鄭慶斯 徐菁 王建強(qiáng) 李秀維 谷云有

中國(guó)高水碘地區(qū)的分布與干預(yù)對(duì)策

鄭慶斯 徐菁 王建強(qiáng) 李秀維 谷云有

中國(guó)通過(guò)普及食鹽加碘（Universal Salt Iodization，USI）消除碘缺乏病，并持續(xù)鞏固了防治成果。隨著碘缺乏病防治工作的順利開(kāi)展，高水碘問(wèn)題也引起了關(guān)注。為了了解和掌握我國(guó)水源性高碘問(wèn)題及干預(yù)狀況，開(kāi)展了相關(guān)調(diào)查。通過(guò)查閱有關(guān)文獻(xiàn)資料和訪談,了解高水碘地區(qū)的分布狀況、監(jiān)測(cè)工作進(jìn)展情況、采取的干預(yù)措施等；通過(guò)深入高碘縣的高碘村，了解停供碘鹽和改水措施的落實(shí)、群眾的認(rèn)知等情況；并請(qǐng)縣級(jí)鹽業(yè)部門人員參加，探討供應(yīng)不加碘食鹽的措施和對(duì)策。本報(bào)告的主要內(nèi)容包括：高水碘地區(qū)的分布狀況，監(jiān)測(cè)工作進(jìn)展情況，采取的干預(yù)措施及其落實(shí)情況，存在問(wèn)題和建議等。

water iodine excess areas; iodized salt monitoring;Iodine Deficiency Disorders (IDD) intervention

迄今為止，有關(guān)水源性高碘的報(bào)道來(lái)自中國(guó)，尚未見(jiàn)有國(guó)外水源性高碘的報(bào)道文獻(xiàn)資料。[1]隨著我國(guó)碘缺乏病防治工作的順利開(kāi)展，高水碘問(wèn)題也引起了更多地關(guān)注，2004年中央轉(zhuǎn)移支付地方病專項(xiàng)資金支持開(kāi)展了中國(guó)高水碘地區(qū)分布的調(diào)查。此次調(diào)查中，確定主要有9個(gè)省存在高水碘地區(qū)，受威脅人口約3000余萬(wàn)。根據(jù)《食鹽加碘消除碘缺乏危害管理?xiàng)l例》，應(yīng)在水源性高碘甲狀腺腫病區(qū)和地區(qū)采取停供碘鹽的措施。2007年高水碘地區(qū)納入碘缺乏病監(jiān)測(cè)范疇，首次對(duì)高水碘地區(qū)的無(wú)碘食鹽率進(jìn)行每年一次的常規(guī)監(jiān)測(cè)。

為了解水源性高碘甲狀腺腫病區(qū)和地區(qū)的防治現(xiàn)況，具體了解其監(jiān)測(cè)和干預(yù)情況，查閱了有關(guān)文獻(xiàn)資料，在山西、河南等有高水碘縣的省份開(kāi)展了相關(guān)調(diào)查和考察。

一、中國(guó)高碘水源的分布及其特征

（一）高碘水源的分布

1978年中國(guó)首先在河北省黃驊縣發(fā)現(xiàn)了水源性高碘地區(qū)，隨之先后在山東、山西、河南、江蘇、安徽、天津、內(nèi)蒙古、北京等省、市、自治區(qū)發(fā)現(xiàn)了水源性高碘地/病區(qū)。[2-8]據(jù)2004年中央轉(zhuǎn)移支付專項(xiàng)調(diào)查結(jié)果，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)為單位，水源性高碘地區(qū)/病區(qū)分布在上述省份的112個(gè)縣（市），福建和新疆有高水碘村，但不構(gòu)成高水碘鄉(xiāng)，居民飲用水碘含量大多在 150μg/L，甚至300μg/L以上；其中約1/2的人口生活在高碘病區(qū)，8～10歲學(xué)齡兒童甲狀腺腫大率超過(guò)5%，構(gòu)成了較嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題。[1,9]

