王迪迪

（北京體育大學(xué)研究生院，北京 100084）

淺談事故樹分析在學(xué)校體育安全風(fēng)險(xiǎn)管理中的應(yīng)用

王迪迪

（北京體育大學(xué)研究生院，北京 100084）

事故樹分析作為一種分析事故原因和評(píng)價(jià)事故風(fēng)險(xiǎn)的邏輯分析方法，既可做定性的分析，也可做概率的估算。在學(xué)校體育安全風(fēng)險(xiǎn)管理中，使用事故樹分析可以識(shí)別引起頂上事件發(fā)生的最少事件的組合，為風(fēng)險(xiǎn)管理決策提供依據(jù)。筆者嘗試性地使用事故樹分析，有針對(duì)性地識(shí)別學(xué)校體育的安全風(fēng)險(xiǎn)因素，并據(jù)此選擇相應(yīng)的措施，降低學(xué)校體育的安全風(fēng)險(xiǎn)。

學(xué)校體育；安全風(fēng)險(xiǎn)管理 ；事故樹；風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別

近年來，“學(xué)校體育傷害事故”這一詞越來越多地出現(xiàn)在各種類型的媒體上，整個(gè)社會(huì)也越來越關(guān)注此類事故。廣大體育工作者和各個(gè)專業(yè)的學(xué)者都從不同角度對(duì)學(xué)校體育傷害事故進(jìn)行了深入的研究，并提出了獨(dú)到的見解。風(fēng)險(xiǎn)管理的思想和基本程序也已經(jīng)開始出現(xiàn)在學(xué)校體育傷害事故的應(yīng)對(duì)和預(yù)防工作中。但目前來看，風(fēng)險(xiǎn)管理中的一些實(shí)用且科學(xué)的技術(shù)手段未能在學(xué)校體育傷害事故的應(yīng)對(duì)和預(yù)防中起到應(yīng)有的作用，事故樹分析就是其中之一。

1 事故樹分析簡(jiǎn)介

事故樹分析是由美國貝爾電話實(shí)驗(yàn)室的維森最早應(yīng)用于空間項(xiàng)目，隨后被廣泛地應(yīng)用于各行業(yè)安全性分析和評(píng)價(jià)中。

事故樹分析是一種表示導(dǎo)致事故的各種因素之間的因果及邏輯關(guān)系圖，呈樹狀，由節(jié)點(diǎn)和連線組成，主要用來分析事故的原因和評(píng)價(jià)事故風(fēng)險(xiǎn)。事故樹分析可以做定性的分析，也可以做概率的估算，并據(jù)此采取相應(yīng)的措施，以提高系統(tǒng)的安全性和可靠性。

2 事故樹的構(gòu)造

2.1 事故樹的符號(hào)

事故樹中最主要由兩類符號(hào)組成，分別是事件符號(hào)和邏輯門符號(hào)，在各行業(yè)中，使用的符號(hào)存在差異，但基本內(nèi)容是一致的。本研究使用以下符號(hào)，參見圖1。

2.1.1 事件符號(hào)

（1）矩形符號(hào)（圖1a），表示頂上事件或中間事件，是需要繼續(xù)往下分析的事件。

（2）圓形符號(hào)（圖1b），表示基本原因事件，是不能再往下分析的事件，所以它位于事故樹的最底部。

（3）菱形符號(hào)（圖1c），既可以表示沒有必要詳細(xì)分析或原因不明確的事件，又可以表示二次事件，即來自系統(tǒng)之外的原因事件。

（4）房形符號(hào)（圖1d），表示正常事件，是系統(tǒng)正常狀態(tài)下發(fā)生的正常事件，也可以把它叫做激發(fā)事件。

2.1.2 邏輯門符號(hào) 邏輯門符號(hào)是表示相應(yīng)事件的連接性符號(hào)。邏輯門符號(hào)有兩種，即與門和或門

（1）與門（圖1e），表示當(dāng)所有輸入事件B1、B2……都發(fā)生時(shí)，輸出事件A才發(fā)生，也就是說輸入事件中有一個(gè)不發(fā)生時(shí)，輸出事件A不發(fā)生。

（2）或門（圖1f），表示輸入事件B1、B2……中任何一個(gè)發(fā)生時(shí)，輸出事件A都可能發(fā)生；即只有當(dāng)所有輸入事件都不發(fā)生時(shí)，輸出事件A才不會(huì)發(fā)生。

圖 1 事故樹符號(hào)

2.2 事故樹的結(jié)構(gòu)函數(shù)

事故樹雖然很直觀，但在風(fēng)險(xiǎn)管理中還是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。在實(shí)踐中，多依據(jù)布爾代數(shù)運(yùn)算法則進(jìn)行函數(shù)化運(yùn)算。

