李立清，李燕凌

（1.湖南農(nóng)業(yè)大學(xué)，長(zhǎng)沙410128；2.中國(guó)社會(huì)科學(xué)院農(nóng)村發(fā)展研究所，北京100836）

經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)中老年農(nóng)民健康問(wèn)題研究

李立清1，2，李燕凌2，1

（1.湖南農(nóng)業(yè)大學(xué)，長(zhǎng)沙410128；2.中國(guó)社會(huì)科學(xué)院農(nóng)村發(fā)展研究所，北京100836）

文章研究圍繞農(nóng)民健康自評(píng)的影響因素，以湖南省的四個(gè)縣386農(nóng)民調(diào)查問(wèn)卷為例進(jìn)行實(shí)證研究，研究結(jié)果農(nóng)民相對(duì)收入、年齡、性別、醫(yī)療可及性對(duì)中老年農(nóng)民自評(píng)健康狀況的影響是顯著的。而絕對(duì)收入及婚姻狀況與自評(píng)健康無(wú)顯著關(guān)聯(lián)，從而提出加大健康教育投入，關(guān)注弱勢(shì)群體，加快實(shí)現(xiàn)農(nóng)村基本醫(yī)療服務(wù)均等的政策建議。

經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)；農(nóng)民；健康；影響因素；研究

人類(lèi)健康是社會(huì)發(fā)展的動(dòng)力，也是社會(huì)發(fā)展的重要目標(biāo)之一。探討農(nóng)民健康在農(nóng)村經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展中的作用及其影響因素，對(duì)提高農(nóng)民健康水平以及推進(jìn)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展進(jìn)程具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。實(shí)現(xiàn)新農(nóng)村建設(shè)包容性增長(zhǎng)，必須高度重視和不斷改進(jìn)農(nóng)村公共醫(yī)療服務(wù)、提高經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)農(nóng)民整體健康水平，讓醫(yī)療衛(wèi)生改革成果惠及廣大農(nóng)民。本文借鑒國(guó)內(nèi)外有關(guān)人類(lèi)健康研究的新方法（SRH），深入研究經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)45歲以上的中老年農(nóng)民健康狀況可能的影響因素、影響程度，對(duì)促進(jìn)農(nóng)村公共醫(yī)療服務(wù)與制度創(chuàng)新、提高農(nóng)民健康水平，有著重要的理論價(jià)值與現(xiàn)實(shí)指導(dǎo)意義。

1 文獻(xiàn)回顧

世界衛(wèi)生組織（WHO）給健康界定的全面定義，是“一種完整的肉體、心理和社會(huì)良好狀態(tài)，而不僅僅是沒(méi)有疾病或傷殘”。健康的概念從最初的生理到心理和社會(huì)層次，由客觀層面深入到主觀層面。大量研究表明，與單一從醫(yī)學(xué)角度對(duì)人的實(shí)際健康水平進(jìn)行評(píng)估相比，從主觀層次的健康自我評(píng)價(jià)（SRH）是更為有效的測(cè)量方式。從20世紀(jì)80年代初開(kāi)始，國(guó)際上關(guān)于個(gè)人健康狀況主觀自我評(píng)價(jià)的應(yīng)用研究越來(lái)越廣泛。規(guī)模較大的有1987年美國(guó)國(guó)家健康統(tǒng)計(jì)中心進(jìn)行的美國(guó)國(guó)民健康訪問(wèn)調(diào)查。調(diào)查結(jié)果包括分年齡、性別、種族和收入四個(gè)方面的因素、不同層次的健康自我評(píng)價(jià)（SRH）。加拿大健康信息中心也公布了在1994/95，1996/97和1998/ 99三次國(guó)家人口健康調(diào)查的SRH結(jié)果。實(shí)踐中證明了這種方法是可行的和有效的。健康自我評(píng)價(jià)作為測(cè)量個(gè)人總體健康狀況的方法的研究有很多。例如：Canada(Mossey& Shapiro,1982),Israel(Kaplan,Barell&Lusky,1988),Wales(Shahtamasebi,Davies&Wenger,1992),Denmark(Sorensen,1988),the Netherlands(Pijls et al.,1993)，Lowa(Idler,Kasl&Lemke, 1990),Hongkong(Ho,1991),Japan(Tsuji et al.,1994),Australia (Mc Callum,Shadbolt&Wang,1994)，Sweden（Lindstrom M， 2001）等，都有大量相關(guān)研究文獻(xiàn)。他們的研究表明，基于個(gè)人層面的健康自我評(píng)價(jià)方法確實(shí)比較有效可靠，與醫(yī)生評(píng)價(jià)相當(dāng)或者更好。