（二）高碘水源分布的特征

1.上述河北、山東、山西、河南、江蘇、安徽、天津、內(nèi)蒙古、北京9個(gè)省中，山東、河北、河南、江蘇4省是受威脅最嚴(yán)重的地區(qū)，受威脅人口數(shù)占受威脅總?cè)丝跀?shù)的90%以上。北京、天津、河北、河南、山東、江蘇和安徽7省的高碘地區(qū)基本連成一片，沿黃河古道分布，與黃河沖積平原基本一致。山西和內(nèi)蒙古的高水碘地區(qū)則分別單獨(dú)存在，山西的高水碘地區(qū)主要分布在大同、晉中兩大盆地，內(nèi)蒙古主要分布在河套地區(qū)。

2.高碘水源分布的另一特征是部分高碘鄉(xiāng)鎮(zhèn)中高碘水源是以點(diǎn)狀或灶狀分布的，高碘鄉(xiāng)鎮(zhèn)中夾雜著 “碘缺乏村”；而在非高碘鄉(xiāng)鎮(zhèn)中存在 “高碘村”，甚至是“高碘病區(qū)村”。這種現(xiàn)象給目前高水碘地區(qū)以鄉(xiāng)鎮(zhèn)為單位停供加碘鹽的措施增加了難度。

二、高碘地區(qū)的監(jiān)測(cè)

按照2007年全國(guó)碘缺乏病監(jiān)測(cè)方案的要求，高水碘監(jiān)測(cè)的對(duì)象僅針對(duì)經(jīng)省級(jí)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)確定的高碘鄉(xiāng)所在的縣（區(qū)、市、旗）。

監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)表明，2007～2009年由于部分高碘地區(qū)與缺碘地區(qū)交錯(cuò)，這些區(qū)域未向政府備案，未劃定為高水碘縣，而作為碘缺乏地區(qū)進(jìn)行監(jiān)測(cè)、且繼續(xù)供應(yīng)碘鹽；2008～2009年有8個(gè)省的84個(gè)高碘縣（村）開(kāi)展監(jiān)測(cè)，無(wú)碘食鹽率達(dá)到90%以上；2010年新增加河北的25個(gè)縣和天津的2個(gè)縣開(kāi)展高碘地區(qū)監(jiān)測(cè)，而北京大興縣改水后開(kāi)始供應(yīng)碘鹽停止高碘地區(qū)監(jiān)測(cè)，因此共計(jì)110個(gè)縣開(kāi)展了監(jiān)測(cè)，由于新增加的27個(gè)縣干預(yù)措施未落實(shí)到位，無(wú)碘食鹽率降到78.34%。

高碘地區(qū)監(jiān)測(cè)能反映干預(yù)措施落實(shí)情況，在已經(jīng)確定的高碘地區(qū)應(yīng)該按照監(jiān)測(cè)方案的要求認(rèn)真開(kāi)展無(wú)碘食鹽率的監(jiān)測(cè)；同時(shí)，隨著改水的進(jìn)程，更應(yīng)關(guān)注人群碘營(yíng)養(yǎng)狀況的監(jiān)測(cè)，以便及時(shí)調(diào)整策略，既防止碘過(guò)量也防止碘缺乏的傷害。

三、落實(shí)停供碘鹽的措施

有關(guān)研究提示，在特定和自然環(huán)境中人們通過(guò)飲水?dāng)z入明顯超過(guò)人體生理需要量的碘，可造成高碘甲狀腺腫流行[11]，還可能引起碘性甲亢、碘致性甲狀腺毒癥、碘性甲低、橋本氏甲狀腺炎、甲狀腺癌等疾病，對(duì)病區(qū)居民的身體健康構(gòu)成威脅。[10-12]因此，對(duì)受威脅人群必須及時(shí)采取措施，保護(hù)其不受高碘的危害。