2.2.1 與門的結(jié)構(gòu)函數(shù) 根據(jù)布爾代數(shù)運(yùn)算法則，與門是邏輯“與”的關(guān)系，也就是“乘”，其邏輯式為：，用代數(shù)算式來表示，可以使用連乘符號(hào)“∏”（即布爾代數(shù)中的“交”—∩）來表示，就是：

其中，min（X1，X2，…，Xn），也就是從X1～ Xn中取最小值；也就是說，只要其中有一個(gè)最小值“0”（正常），則整個(gè)系統(tǒng)為“0”（正常）。

2.2.2 或門的結(jié)構(gòu)函數(shù) 根據(jù)布爾代數(shù)運(yùn)算法則，與或門是邏輯“或”的關(guān)系，也就是“加”，其邏輯式為：，用代數(shù)算式來表示結(jié)構(gòu)函數(shù)時(shí)，應(yīng)如此描述：

其中，max（X1，X2，…，Xn），也就是從X1～ Xn中取最大值；也就是說，只要其中有一個(gè)最大值“1”（故障），則整個(gè)系統(tǒng)為“1”（故障）。

3 事故樹的定性分析

所謂事故樹的定性分析，就是對(duì)任何事件都不需要分配數(shù)值（即基本事件的發(fā)生概率或故障率），只對(duì)事件分配“0”或“1”的二值制的分析方法。其中，“0”指事件不發(fā)生，“1”指事件發(fā)生。

風(fēng)險(xiǎn)管理中經(jīng)常使用事故樹定性分析，一般來說，使用這種分析方法的目的主要有兩個(gè)：一是辨析由初始的安全或正常狀態(tài)（即基本事件）發(fā)展到故障狀態(tài)（也就是頂上事件）的途徑；二是化簡(jiǎn)事故樹，識(shí)別能引起頂上事件發(fā)生的最少的事件的組合，為風(fēng)險(xiǎn)管理決策提供依據(jù)。

圖2 案例一事故樹初稿

3.1 案例一：墜石傷人事故

山西省某中學(xué)于2008年發(fā)生了一起落石砸傷學(xué)生的意外事故。該中學(xué)位于山區(qū)，平時(shí)也偶有落石。學(xué)校不可能另選校址，所以學(xué)校一方面出資加固了山體，并建了高三米左右的圍墻作為防護(hù)措施；另一方面加強(qiáng)對(duì)學(xué)生的安全教育，禁止學(xué)生翻越學(xué)校圍墻。當(dāng)日體育課后，被體育教師指定負(fù)責(zé)收拾器材的初二學(xué)生甲和乙為了抄近路去拾回落在學(xué)校圍墻外的足球，由學(xué)生甲協(xié)助學(xué)生乙翻越圍墻而不是走正常路徑經(jīng)學(xué)校大門到山腳下。學(xué)生乙在圍墻外拾球過程中，恰巧發(fā)生落石，導(dǎo)致學(xué)生乙腿部粉碎性骨折。學(xué)生甲和其他在場(chǎng)學(xué)生及時(shí)通知已經(jīng)返回辦公室的體育教師，隨后校醫(yī)也及時(shí)趕到，學(xué)生乙被立刻送往醫(yī)院救治，并及時(shí)通知家長。事后，學(xué)校和學(xué)生家長協(xié)商處理，由學(xué)校做出一定賠償，學(xué)生家長未對(duì)學(xué)生甲和學(xué)校提出訴訟。

3.1.1 傳統(tǒng)的責(zé)任、過錯(cuò)分析方法 傳統(tǒng)的學(xué)校體育傷害事故分析方法將針對(duì)本事故的過錯(cuò)甄別、責(zé)任劃分等內(nèi)容進(jìn)行分析，并會(huì)針對(duì)此類事件提出預(yù)防性建議，基本內(nèi)容如下。

（1）學(xué)生甲和學(xué)生乙在事發(fā)時(shí)是初二學(xué)生，是限制行為能力人，但應(yīng)具備與其年齡與智力相應(yīng)的認(rèn)知和預(yù)見能力，在明知學(xué)校圍墻外的某些區(qū)域有落石隱患的情況下，應(yīng)該有能力判斷翻墻的行為是有風(fēng)險(xiǎn)的。二人對(duì)學(xué)校平時(shí)的安全教育置之不理，且沒有通過正常途徑去拾球，從而直接導(dǎo)致這一事故的發(fā)生。所以，學(xué)生甲和學(xué)生乙自身存在過錯(cuò)，應(yīng)承擔(dān)一定責(zé)任。