雖然有許多學(xué)者高度肯定健康自我評(píng)價(jià)（SRH）研究方法，但在如何利用這種方法進(jìn)行健康評(píng)價(jià)的實(shí)證研究中，對(duì)健康決定因素的討論卻存在著多種不同看法。一般來(lái)說(shuō)，人們普遍認(rèn)為個(gè)人或家庭收入水平對(duì)健康具有重要影響。關(guān)于收入影響健康的文獻(xiàn)主要涉及絕對(duì)收入對(duì)健康的影響、相對(duì)收入對(duì)健康的影響，以及收入分配對(duì)健康的影響這三個(gè)主要視角。Leibensten（1954，1957）、Nelson（1956）、和Fuchs（1965）的研究發(fā)現(xiàn)，保持其他條件不變，個(gè)人收入越高，健康越好；反之，個(gè)人收入越低，健康越差。這也就是所謂的“健康—收入分層現(xiàn)象。Kitagawa&Hauser(1973)、Rice（1991）、Pappaset al.（1993）和Backlund et al.（1999），Blaxter（1990）、O’Donnell&Propper(1991)和Benzeval et al.(2001)，Robine&Ritchie (1991)，F(xiàn)rederiksen(1961)等大量研究都證實(shí)了健康-收入分層現(xiàn)象。但以Wilkinson為代表的研究者提出了與上述健康的絕對(duì)收入效應(yīng)不同的觀點(diǎn)，認(rèn)為一個(gè)人的健康不僅受其本人收入的影響，而且還受到他人（他的參照系）的收入的影響。即使其本人的收入保持不變，由于其他人的收入變化了，他的健康也會(huì)因此而受到影響，即健康的“相對(duì)收入假說(shuō)”（Wilkinson，1986，1990，1992，1996，1997）。教育水平對(duì)健康具有重要影響，是健康決定因素研究長(zhǎng)期以來(lái)最受關(guān)注的觀點(diǎn)之一。學(xué)者們發(fā)現(xiàn)，當(dāng)收入與健康的回歸模型中同時(shí)考慮了教育因素后，收入對(duì)健康的影響變得不顯著甚至消失。例如，Auster et al.（1996）發(fā)現(xiàn)，當(dāng)控制了醫(yī)療和教育因素后，高收入與高死亡相關(guān)。Newhouse(1980)的研究也顯示教育對(duì)健康的影響要超過(guò)收入對(duì)健康的影響。

近年來(lái)，我國(guó)學(xué)者運(yùn)用SRH方法進(jìn)行個(gè)人層面健康問(wèn)題研究的文獻(xiàn)越來(lái)越多。魏眾＆B.古斯塔夫森研究了家庭收入和醫(yī)療支出的關(guān)系，他們認(rèn)為，中國(guó)醫(yī)療支出具有明顯的累退性，同時(shí)醫(yī)療支出與家庭收入之間具有顯著相關(guān)性。北京大學(xué)中國(guó)經(jīng)濟(jì)研究中心/德國(guó)波恩勞動(dòng)研究所的趙忠博士，利用中國(guó)健康和營(yíng)養(yǎng)調(diào)查1997年和2000年數(shù)據(jù)，分析了我國(guó)健康狀況的不平等。趙忠發(fā)現(xiàn)我國(guó)的健康狀況存在較大的地區(qū)差異，大體上我國(guó)總體健康西部較差，沿海與東北較好，中部省份居中。農(nóng)村與城鎮(zhèn)間的差距也比較明顯。北京大學(xué)經(jīng)濟(jì)與人類(lèi)發(fā)展研究中心劉民權(quán)教授、王曲教授針對(duì)中國(guó)目前收入分配不平等現(xiàn)象日益加劇的現(xiàn)狀，利用2004年中國(guó)東部某縣級(jí)市農(nóng)民問(wèn)卷調(diào)查的數(shù)據(jù)分析，采用Probit模型，研究了中國(guó)當(dāng)代農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展對(duì)個(gè)人健康水平的影響，集中檢驗(yàn)了相對(duì)收入對(duì)個(gè)人健康水平的影響程度。北京大學(xué)李玲教授長(zhǎng)期致力于農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生公共品研究。李玲教授的研究還有一個(gè)很重要的發(fā)現(xiàn)，即教育水平作為另一個(gè)重要控制變量，也顯示了對(duì)個(gè)人健康的顯著正影響，提高教育水平對(duì)農(nóng)村地區(qū)個(gè)人健康水平的提高有重大的現(xiàn)實(shí)意義。

