合委員會（American Joint Committee on Cancer，AJCC）頒布的TNM分期[1]。這個(gè)分期系統(tǒng)是每年進(jìn)行更新的。T通常是對腫瘤侵犯腸管深度的描述，N是對淋巴結(jié)受侵的描述，而M則說明是否有遠(yuǎn)處的轉(zhuǎn)移。由于對結(jié)直腸癌的治療有術(shù)前的新輔助治療等，故對結(jié)直腸癌的臨床TNM分期又分為：①臨床TNM，表示為cTNM；②病理分期pTNM；③新輔助治療后的病理分期ypTNM。

1.3 結(jié)腸癌的術(shù)前分期

在此我們有必要說明結(jié)腸癌和直腸癌在臨床分期方面的不同，而其分期的方法選擇也有區(qū)別。結(jié)腸癌的臨床TNM分期通常采用CT結(jié)合纖維結(jié)腸鏡進(jìn)行分期。對結(jié)腸癌的臨床分期如下（表1）。

1.4 直腸癌的術(shù)前分期

直腸癌由于發(fā)生的部位特殊，臨床上診斷和治療都與結(jié)腸癌有較大區(qū)別。首先是我國直腸癌大多以直腸中低位癌為主，因此，按照國際治療指南，大多需要術(shù)前治療。正因?yàn)槿绱耍g(shù)前的分期對指導(dǎo)臨床實(shí)踐具有更重要的意義；其次，直腸癌主要采用的臨床分期方法與結(jié)腸癌有所不同。在循證醫(yī)學(xué)發(fā)展的今天，有大量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明，直腸癌的術(shù)前臨床分期應(yīng)當(dāng)采用直腸內(nèi)的超聲（ERUS）和MRI。因此國際上的治療指南也都把這兩種檢查方法列為直腸癌的術(shù)前分期必選的方法。在具體的分期方面，直腸癌的TNM分期與結(jié)腸癌的分期大致相同。

1.5 結(jié)直腸癌術(shù)前分期中的差異

結(jié)腸癌和直腸癌在臨床分期中有較大的差別，表現(xiàn)在：①結(jié)腸和直腸的解剖部位不同。結(jié)腸在傳統(tǒng)的解剖學(xué)中一般包括四層，即黏膜層、黏膜下層、固有肌層和漿膜層。但是在直腸的解剖學(xué)中，上、中、下段解剖結(jié)構(gòu)有所差別。上段直腸與結(jié)腸相同。中段直腸由于解剖學(xué)上屬于腹膜間位器官，僅兩側(cè)被覆腹膜，而下段直腸屬于腹膜外位器官，沒有腹膜覆蓋。這就意味著下段直腸和中段直腸的T3與T4的不同。在直腸的下段癌，T3難以界定，由于沒有漿膜覆蓋。

而T4只能用腫瘤侵及骨盆壁或直腸周圍臟器如男性前列腺、女性宮頸陰道等來確定T4；②血管供應(yīng)不同。結(jié)腸大多數(shù)情況下是有腸系膜上動脈或腸系膜下動脈供應(yīng)的。而直腸除來自腸系膜下動脈分支供應(yīng)外，還有直腸中動脈（來自髂內(nèi)動脈）供應(yīng)；③結(jié)腸的周圍一般沒有重要的影響病人泌尿和性功能的神經(jīng)。而直腸的周圍有兩條重要的神經(jīng)：下腹神經(jīng)主要控制射精，骨盆內(nèi)臟神經(jīng)負(fù)責(zé)陰莖的勃起；④直腸的下段與肛管相接，上皮成分由柱狀上皮過渡到鱗狀上皮。而結(jié)腸則屬于柱狀上皮為主的組織結(jié)構(gòu)；⑤以上結(jié)構(gòu)的不同，決定了結(jié)、直腸癌的治療策略有所不同。結(jié)腸癌大多較少進(jìn)行術(shù)前的新輔助治療，除非一些臨床判斷不可切除的結(jié)腸癌。但是，直腸癌特別是局部進(jìn)展期直腸癌，術(shù)前的綜合治療非常普遍，正確的臨床分期就顯得十分重要。

表1 美國癌癥聯(lián)合會（AJCC）結(jié)直腸癌TNM分期系統(tǒng)*

2 結(jié)腸癌治療過度的問題

在我國大多數(shù)基層醫(yī)院都開展結(jié)腸癌的外科手術(shù)治療，其中存在的主要問題是手術(shù)后的過度治療。

2.1 結(jié)腸癌的術(shù)前分期和手術(shù)后的病理分期

對結(jié)腸癌的術(shù)前分期，一些基層醫(yī)院的醫(yī)生尚未認(rèn)識到其重要性。我們在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，許多在外院接受外科手術(shù)的結(jié)腸癌患者，來我院時(shí)，出示的病理報(bào)告均沒有做臨床病理分期，盡管他們的病理報(bào)告包含了可以進(jìn)行病理分期的多數(shù)因素。規(guī)范的病理報(bào)告應(yīng)該包括：①腫瘤分化程度；②腫瘤浸潤深度（T）；③檢出淋巴結(jié)數(shù)目以及陽性淋巴結(jié)數(shù)目（N）；④近端、遠(yuǎn)端及腹膜切緣（放射狀）的情況。

