孫會艷，安 平，陳 佳

（赤峰學院 醫(yī)學院，內蒙古 赤峰 024000）

眼眶骨折的法醫(yī)學評析

孫會艷，安 平，陳 佳

（赤峰學院 醫(yī)學院，內蒙古 赤峰 024000）

目的：探討眼眶骨折案例的診斷、特點及法醫(yī)學鑒定相關問題.方法：回顧性統(tǒng)計2008-2010年某市級司法鑒定機構對眼眶骨折的損傷進行傷殘評定的183例案例.結果：眼眶骨折案例多見于青壯年男性，骨折類型以爆裂骨折多見，骨折部位以眶內壁最為常見，其次是下壁，臨床表現(xiàn)及后遺癥以眼瞼淤血、腫脹伴皮下氣腫，結膜下出血，視力顯著下降（達低視力1級及以上），復視、斜視等視覺障礙多見，傷殘等級評定以7-10級占較大比例.結論：CT檢查是目前眼創(chuàng)傷最常用、最客觀的首選檢查.眼眶骨折類型及部位具有特殊性，臨床表現(xiàn)及后遺癥多樣，傷殘鑒定結果需據后遺癥實際情況評定.

眼眶骨折；法醫(yī)學；診斷；鑒定；評析

隨著交通及體育運動等領域的發(fā)展，眼眶骨折的發(fā)病率逐漸增多，在法醫(yī)臨床學鑒定中，發(fā)生眼眶骨折后進行傷殘、損傷程度、勞動能力等方面的評定較為常見.筆者回顧性分析2008-2010年某市級司法鑒定機構對眼眶骨折的損傷進行傷殘評定的案例，探討規(guī)律，并對其鑒定中的相關問題進行討論.

1 資料與方法

1.1 案例來源

某市級司法鑒定機構2008-2010年涉及眼眶骨折進行傷殘評定的案例例，各例鑒定均明確外傷與骨折之間存在直接因果關系；滿足治愈好轉標準：骨折修復，眼球正位，各向活動無受限，復視消失；骨折愈合，眼球位置和活動好轉或體征固定無進一步變化，復視好轉或適應[1].

1.2 數據整理及分析

將收集的案例按照一般情況、致傷原因，骨折類型及部位，臨床表現(xiàn)及后遺癥，鑒定結果等方面應用SPSS13.0軟件進行統(tǒng)計分析.

2 結果

2.1 一般情況

收集183例眼眶骨折案例中，男性131例（71.6％），女性 52例（28.4％），男女比為 2.5：1；年齡9-81，平均年齡39.6±15.1歲.鑒定時間平均7.1±0.28月.

2.2 致傷原因

見表1中數據顯示.

2.3 骨折類型及部位

見表2、3中數據顯示.

表1 致傷原因情況

表2 骨折分類情況

表3 骨折部位分布

2.4 臨床表現(xiàn)及后遺癥

見表4中數據顯示.

表4 臨床表現(xiàn)及后遺癥情況

2.5 鑒定結果

傷殘等級：1-6級4例（2.2％），7-10級148例（80.9％），未構成傷殘31例（16.9％）.

3 討論

眼眶骨折的診斷需及時進行影像學檢查，普通X線平片骨骼重疊分辨率不高，CT檢查是目前眼創(chuàng)傷最常用、最客觀的首選檢查.CT表現(xiàn)清晰、準確率高，能明確眼球及附屬結構的軟組織挫傷、出血、積氣、眶骨骨折，還能對眶內外、眼球內外異物，異物與視神經的關系及眼肌嵌入的程度作出診斷.其中，薄層高分辨CT掃描可以顯示輕微的線狀骨折及軟組織變化；螺旋CT可多層面重建，直觀、立體的顯示骨折部位的解剖結構、空間關系及畸形改變[2].其它輔助檢查，如眼部超聲，有助于了解眼內及眶內軟組織情況；MRI檢查對眼創(chuàng)傷的軟組織、玻璃體、眼肌損傷診斷價值相對較高.

眼眶壁由額骨、蝶骨、顴骨、上頜骨、腭骨、篩骨及淚骨組成，分為上下內外四壁.上下外三壁組成骨較堅硬，而內側壁則不同.內側壁由四塊骨組成，從前向后依次為上頜骨、淚骨、篩骨、蝶骨.其中篩板構成主要的中心部分，且最薄，厚0.2-0.4mm.眼眶的內表面為眶骨膜附著，再向內為眶周脂肪組織，眼球筋膜、眼肌鞘膜、眼外肌等，它們共同把眼球固定在眼眶的中央.眼球本身有一定韌性，外力作用于眼部，在一定的范圍內，可以產生瞬間的變形，這種變形，可以使眼眶的內容物向四周擠壓，造成最薄弱處的內壁產生骨折[3].有時力量偏大也可形成下壁骨折.本研究中，骨折部位也正是以眶內壁骨折相對較多，其次為下壁骨折，也有多壁骨折發(fā)生.

