田春梅

剖宮產(chǎn)主要是處理高危妊娠和異常分娩，挽救孕產(chǎn)婦和圍生兒生命的有效手段[1]。雖然剖宮產(chǎn)術(shù)隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，其安全系數(shù)越來越高，但其可能引起多種并發(fā)癥和后遺癥，如麻醉意外、臨近臟器損傷、增加出血和感染的概率、術(shù)后盆腔粘連、瘢痕妊娠、剖宮產(chǎn)兒綜合征、新生兒窒息、新生兒肺部感染等，其對母兒的危害是顯而易見的。但近年來，國內(nèi)各醫(yī)院剖宮產(chǎn)率居高不下，且上升幅度巨大，有的竟高達(dá)80%以上[2]，引起產(chǎn)科學(xué)界的廣泛關(guān)注，現(xiàn)從導(dǎo)致剖宮產(chǎn)的因素分析入手，討論如何降低剖宮產(chǎn)率，以期待提高產(chǎn)科質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇筆者所在醫(yī)院2004-01～2009-01住院期間所有剖宮產(chǎn)的患者。分娩產(chǎn)婦共4 283例，剖宮產(chǎn)1 930例，平均剖宮產(chǎn)率45.1%。其中初產(chǎn)婦3 790例，經(jīng)產(chǎn)婦493例，孕周 34～43 周，年齡 18～42 歲。

1.2 方法 采用回顧性資料分析方法，分析導(dǎo)致剖宮產(chǎn)的相關(guān)因素及變化趨勢。導(dǎo)致剖宮產(chǎn)的因素主要有：①病理性因素：相對性頭盆不稱、胎兒窘迫、產(chǎn)程異常、巨大兒、臀位、羊水過少、骨盆異常、妊娠合并癥及并發(fā)癥等；②社會因素：對陰道分娩缺乏信心、不能忍受試產(chǎn)過程中的疼痛、擔(dān)心胎兒受擠壓影響智力、擔(dān)心產(chǎn)后陰道松弛影響日后生活、迷信生辰八字等；③醫(yī)源性因素：醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)部缺乏合理有效的社會保障體系，面對不斷增多的醫(yī)療糾紛和醫(yī)患矛盾以及產(chǎn)科特殊的醫(yī)療環(huán)境迫使醫(yī)師放寬剖宮產(chǎn)指征；另有部分醫(yī)師責(zé)任心淡化，認(rèn)為剖宮產(chǎn)簡捷、快速，避免長時間觀察產(chǎn)程的勞累。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用EXCEL軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)算相應(yīng)的構(gòu)成比和率。

2 結(jié) 果

由表1可看出2004～2008年筆者所在醫(yī)院剖宮產(chǎn)率呈逐年遞增趨勢，其中社會性因素漸成為近年來剖宮產(chǎn)率顯著升高的主要原因。

3 討 論

從以上資料可看出，筆者所在醫(yī)院的剖宮產(chǎn)率呈逐年上升的趨勢，特別是社會因素所致剖宮產(chǎn)率明顯偏高，其原因復(fù)雜，下面就各因素逐一進(jìn)行討論并提供對策。

3.1 社會因素 社會因素國外亦稱非臨床因素，是指沒有醫(yī)學(xué)指征的剖宮產(chǎn)或尚不足以構(gòu)成指征的單一因素而實(shí)施的剖宮產(chǎn)。近年來，隨著手術(shù)方式的改進(jìn)及麻醉水平的提高，剖宮產(chǎn)的安全性大大提高，避免了過去一些復(fù)雜的陰道助產(chǎn)給母兒帶來的損傷，但隨著剖宮產(chǎn)率的不斷上升，新生兒窒息率及圍產(chǎn)兒病死率并未相應(yīng)降低[3]，說明剖宮產(chǎn)并不是絕對安全的分娩方式。但當(dāng)代的年輕孕婦由于對孕產(chǎn)知識的缺乏，懼怕分娩疼痛，部分因胎兒偏大，擔(dān)心試產(chǎn)失敗或擔(dān)心對新生兒造成影響等原因，在產(chǎn)程已經(jīng)發(fā)動或未臨產(chǎn)時，在不確定的任何危險(xiǎn)因素下，堅(jiān)決要求剖宮產(chǎn)。其家屬也不愿焦急等待，甚至認(rèn)為剖宮產(chǎn)比陰道分娩更安全，生出的孩子更聰明；更有人為選擇良辰吉日而要求剖宮產(chǎn)，使得剖宮產(chǎn)率逐漸上升，母兒并發(fā)癥也隨之升高。所以要降低剖宮產(chǎn)指征，就要改變現(xiàn)有的產(chǎn)前、產(chǎn)時服務(wù)模式，要從以醫(yī)師為中心轉(zhuǎn)變?yōu)橐曰颊邽橹行模唧w如下：①在孕期，要建立孕婦學(xué)校，普及產(chǎn)科知識，做好孕期宣教，幫助孕婦了解正常分娩過程，糾正其認(rèn)識偏差；②臨產(chǎn)時，向患者進(jìn)行臨產(chǎn)宣教并進(jìn)行安慰、鼓勵，幫其樹立分娩信心，提倡開展導(dǎo)樂陪伴分娩和家庭化陪伴分娩方式。