（一）山西省干預(yù)措施執(zhí)行情況

根據(jù)山西省2007～2010年高碘地區(qū)監(jiān)測(cè)結(jié)果， 2009年全省10個(gè)高碘縣的無(wú)碘食鹽率為68.27%;2010年10個(gè)高碘縣的無(wú)碘食鹽率為68.17%。與高碘地區(qū)/病區(qū)停供碘鹽的規(guī)定、要求有較大差距。

2010年在山西高水碘督導(dǎo)現(xiàn)場(chǎng)，發(fā)現(xiàn)居民戶和小賣部均存在食用和售賣碘鹽的現(xiàn)象，與有關(guān)部門和人員探討了主要的影響因素。

1.碘鹽和無(wú)碘食鹽的配送存在困難或紊亂。盡管山西省專業(yè)所提供了供應(yīng)無(wú)碘食鹽地區(qū)的名單，但因人力和運(yùn)輸困難，加之高碘和缺碘地區(qū)交錯(cuò)，導(dǎo)致供應(yīng)無(wú)碘鹽的措施未很好地落實(shí)。

2.高水碘地區(qū)的居民和銷售人員不知道應(yīng)該食用無(wú)碘食鹽。雖然有關(guān)部門通過(guò)黑板報(bào)和廣播對(duì)停供碘鹽和食用無(wú)碘食鹽進(jìn)行宣傳，但是以往有關(guān)碘缺乏和碘鹽的認(rèn)知仍影響深刻，而對(duì)食用無(wú)碘鹽意識(shí)淡薄。

3.碘鹽和無(wú)碘食鹽的價(jià)差也是潛在影響因素之一。碘鹽和無(wú)碘食鹽的價(jià)格分別為1.5元和1元，可能在一定程度上影響供應(yīng)和銷售無(wú)碘食鹽的積極性。

（二）河南省的干預(yù)措施

河南省高碘監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示，自2008年以來(lái)，全省的無(wú)碘食鹽率均在90%以上，2008年為91.1%，2009年達(dá)到98.53%，2010年為98.80%。

為了便于群眾就近購(gòu)買食鹽，杜絕加碘鹽和不加碘食鹽串銷和混銷，河南省分別在高碘縣（市）和高碘鄉(xiāng)統(tǒng)一配掛無(wú)碘食鹽定點(diǎn)批發(fā)或定點(diǎn)零售點(diǎn)的標(biāo)牌；在基層普遍增加銷售網(wǎng)點(diǎn)；同時(shí)，普遍實(shí)行免費(fèi)送貨制，送貨人員發(fā)現(xiàn)串銷和混銷現(xiàn)象，要查明原因，追查責(zé)任，并負(fù)責(zé)免費(fèi)調(diào)換；河南省各級(jí)鹽業(yè)公司有專門的隊(duì)伍巡回監(jiān)管，碘鹽和無(wú)碘鹽的價(jià)格一致。在蘭考高碘鄉(xiāng)督導(dǎo)現(xiàn)場(chǎng)的零售點(diǎn)和居民戶抽查的鹽樣基本都是無(wú)碘鹽。除常規(guī)活動(dòng)外，河南省還在健康教育方面積累了很多典型經(jīng)驗(yàn)。

四、對(duì)策探討

（一）落實(shí)停供碘鹽的措施

1.對(duì)已經(jīng)確定的高碘地區(qū)/病區(qū)：應(yīng)查明無(wú)碘食鹽覆蓋率低的原因，采取措施解決問(wèn)題。按照目前各省確認(rèn)的高碘縣，除河北、天津的27個(gè)新增高碘縣有待落實(shí)措施提高無(wú)碘食鹽率外，山西省影響無(wú)碘食鹽率的因素比較明確，有關(guān)部門正在積極改進(jìn)工作，在高水碘地區(qū)認(rèn)真落實(shí)無(wú)碘食鹽的供應(yīng)和管理措施。