2 農(nóng)村居民健康自評(píng)的影響因素及基本假設(shè)

農(nóng)村居民健康自我評(píng)估等級(jí)的影響因素很多，本文根據(jù)前人的研究和實(shí)地調(diào)查情況，選擇了個(gè)人特征、社會(huì)經(jīng)濟(jì)方面的因素進(jìn)行分析，并提出如下七項(xiàng)假設(shè)。

（1）年齡。農(nóng)村居民的健康肯定是受到年齡影響的，大量研究認(rèn)為，年齡對(duì)健康的影響為倒U型，健康狀況首先是隨著年齡的增加變好，但是到了一定年齡后，健康狀況又隨著年齡的增加越來(lái)越差。因此本文將調(diào)查對(duì)象鎖定在中老年，既有利于健康自評(píng)的準(zhǔn)確性又可使回歸模型參數(shù)估計(jì)簡(jiǎn)化。

（2）性別。不同的性別有著不同的人體結(jié)構(gòu)，自然也會(huì)對(duì)健康狀況產(chǎn)生一定的影響，特別是在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)的農(nóng)村，受中國(guó)農(nóng)村傳統(tǒng)價(jià)值觀念的影響，農(nóng)村婦女與農(nóng)村男性居民來(lái)講有著不同的社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位，這也會(huì)在健康狀況上有反映，男性比女性健康狀況更好。

（3）婚姻狀況。一個(gè)人婚姻狀況在很大程度上決定了農(nóng)村居民的生活條件、生活方式和心理狀態(tài)，這些都會(huì)對(duì)健康狀況產(chǎn)生很大的影響，在婚與否對(duì)改善健康狀況有正向影響。

（4）教育年限。農(nóng)村居民受教育年限越長(zhǎng)，知識(shí)水平越高，對(duì)健康知識(shí)的了解或是對(duì)健康的生活方式更容易接受，這樣會(huì)促進(jìn)農(nóng)民的健康水平，因此，受教育程度越高健康狀況會(huì)越好。

（5）戶人均年純收入。經(jīng)濟(jì)收入越高可購(gòu)買(mǎi)更好更多的醫(yī)療服務(wù)，在醫(yī)療保健衛(wèi)生上的支出也會(huì)比收入低的農(nóng)民多，從Grossman模型及前人研究的成果來(lái)看，收入應(yīng)該對(duì)健康水平有正向的影響。

（6）相對(duì)收入。與農(nóng)戶人均年純收入絕對(duì)水平相比，農(nóng)民的相對(duì)收入水平更能說(shuō)明農(nóng)民的經(jīng)濟(jì)地位，也就是說(shuō)更能體現(xiàn)農(nóng)民得到的衛(wèi)生資源配置的等級(jí)，更能反映農(nóng)村居民的心理狀況。所以，相對(duì)收入對(duì)健康的影響應(yīng)當(dāng)是正方向的。

（7）醫(yī)療可及性。醫(yī)療可及性是指將衛(wèi)生服務(wù)的可及性是指將衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)和服務(wù)人群聯(lián)系在一起，通過(guò)個(gè)人實(shí)際發(fā)生的衛(wèi)生服務(wù)利用，來(lái)研究潛在的促進(jìn)和阻礙服務(wù)利用的各種因素。包括經(jīng)濟(jì)可及性、地理可及性和文化可及性。收入、教育、到醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)間或距離、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和費(fèi)用、醫(yī)療保險(xiǎn)是影響基本衛(wèi)生服務(wù)可及性等主要因素。本研究主要關(guān)注實(shí)現(xiàn)的可及性．用農(nóng)村居民到最近診所的距離做代理變量，距離越遠(yuǎn)、醫(yī)療可及性越差對(duì)農(nóng)民健康狀況的影響是負(fù)方向的。

