■ 文/于杰

轉(zhuǎn)變政府職能創(chuàng)新公共服務(wù)管理
——對醫(yī)保 “湛江模式”的調(diào)研

■ 文/于杰

改革和完善行政管理體制，解決多頭管理、多頭負(fù)責(zé)的體制是政府整合自身資源，提高城鄉(xiāng)醫(yī)療保障能力和水平的基礎(chǔ)。

前一段，根據(jù)中央黨校教學(xué)安排，我參加了“構(gòu)建城鄉(xiāng)一體化的全民醫(yī)保體系”調(diào)研組并赴廣東省進(jìn)行了實(shí)地調(diào)研。通過調(diào)研，對湛江市在轉(zhuǎn)變政府職能、創(chuàng)新公共服務(wù)管理理念，建立城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)療保障體系工作有了整體的認(rèn)識。

廣東省湛江市在建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保體系過程中，經(jīng)過多年探索和改革，通過“政府主導(dǎo)、公司參與、聯(lián)合辦公、專業(yè)運(yùn)作”的方式，構(gòu)建了基本醫(yī)療保障與商業(yè)保險緊密合作的醫(yī)保服務(wù)體系，建立了“統(tǒng)一政策、統(tǒng)一核算、統(tǒng)一管理”的醫(yī)保運(yùn)作方式，形成了參保群眾、政府、醫(yī)院和專業(yè)健康保險公司四方共贏的新局面。

其基本內(nèi)容及做法：一是推進(jìn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保體系的改革完善。 湛江市政府在推進(jìn)新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保兩項(xiàng)制度并軌，實(shí)行城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一體化管理過程中在管理體制上進(jìn)行了改革，將過去由幾個部門分別管理城市、鄉(xiāng)村居民醫(yī)保的管理體制調(diào)整為由一個部門統(tǒng)一管理的體制；在醫(yī)保政策上在全市實(shí)行統(tǒng)一政策，在參保對象和范圍、籌資標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)保待遇等方面制定了明確統(tǒng)一的政策和標(biāo)準(zhǔn)；在費(fèi)用結(jié)算上，統(tǒng)一結(jié)算流程和平臺，參保人員住院就醫(yī)出院時即時結(jié)算，只要結(jié)清個人自付部分即可，不用多處結(jié)算報銷，并且在參保標(biāo)準(zhǔn)、就醫(yī)醫(yī)院的選擇給參保人員自主的選擇權(quán)利，實(shí)行了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策、核（結(jié)）算、管理的 “三統(tǒng)一”，為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保提供了更好更方便的服務(wù)。

二是在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保體系中引進(jìn)市場機(jī)制。湛江市政府在構(gòu)建城鄉(xiāng)居民醫(yī)保體系過程中積極引入專業(yè)的健康保險公司——中國人保健康公司，通過從醫(yī)保資金中劃轉(zhuǎn)一小部分經(jīng)費(fèi)作為商業(yè)保險公司醫(yī)療大額補(bǔ)助保費(fèi)，使城鄉(xiāng)居民醫(yī)保水平從2萬元的水平分別提高到8萬或10萬元（根據(jù)個人選擇的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)20元或50元），有效放大了城鄉(xiāng)醫(yī)療保障效應(yīng)；并且專業(yè)商業(yè)保險公司的參與有效控制了掛床、小病大治等不合理醫(yī)療行為的發(fā)生，讓政府、患者進(jìn)一步享受到科學(xué)、實(shí)惠醫(yī)療的益處。在政府主導(dǎo)下，通過市場機(jī)制的引入及其內(nèi)生作用的發(fā)揮，有效整合了各種資源?！熬用駴]多花一分錢，政府沒多出一分錢，但城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障水平得以大幅提高”，提高了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的保障、管理和服務(wù)水平。

三是政府部門與保險公司緊密合作。實(shí)際工作中，政府管理部門與商業(yè)保險公司通力合作，在管理服務(wù)上實(shí)現(xiàn)了“一個服務(wù)平臺、一種聲音、一個系統(tǒng)、一次結(jié)算”的操作模式和流程。政府管理部門與商業(yè)保險公司聯(lián)合辦公，在定點(diǎn)醫(yī)院共同設(shè)立管理服務(wù)窗口，實(shí)現(xiàn)一站式服務(wù)，一個窗口結(jié)算；統(tǒng)一醫(yī)保政策的宣傳和解釋、統(tǒng)一醫(yī)患矛盾的協(xié)調(diào)解決；統(tǒng)一投入建設(shè)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)和平臺，實(shí)現(xiàn)信息資源共享。各方的緊密合作，為醫(yī)保“湛江模式”的形成和實(shí)施奠定了基礎(chǔ)。

四是加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建設(shè)。湛江市政府通過設(shè)立基層醫(yī)院特殊崗位津貼、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)、引導(dǎo)小病患者到基層醫(yī)院就醫(yī)等方式，不斷提高基層鄉(xiāng)村醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)水平，為進(jìn)一步解決好城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障做好相關(guān)的工作。

作者（前左二）在施秉縣牛大場鎮(zhèn)長坳中藥材基地調(diào)研。（申俊輝/攝）

取得的成效，一是提高了統(tǒng)籌層次，打破城鄉(xiāng)醫(yī)療保障二元分割，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療保障全民覆蓋。二是城鄉(xiāng)醫(yī)療保障能力和水平大幅度提高，建立了城鄉(xiāng)居民“小病醫(yī)保管，大病有保險”的醫(yī)療保障體系。三是積極探索了“政府主導(dǎo)、市場參與”的醫(yī)療保障資源有效整合體制和機(jī)制，為進(jìn)一步深化城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體制改革，為廣大群眾提供更安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，切實(shí)解決城鄉(xiāng)居民“看病難看病貴”的問題等，提供了一種值得完善和推廣的范例。

改革和完善行政管理體制，解決多頭管理、多頭負(fù)責(zé)的體制是政府整合自身資源，提高城鄉(xiāng)醫(yī)療保障能力和水平的基礎(chǔ)?！罢拷Ｊ健钡陌l(fā)展及推廣取決于各方共贏的長效機(jī)制的建立和完善：這需要政府部門轉(zhuǎn)變服務(wù)理念和方式，積極支持“湛江模式”的探索和完善，進(jìn)一步推廣“湛江模式”的理念和做法；這需要商業(yè)保險公司進(jìn)一步加強(qiáng)和完善內(nèi)部管理，提高服務(wù)能力和水平；更需要參與各方形成一個良好的互動理念和機(jī)制，建立各方共贏的理念價值和協(xié)調(diào)合作機(jī)制。

（作者系省科技廳廳長 編輯/霍慶濤）