2.對(duì)點(diǎn)狀分布的高碘地區(qū)/病區(qū)：應(yīng)加強(qiáng)衛(wèi)生、鹽業(yè)等相關(guān)部門的協(xié)調(diào)配合，做好碘鹽和無(wú)碘鹽的差別化供應(yīng)和管理。

3.關(guān)注高碘地區(qū)停供碘鹽對(duì)毗鄰縣的沖擊現(xiàn)象，對(duì)高碘缺碘混雜地區(qū)以及毗鄰縣加強(qiáng)食鹽市場(chǎng)監(jiān)管，作為監(jiān)測(cè)和督導(dǎo)的重點(diǎn)。

（二）探討改水措施

水源性高碘地區(qū)/病區(qū)的干預(yù)措施，除了停供碘鹽外，重點(diǎn)是加快改水進(jìn)程。但在考察現(xiàn)場(chǎng)發(fā)現(xiàn)，要落實(shí)改水措施尚有一些障礙。

河南省對(duì)已經(jīng)開(kāi)展集中降氟改水的水源開(kāi)展水碘含量調(diào)查，結(jié)果表明在這些高碘地區(qū)絕大多數(shù)深井水源依然是高碘水源，此類地區(qū)通過(guò)深井改水降低水碘并不是適宜的方法。而山西省的水源性高碘地區(qū)普遍結(jié)合改水降氟工程降碘或除碘，除了要付費(fèi)居民不愿接受的因素之外，還有部分人認(rèn)為口感不好而不接受。福建省的改水措施也因?yàn)槭召M(fèi)問(wèn)題而受到影響。

因此，在改水的技術(shù)層面上（如合適的水源或引水的深度）、在管理或?qū)嶋H操作上（如收費(fèi)的問(wèn)題），尚需深入調(diào)研和進(jìn)一步探討。

（三）開(kāi)展針對(duì)性健康教育

經(jīng)過(guò)多年的健康教育，有關(guān)碘缺乏的危害和食用碘鹽防治碘缺乏的知識(shí)已深入人心，但有關(guān)高水碘的危害和食用無(wú)碘食鹽的意識(shí)卻很薄弱，尤其在高碘缺碘混雜地區(qū)、毗鄰地區(qū)的教育難度更大。當(dāng)?shù)鼐用窬徒?gòu)買食鹽而缺乏主動(dòng)選擇或辨別碘鹽和無(wú)碘食鹽的意識(shí)。因此，有必要探索針對(duì)性、有效的健康教育模式，提高群眾自我保護(hù)意識(shí)，避免受到高碘、缺碘的危害。河南省的典型經(jīng)驗(yàn)可供借鑒。

（四）進(jìn)一步的調(diào)查和研究

1.關(guān)于進(jìn)一步開(kāi)展以村為單位的調(diào)查：2004年高水碘地區(qū)分布的調(diào)查是以鄉(xiāng)鎮(zhèn)為單位的，由于部分高碘鄉(xiāng)鎮(zhèn)中高碘水源與缺碘村交錯(cuò)，有必要開(kāi)展以村為單位的調(diào)查。但需要足夠的人力、財(cái)力和時(shí)間資源，前期要進(jìn)行認(rèn)真的論證。山東省已完成了全省以村為單位的調(diào)查，其做法和經(jīng)驗(yàn)值得借鑒。

2.開(kāi)展相關(guān)調(diào)查、研究：如高碘的危害，目前明確的是可造成高碘甲狀腺腫流行，有關(guān)碘缺乏的危害比較明確，而對(duì)高碘的危害有待進(jìn)一步深入研究；此外，如高碘地區(qū)干預(yù)后人群的碘營(yíng)養(yǎng)狀況及其規(guī)律、高碘缺碘混雜地區(qū)食用鹽的管理、健康教育模式等應(yīng)用型課題也應(yīng)適時(shí)組織開(kāi)展。