3.2 病理因素 由表1可看出病理性因素所占的剖宮產(chǎn)率有逐年下降的趨勢，分析其原因如下：①由于加強(qiáng)了產(chǎn)前保健，尤其是高危妊娠的監(jiān)護(hù)、管理，使得部分妊娠合并癥如妊娠期高血壓病、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥、妊娠期糖尿病等疾病以及部分胎位異常患者在早期得以積極的處理和治療，減低了臨產(chǎn)的危險(xiǎn)因素；②隨著醫(yī)學(xué)科技的發(fā)展，尤其是超聲波在產(chǎn)科領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用，羊水偏少、臍帶繞頸等剖宮產(chǎn)相對指征均可在產(chǎn)前診斷，患者及其家屬不愿承擔(dān)其風(fēng)險(xiǎn)，要求剖宮產(chǎn)，使得社會性因素上升。病理因素中胎兒窘迫、相對頭盆不稱、巨大兒仍是導(dǎo)致剖宮產(chǎn)的主要原因，但需引起注意的有些病理因素并非是剖宮產(chǎn)的絕對指征，如部分相對頭盆不稱可通過徒手旋轉(zhuǎn)異常胎頭位置而成功分娩；Ⅰ～Ⅱ度的羊水污染可通過產(chǎn)程中積極處理，密切觀察胎心及產(chǎn)程進(jìn)展而得以順娩等。因此，要進(jìn)一步降低剖宮產(chǎn)率，產(chǎn)科醫(yī)師應(yīng)進(jìn)一步增強(qiáng)責(zé)任心，轉(zhuǎn)變服務(wù)意識，提高業(yè)務(wù)水平，對母兒情況深入了解、觀察，綜合分析，力求做到既不盲目手術(shù)又不延誤時機(jī)，同時在臨床實(shí)踐中不斷積累寶貴的經(jīng)驗(yàn)。

3.3 醫(yī)源性因素 由表1可看出，醫(yī)源性因素致剖宮產(chǎn)的比率也有一定上升趨勢，隨著社會的發(fā)展，人們物質(zhì)生活水平的提高，人們對健康要求不斷提高，人們的法律意識也不斷加強(qiáng)，醫(yī)療糾紛逐年增多，尤其是產(chǎn)科醫(yī)療糾紛更是層出不窮，特別是《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的出臺，實(shí)施舉證倒置使醫(yī)師在面對孕婦及家屬無指征的剖宮產(chǎn)要求時采取了縱容的態(tài)度，因?yàn)榻?jīng)陰道試產(chǎn)時間長，未知因素多，若試產(chǎn)失敗或產(chǎn)程中出現(xiàn)意外，將給醫(yī)師個人及醫(yī)院帶來無窮的糾紛，甚至人身安全也會受到威脅。因此要有效降低剖宮產(chǎn)指征首先要尋求社會、患者、家屬以及管理層對產(chǎn)科工作者的支持和理解，要充分認(rèn)識到產(chǎn)科是個高風(fēng)險(xiǎn)職業(yè)，其風(fēng)險(xiǎn)不能只由產(chǎn)科工作者來承擔(dān)，應(yīng)為產(chǎn)科醫(yī)師創(chuàng)造良好的工作環(huán)境，如醫(yī)師的醫(yī)療保險(xiǎn)、人身保險(xiǎn)、院內(nèi)聘請法律顧問等，另外應(yīng)正確引導(dǎo)社會輿論，理解和支持醫(yī)護(hù)人員的辛勤付出，減輕產(chǎn)科醫(yī)師的工作壓力，創(chuàng)建和諧的醫(yī)患關(guān)系。

總之，剖宮產(chǎn)是解決難產(chǎn)的一個重要手段，只有正確把握才可降低母嬰近、遠(yuǎn)期產(chǎn)發(fā)癥，發(fā)揮其在產(chǎn)科的重要價值，而只有通過社會、醫(yī)患雙方的共同努力才能有效降低剖宮產(chǎn)率。

[1]曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)[M].第1版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1999.926-934.

[2]蔣小亞，陳曉云.10年剖宮產(chǎn)率及指征分析[J].中國婦幼保健雜志，2004，19（2）：54-55.

[3]李素潔，徐彩生.剖宮產(chǎn)率及指征變化與新生兒窒息、圍生兒死亡率的關(guān)系[J]. 湖南醫(yī)學(xué)，2004，15（8）：55-57.

表1 各年度剖宮產(chǎn)及其指征