2.2 結(jié)腸癌手術(shù)后輔助治療的基本原則

結(jié)腸癌手術(shù)后的病理分期是指導(dǎo)臨床輔助治療的重要參考依據(jù)。對早期結(jié)腸癌的病人，通常按照美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南2011版的規(guī)定，Ⅰ期結(jié)腸癌（包括T1～2，淋巴結(jié)陰性，沒有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）不需要進(jìn)行輔助化療。對Ⅲ～Ⅳ期的結(jié)腸癌，必須進(jìn)行術(shù)后的輔助化療。問題是對Ⅱ期的結(jié)腸癌（T3N0M0——Ⅱa期，T4N0M0——Ⅱb期），外科醫(yī)生最容易造成概念混亂，規(guī)范的治療原則是：Ⅱ期結(jié)腸癌如果沒有高危因素，可以不進(jìn)行手術(shù)后的輔助治療。高危因素包括：①病理脈管癌栓；②腫瘤侵犯神經(jīng)；③術(shù)中穿孔；④T4型腫瘤；⑤分化差的腫瘤。

3 直腸癌的治療不足問題

3.1 直腸癌的術(shù)前分期與新輔助治療

對于直腸癌的病人，術(shù)前分期為Ⅰ期的，可以不做新輔助治療而直接進(jìn)行外科手術(shù)。手術(shù)建議進(jìn)行全直腸系膜切除術(shù)（TME）。

3.2 T3或任何T，淋巴結(jié)陽性的直腸癌

對于T3期的直腸癌或任何T，淋巴結(jié)陽性的直腸癌病人應(yīng)該進(jìn)行術(shù)前的新輔助放化療。這一點(diǎn)和結(jié)腸有顯著不同。而且，對T3期直腸癌病人，我國大多數(shù)醫(yī)療單位較少采用規(guī)范的術(shù)前放化療，甚至一些大城市的中心醫(yī)院都沒有進(jìn)行術(shù)前的規(guī)范治療。造成此現(xiàn)象的原因是多方面的，我認(rèn)為包括：①專家對直腸癌的治療指南了解不夠，其中最重要的是沒有跟上國際直腸癌治療的最新發(fā)展；②病源不足，或科室間的不當(dāng)競爭；③醫(yī)生的惰性，不愿意把到手的病人送去進(jìn)行放射治療。

3.3 術(shù)前新輔助治療方法

目前直腸癌新輔助治療的主要方案有以下幾種： ① 短程快速分割放療：25Gy/5F/1W方案，放療后1 周內(nèi)手術(shù)，此方案多應(yīng)用于瑞典荷蘭；②長程放療：45～50.4Gy/25～28/5W方案，多應(yīng)用于美國及部分歐洲國家； ③ 長程放化療： 放療方案同長程放療45~50.4Gy/25～28/5W方案，同時(shí)輔以5-氟尿嘧啶（5-FU） 為基礎(chǔ)化療； ④其他放療方案：30～39Gy/10～13F/2～8W或40～50Gy/20～25F/4～5W分散應(yīng)用于歐洲。我院目前應(yīng)用30Gy/10F/2W方案，取得了較好的臨床療效并被中國抗癌協(xié)會（CACA）所推薦，作為未來中國直腸癌規(guī)范化新輔助治療的備選方案。不同新輔助治療方案之間進(jìn)行比較的大規(guī)模臨床前瞻性研究目前已有部分結(jié)果。

對于放化療所指的通常是以5-FU為主的化療。一般不推薦聯(lián)合化療。問題是許多外科醫(yī)生，在使用放化療時(shí)，主觀地采用了聯(lián)合化療，這樣做并沒有臨床循證醫(yī)學(xué)依據(jù)是過度治療的一種表現(xiàn)形式，應(yīng)當(dāng)引起臨床醫(yī)生的重視。

4 外科醫(yī)生的不斷學(xué)習(xí)問題

以上談到了我國結(jié)直腸外科治療中的一些問題。其中最主要的問題是我們的外科醫(yī)生工作負(fù)荷非常大，每天的手術(shù)非常辛苦，使得一些外科醫(yī)生放松了對日新月異的腫瘤治療知識的了解和學(xué)習(xí)。我們應(yīng)當(dāng)看到，在信息化高度發(fā)達(dá)的今天，我們獲取信息的途徑是多樣化的。國際上的治療指南及國內(nèi)衛(wèi)生部頒布的結(jié)直腸癌診療規(guī)范（2010年版）都可以通過互聯(lián)網(wǎng)等渠道得到[2]。我們希望外科醫(yī)生利用現(xiàn)有的科技手段不斷地學(xué)習(xí)有關(guān)結(jié)直腸癌的治療規(guī)范和指南，真正做到盡可能地規(guī)范我們的治療方法和手段。

[1] 姚云峰．結(jié)直腸癌的TNM分期[J]．中國醫(yī)學(xué)前沿雜志（電子版），2011，3（6）：8-10.

[2] 衛(wèi)生部醫(yī)政司．結(jié)直腸癌診療規(guī)范（2010年版）[J]．中國醫(yī)學(xué)前沿雜志（電子版），2011，3（6）：130-146.