3 農(nóng)村居民健康自評(píng)的實(shí)證分析

3.1 數(shù)據(jù)來(lái)源

本項(xiàng)目調(diào)查數(shù)據(jù)來(lái)源于“基于城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展的農(nóng)村公共產(chǎn)品供給效率研究”課題組2009年對(duì)湖南省中老年農(nóng)村居民健康狀況調(diào)查問(wèn)卷，首先在湖南省長(zhǎng)沙縣、懷化地區(qū)中方縣、邵陽(yáng)地區(qū)隆回縣、湘潭地區(qū)湘鄉(xiāng)市四個(gè)縣（市），共發(fā)放問(wèn)卷498份，回收410份，剔除無(wú)效問(wèn)卷，最終有效問(wèn)卷為386份。

3.2 變量與模型選擇

根據(jù)前面的分析，本研究以“相對(duì)收入”、“戶人均純收入”、“年齡”、“性別”、“婚姻狀況”、“教育年限”、“醫(yī)療可及性”為解釋變量，以健康自我評(píng)價(jià)等級(jí)為被解釋變量，其統(tǒng)計(jì)描述結(jié)果和預(yù)期作用方向見(jiàn)表1。

表1 模型變量說(shuō)明及描述性統(tǒng)計(jì)

本文有序Probit模型對(duì)影響農(nóng)村居民健康自評(píng)等級(jí)進(jìn)行因素分分析，以農(nóng)村居民健康自我評(píng)估為被解釋變量，按照李克特量表將農(nóng)村居民健康自我評(píng)估分為五個(gè)層次：“很好”、“比較好”、“一般”、“比較差”、“很差”。由于被解釋變量屬于多分有序變量，故有序Probit模型是理想的估計(jì)方法。

由于實(shí)際觀測(cè)到的y為離散變量，故不能直接采用線性估計(jì)模型。設(shè)潛在變量y*是一個(gè)依賴于解釋變量X變化而變化的理論連續(xù)指標(biāo)。y*為不可觀測(cè)的符合普通最小二乘法的適用條件。則可建立如下模型：

（1）式中，β代表參數(shù)向量，εi～N(0,σ2I)，即模型誤差項(xiàng)是滿足標(biāo)準(zhǔn)普通最小二乘法假定的隨機(jī)干擾項(xiàng)。

潛在變量y*是一個(gè)不可觀測(cè)的育紅量，但yi是可觀測(cè)的且有0，1，2，3，4等五個(gè)取值，分別表示農(nóng)村居民健康自我評(píng)估等級(jí)的未知分割點(diǎn)C1

設(shè)F(x)為殘差項(xiàng)的分布函數(shù)，則yi=0，1，2，3，4的概率分別為：

P(yi=0)=F(c1-xi'β)

P(yi=1)=F(c2-xi'β)-F(c1-xi'β)

P(yi=2)=F(c3-xi'β)-F(c2-xi'β)

P(yi=3)=F(c1-xi'β)-F(c3-xi'β)

P(yi=4)=1-F(c4-xi'β)

有序Probit模型采用極大似然估計(jì)參數(shù)。但是自變量X對(duì)概率的邊際影響不等于系數(shù)β，其中P(yi=0)的變動(dòng)隨Xi變動(dòng)方向與系數(shù)β的符號(hào)相反；而P(yi=4)的變動(dòng)隨Xi變動(dòng)方向與β的符號(hào)相同，但是對(duì)于中間取值概率的變動(dòng)與Xi是模糊不清的。