（2）學(xué)校在得知學(xué)生乙受傷的情況下，以最快的速度救治受傷學(xué)生并通知家長，已盡到了相關(guān)義務(wù)，并不存在職責(zé)上的過錯(cuò)。

（3）盡管本事故中的體育教師并不負(fù)有法律上的責(zé)任，他安排學(xué)生收拾器械并送回器材室的行為也并無不妥，但他的行為存在瑕疵，即在安排學(xué)生收拾器械后，應(yīng)該監(jiān)督學(xué)生完成任務(wù)并與他們一起將器械送回，經(jīng)過檢驗(yàn)后登記入庫。

以上分析的主要優(yōu)點(diǎn)在于：過錯(cuò)清晰，責(zé)任明確，對(duì)于應(yīng)該由哪一方來承擔(dān)事故的責(zé)任以及承擔(dān)的比例分析得清晰明了。所以，本方法更適合事故的處理，在司法程序以及民事調(diào)解中一般都采用這種方法。但是，這種分析方法也存在明顯的不足之處，即引發(fā)事故的要素不夠明確，對(duì)于預(yù)防事故、減少風(fēng)險(xiǎn)意義不大。

3.1.2 事故樹定性分析法

（1）繪制事故樹初稿。根據(jù)本案例繪制事故樹，設(shè)頂上事件為“T”，中間事件為“M”，基本事件為“X1，X2，…，Xn”，則可以繪制如圖2事故樹初稿。

（2）運(yùn)用布爾代數(shù)化簡(jiǎn)事故樹。①事件X1、X2、X6、X8都是菱形符號(hào)，事件X5為房形符號(hào)，一般認(rèn)為此類事件雖不一定合理，但也是客觀存在的，所以一般在分析中認(rèn)為此類事件的值為“1”；② 事件X3、X4雖是基本事件，但結(jié)合案例來看，學(xué)校修了三米高的圍墻，也加固了山體，可見這兩個(gè)事件并未發(fā)生。所以，事件X3、X4的值應(yīng)當(dāng)為“0”，即此二事件不存在或不可能發(fā)生。

根據(jù)化簡(jiǎn)得到的結(jié)果，本案例事故樹的結(jié)構(gòu)函數(shù)為X7、X9，即本案例可以化簡(jiǎn)為由兩個(gè)基本事件（X7、X9）組成的、通過一個(gè)與門和頂上事件連接的新事故樹，如圖3所示。

圖3 案例一事故樹簡(jiǎn)化等效圖

（3）分析結(jié)論。根據(jù)與門的邏輯關(guān)系和代數(shù)式可知，事件T發(fā)生的概率取基本事件X7和X9概率的最小值，也就是說只要事件X7和X9中只要有一個(gè)概率為“0”，頂上事件T不發(fā)生。

事件X7：教師未在現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督學(xué)生完成收集、清點(diǎn)并送還器材的工作。教師留在現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督學(xué)生完成這一系列任務(wù)并不困難，只要學(xué)校有關(guān)部門對(duì)這一情況作出明確的規(guī)定，事件X7發(fā)生的概率降為0是完全可能的。

事件X9：學(xué)校的安全教育不到位。盡管學(xué)校從未放松過對(duì)學(xué)生的安全教育，但是可能是由于教育方法和手段的問題，導(dǎo)致了實(shí)際上教育效果并不理想。要針對(duì)這一問題，使X9=0的可能性相對(duì)于事件X7要復(fù)雜一些，但是長遠(yuǎn)來看安全教育對(duì)于學(xué)生今后的工作和生活有著深遠(yuǎn)的影響。

所以，針對(duì)案例一的事故運(yùn)用事故樹進(jìn)行分析，可以得到以下結(jié)論：（1）事件X7和X9是事故發(fā)生的主要風(fēng)險(xiǎn)因素，也是事故預(yù)防的關(guān)鍵；（2）預(yù)防本事故最直接、最有效的方法就是通過嚴(yán)格執(zhí)行體育教學(xué)的有關(guān)規(guī)定，并采取一定的監(jiān)督手段，使事件X7發(fā)生的概率為0；（3）安全教育不可忽視，即使控制了事件X7發(fā)生的概率時(shí)，也應(yīng)該盡可能地降低事件X9發(fā)生的概率。