眼眶骨折大體可分為眶緣骨折、眶頂骨折和爆裂性骨折.眶頂骨折系指前顱窩的顱底骨折；爆裂性骨折多為間接外力導致眶內薄弱處骨質斷裂，軟組織疝出，從而引起一組綜合征.本研究中，骨折類型以爆裂骨折居多，無眶頂骨折案例，對沖性眼眶骨折2例.姜紹娥[4]等學者報道，對沖性眼眶骨折在法醫(yī)學鑒定眼眶骨折的案例中占有一定的比例，且有重要意義，但臨床眼科及影像學對眼眶骨折的分類中，相關報道少有.對沖性眼眶骨折是由于鈍性外力作用于單側眼眶，造成眶內軟組損傷和眶內壓驟然增高，而引起對側眼眼眶骨折的一類對沖性損傷.其形成機制可能與眶內壁在眼眶四壁中最薄，在眼外傷中容易受累，并且篩骨為最薄的含氣骨，氣體壓力易向對側傳導有關.

眼眶骨折較嚴重的常有復視，也可能發(fā)生眼球內陷、瞼裂變小，但傷后當時由于眼部腫脹，大多不易被臨床醫(yī)生所發(fā)現(xiàn)，而是眼瞼腫脹消退后才逐漸表現(xiàn)出來，待損傷恢復后眼球內陷2-3mm，重者甚至可內陷5-6mm或更多.對于眼球內陷的原因，有學者認為是由于眼眶斷裂，軟組織經裂口疝入上頜竇或篩竇，眶內容積不變，但眶內腔隙增大；還有學者認為，由于術中發(fā)現(xiàn)眼球內陷程度與骨腔容積增大并不完全成正比，因此，球后脂肪萎縮也是眼球內陷的一個重要因素.眼位變化與骨折位置有關，如下壁骨折，眼位變低；內側壁骨折，則眼位向內側移動[5].

本研究眼眶骨折案例中，青壯年男性占較大比例，致傷原因中交通事故、拳擊致傷較多，這可能與青壯年男性更傾向于參與斗毆事件，且在一定程度上參與社會活動相對較多有關.交通事故發(fā)生時，眼眶骨折的發(fā)生率較高.由于眶骨的保護，其直接沖擊眼球的可能性相對較小，眼球及其附屬器損傷的發(fā)生率也相應較小.但對位于眶骨中的視神經管的沖擊有時相對較大，視神經管內段間接損傷的發(fā)生率較高，視神經損傷多發(fā)且常較嚴重[2]，引起視力驟降、單側瞳孔散大、直接光反射減弱或消失，視野缺損，甚至出現(xiàn)視神經萎縮；若造成眼外肌損傷時可以造成眼球運動功能障礙、斜視等視覺障礙，可能并發(fā)角膜、鞏膜、淚器、晶體狀、玻璃體、脈絡膜及視網膜等眼內結構的損傷，這些損傷均可影響視力.如果出現(xiàn)骨折部位顯著塌陷、眼位變化或眼外肌損傷、眼球萎縮等，也可能會影響到容貌外觀[6].

本研究中，眼眶骨折鑒定時機均為醫(yī)療終結后進行，平均時間為7個月.傷殘等級的評定以7-10級為多.在傷殘程度鑒定中，單純性眼眶骨折不能構成傷殘，但多數為復雜性眼眶骨折，即伴有眼位異常、眼球活動障礙或/和復視癥狀等.《道路交通事故受傷人員傷殘評定標準》及《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定標準》需依據骨折影響容貌外觀情況、復合傷或眼內異物影響視力程度或視覺障礙情況等后遺癥的實際情況，綜合評定傷殘等級.

〔1〕夏文濤，鄧振華.眼外傷的法醫(yī)學鑒定[M].北京：中國檢察出版社,2008：106-108.

〔2〕王宗華.第五講交通事故眼創(chuàng)傷的救治體會[J].基層醫(yī)學論壇，2010，14（7）：652-653.

〔3〕李鳳鳴.眼科全書[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,1996：3233.

〔4〕姜紹娥，杜新增，王鴻勛，等.對沖性眼眶骨折的法醫(yī)學鑒定[J].中國法醫(yī)學雜志，2003，18（1）：19-20.

〔5〕李鐵英，趙男，谷源洲，等.5例眼眶爆裂性骨折的CT診斷和法醫(yī)學鑒定[J].中國法醫(yī)學雜志，2001，16（4）：235-236.

〔6〕莫獻辰，王清芝，鐘良.536例眶骨骨折法醫(yī)學鑒定分析[J].河南科技大學學報（醫(yī)學版）,2008,26（2）：145-146.

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