3.3 參數(shù)估計(jì)結(jié)果及其討論

本文利用Stata10.0統(tǒng)計(jì)軟件，首先對(duì)序次Probit模型進(jìn)行的成比例假設(shè)進(jìn)行檢驗(yàn)，L·R·χ2值的統(tǒng)計(jì)性不顯著（Chisquare=15.849,P=0.198）,這表明本研究采用有序Probit模型是適當(dāng)?shù)?，各個(gè)自評(píng)健康等級(jí)相應(yīng)的模型有著同樣的斜率系數(shù)。再對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行有序Probit回歸處理，由于年人均純收入也就是絕對(duì)收入對(duì)健康自評(píng)的影響不顯著，因此將年人均純收入的平方項(xiàng)引入模型，而將原絕對(duì)收入變量除去。最終得到的回歸系數(shù)及檢驗(yàn)結(jié)果如表2所示。由表2可知，對(duì)數(shù)似然比統(tǒng)計(jì)量為－347.35，LR統(tǒng)計(jì)量為78.02，對(duì)數(shù)似然比檢驗(yàn)的顯著性水平為0.000，說(shuō)明模型總體擬合效果較好，解釋變量的影響方向也基本符合預(yù)期。

表2 健康自評(píng)等級(jí)影響因素的有序Probit模型參數(shù)估計(jì)結(jié)果

4 結(jié)論與政策啟示

從描述統(tǒng)計(jì)分析來(lái)看，農(nóng)民健康自評(píng)狀況總體上是偏較好程度的。從估計(jì)結(jié)果來(lái)看農(nóng)民收入、年齡、性別、受教育程度、醫(yī)療可及性對(duì)中老年農(nóng)民自評(píng)健康狀況的影響是顯著的。其中絕對(duì)收入對(duì)中老年農(nóng)民影響不顯著，而是相對(duì)收入、人均收入平方項(xiàng)的影響顯著，這驗(yàn)證了健康的“相對(duì)收入假說(shuō)”，收入相對(duì)地位對(duì)農(nóng)民心理狀況的影響也會(huì)影響到農(nóng)民健康自評(píng)，也反映了欠發(fā)達(dá)地區(qū)的農(nóng)村中老年農(nóng)民的價(jià)值觀及農(nóng)民表現(xiàn)出來(lái)的“生存理性”特征。年齡對(duì)健康自評(píng)的影響是顯著的，隨著年齡的增加，健康自評(píng)的好的概率減少，由于樣本是年齡在45歲以上的農(nóng)村居民，故年齡對(duì)健康自評(píng)的影響是線性的。從性別來(lái)看，男性的自評(píng)健康比女性好，這與大部分的研究結(jié)果一致。本研究的婚姻狀況與健康自評(píng)的相關(guān)性不顯著，與前人的研究有一點(diǎn)出入，這可能是由于欠發(fā)達(dá)地區(qū)外出務(wù)工的農(nóng)民增加，而留守在農(nóng)村的家庭大部分都是父母雙方只有一方在家的情況，故而婚姻狀況對(duì)健康的影響就變得不顯著了。從回歸結(jié)果來(lái)看，P-value值是0.1384，說(shuō)明教育年限對(duì)健康自評(píng)有極小正向影響，但顯著水平不高，這個(gè)結(jié)果的出現(xiàn)有可能是樣本數(shù)據(jù)的原因?qū)е碌?。醫(yī)療可及性對(duì)健康自評(píng)有顯著的負(fù)向影響，說(shuō)明醫(yī)療可及的提高對(duì)農(nóng)民健康自評(píng)水平。

基于上述結(jié)論，得出人口健康的影響因素是多方面的，因此要提高個(gè)人健康狀況，需要制訂科學(xué)、有效、合理的健康對(duì)策；加大對(duì)教育的投入，提農(nóng)民健康基本知識(shí)的普及程度；關(guān)注弱勢(shì)群體，以確保個(gè)人良好的心理健康狀況；要提倡健康的生活方式，做到預(yù)防保??；加快發(fā)展社會(huì)醫(yī)療保障體系；多渠道籌資、多元化辦醫(yī)，增加農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)供給，加快實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療服務(wù)均等化。

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（責(zé)任編輯/浩天）

F069.9

A

1002－6487（2011）06－0106-03

教育部人文社會(huì)科學(xué)研究資助項(xiàng)目、中國(guó)博士后科學(xué)基金資助項(xiàng)目（20100470447）