3.2 案例二：跳山羊游戲受傷事故

2009年6月，上海市奉賢區(qū)某小學(xué)五年級(jí)學(xué)生盧某和康某在課間玩跳山羊游戲中，盧某正要從康某背上跳過去時(shí)，康某突然起身，致使盧某摔到地上。經(jīng)在場(chǎng)同學(xué)報(bào)告，學(xué)校的體育老師汪某立即趕到現(xiàn)場(chǎng)，經(jīng)查看，盧某無任何體表受傷特征，詢問傷情，盧某當(dāng)即表示沒什么問題，隨后學(xué)生回到教室上課。上課時(shí)語文老師發(fā)現(xiàn)盧某趴在桌上喊肚子疼，便立刻電話聯(lián)系盧某的父親，要求其馬上到校接盧某回去就診。盧某父親遂將盧某接送至奉城鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心頭橋分中心就醫(yī)，經(jīng)醫(yī)生拍片診斷未見明顯異常，故給盧某開好藥后囑咐回家休息?；丶液?，盧某腹痛加劇，當(dāng)天下午盧某父母再次帶其到奉賢區(qū)奉城醫(yī)院進(jìn)行救治。由于救治不及時(shí)，致使盧某脾臟大量出血，被迫切除。

3.2.1 繪制事故樹初稿 按照事故樹的繪制要求，繪制本案例中盧某受傷致脾臟切除的事故樹初稿如圖4。

圖4 案例二事故樹初稿

3.2.2 運(yùn)用布爾代數(shù)化簡(jiǎn)事故樹

（1） 事件X1、X7是菱形符號(hào)，在分析中認(rèn)為此類事件的值為“1”。

（2）事件X2、X3都是學(xué)校針對(duì)突發(fā)事件的應(yīng)急處理措施，可以設(shè)（X2+X3）=X9，事件X9表示“學(xué)校無及時(shí)、有效地處理突發(fā)事故的能力”；

（3）事件X5、X8雖是基本事件，但在本案例中二者代表兩名未成年學(xué)生主觀上的過錯(cuò)，而學(xué)校不可能依靠減少限制民事行為能力人的主觀過錯(cuò)來降低學(xué)校體育安全風(fēng)險(xiǎn)，所以事件X5、X8應(yīng)該取“1”；同樣的道理，代表家長的應(yīng)急處理的事件X4也應(yīng)該取“1”。

經(jīng)計(jì)算可見，本案例可以化簡(jiǎn)為只取決于一個(gè)基本事件（X6），即只要事件X6為“0”，則頂上事件T一定不發(fā)生。

事件X6：安全教育效果不佳，學(xué)生沒有足夠的安全意識(shí)。這也是學(xué)生主觀過錯(cuò)的原因之一。只要學(xué)生有足夠的安全意識(shí)，他們就不會(huì)選擇在課間做這種具有較大危險(xiǎn)性的游戲，而事故也就不會(huì)發(fā)生了。

事件X9：學(xué)校無及時(shí)、有效地處理突發(fā)事故的能力。這個(gè)事件雖然不能左右事故的發(fā)生，但它對(duì)降低事故所造成的損失卻起著至關(guān)重要的作用。

3.2.3 分析結(jié)論

（1） 事件X6是決定事故發(fā)生與否的關(guān)鍵因素。

（2）本案例中的事故發(fā)生在課間休息時(shí)，要求體育教師在這個(gè)時(shí)候注意到每一個(gè)學(xué)生的所有的行為，顯然是不現(xiàn)實(shí)的。所以，要預(yù)防本事故就只能通過全面、細(xì)致的安全教育，努力使每個(gè)學(xué)生都具備識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)、規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)的意識(shí)，使事件X6發(fā)生的概率為0。

（3）在事故發(fā)生后，事件X9的作用也不可忽視，它直接關(guān)乎事故最終帶來的損失。學(xué)校體育安全風(fēng)險(xiǎn)管理的最理想效果是杜絕事故的發(fā)生，而一旦事故發(fā)生了，就要通過降低事件X9發(fā)生的概率把事故所造成的損失降到最低。

4 結(jié) 論

4.1 事故樹分析作為一種分析事故原因和評(píng)價(jià)事故風(fēng)險(xiǎn)的邏輯分析方法，既可以做定性的分析，也可以做概率的估算。4.2 學(xué)校體育安全風(fēng)險(xiǎn)管理中，使用事故樹分析可以識(shí)別引起頂上事件發(fā)生的最少的事件的組合，為風(fēng)險(xiǎn)管理決策提供據(jù)。

4.3 筆者嘗試性地使用事故樹分析，有針對(duì)性地識(shí)別學(xué)校體育的安全風(fēng)險(xiǎn)因素，并據(jù)此選擇相應(yīng)的措施，降低學(xué)校體育的安全風(fēng)險(xiǎn)。

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1674-151X（2011）03-001-04

投稿日期：2011-02-01

王迪迪（1983～），在讀博士研究生。研究方向：學(xué)校體育教學(xué)和管理。

10.3969/j.issn.1674-151x.2011.03.001