表1 中國(guó)2007-2010年高碘縣監(jiān)測(cè)結(jié)果

致謝：

衷心感謝山西省、河南省有關(guān)單位的領(lǐng)導(dǎo)、專家對(duì)調(diào)研大力支持,并提供相關(guān)的資料、數(shù)據(jù)。

[1]張根紅.水源性高碘研究進(jìn)展[J].河南預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志.2006，16（1）：48-50

[2]馬東瑞，高榮華，賈麗輝，等.河北平原水源性高碘地區(qū)分布調(diào)查[J]，中國(guó)地方病防治雜志.2006，21（4）：237-238

[3]郭曉尉，秦啟亮，邊建朝，等.山東省水源性高碘地區(qū)分布現(xiàn)狀與特征[J].中國(guó)公共衛(wèi)生.2005，21（4）：403-405

[4]張向東，賈清珍，王正輝，等.山西內(nèi)陸水源性高碘流行病學(xué)調(diào)查[J].中國(guó)熱帶醫(yī)學(xué).2007，7（5）：679-680，718

[5]王羽，鄭合明，王傳剛，等.河南省黃河沖積平原水源性高碘甲狀腺腫流行病學(xué)調(diào)查[J].中國(guó)地方病學(xué)雜志.2004，23（3）：231-233

[6]王培樺，張慶蘭，周永林，等.江蘇省黃泛平原水源型高碘地區(qū)和地方性高碘甲狀腺腫病區(qū)再確認(rèn)調(diào)查[J].中國(guó)地方病學(xué)雜志.2008，27（6）：657-659

[7]韓樹(shù)清，李煒，馬蔚，等.天津市水源性高碘環(huán)境與流行病學(xué)調(diào)查[J].中國(guó)地方病學(xué)雜志.2007，26（3）：291-292

[8]張志忠，范杰，郭宏宇，等.內(nèi)蒙古高碘地區(qū)分布和病情狀況[J].包頭醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào).2007，23（5）：466-468

[9]申紅梅，張樹(shù)彬，劉守軍，等.全國(guó)高水碘地區(qū)地理分布及高碘地區(qū)水碘等值線研究[J].中國(guó)地方病學(xué)雜志.2007，26（6）：658-661

[10]陳祖培.中國(guó)控制碘缺乏病的對(duì)策[M].第1版.天津：天津科學(xué)技術(shù)出版社.2002，1：75—81

[11]周永林，王培樺 ，張慶蘭，等.碘過(guò)量地區(qū)居民甲狀腺疾病現(xiàn)況調(diào)查[J].中國(guó)公共衛(wèi)生.2007， 23（l2）：1510-1511

[12]于志恒，朱惠民，陳崇義，等.高碘地方性甲狀腺腫研究進(jìn)展(之二) [J].中國(guó)地方病學(xué)雜志.1999，18（5）：385-387

China had achieved the stage goal of Iodine Deficiency Disorders (IDD) elimination in 2000 and continued to consolidate the achievements.With the smooth implementation of prevention and control measures of IDD, the issue about water iodine excess is causing more public concern.In 2004, a special survey was conduct to confirm the distribution of water iodine excess areas in China.In 2007, the non iodized salt monitory in water iodine excess areas was incorporated into the IDD surveillance protocol, In order to understand the performance of monitory and intervention in these areas, an investigation was carried out in 2010.The main contents in this paper included: The distribution of water iodine excess areas; the progress of non iodized salt monitory; the intervention measures which have been taken and its effect; and the existing problem and suggestions.

10.3969/j.issn.1001-8972.2011.04.110

UNICEF提供資助，項(xiàng)目號(hào)CRQ/CHNA/2010/00001301-0

中國(guó)疾病預(yù)防控制中心傳染病預(yù)防控制所。鄭慶斯,徐菁同為第一作者；

谷云有。

高水碘；碘鹽監(jiān)測(cè)；碘缺乏病干預(yù)