李 成，宋 偉

隨著64排CT的廣泛應(yīng)用，其圖像質(zhì)量及診斷準(zhǔn)確性在臨床工作中已得到驗(yàn)證[1，2]。但由于其覆蓋范圍仍未實(shí)現(xiàn)整個(gè)器官掃描，在心律不齊條件下，階梯狀偽影依然是決定CT冠狀動(dòng)脈造影成敗的重要影響因素[3]。本文旨在對(duì)心率與心律變化程度對(duì)圖像質(zhì)量的影響程度，以及倍他樂(lè)克對(duì)其影響進(jìn)行前瞻性研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2004-10～2009-10行64排CT冠狀動(dòng)脈造影84例患者，女26例，男58例；平均年齡（65.37±10.44）歲。 體重指數(shù)（BMI）為（25.33±4.63）kg/m2。61例患者（72.6%）常規(guī)服用β受體阻滯劑作為基礎(chǔ)用藥。48例患者具有典型心絞痛，28例患有不典型胸痛。病例排除標(biāo)準(zhǔn)為：對(duì)碘造影劑過(guò)敏，腎衰，懷孕，支架置入史及搭橋手術(shù)史，嚴(yán)重肝腎功能不全和失代償性心功能不全。

1.2 掃描參數(shù)與圖像處理 所有掃描均采用西門(mén)子64排螺旋CT。掃描范圍包括氣管分叉至膈肌下2 cm。經(jīng)右側(cè)肘前靜脈以5 ml/s流率應(yīng)用雙筒高壓注射器注射對(duì)比劑（歐乃派克350，上海）80 ml，繼以相同流率注射生理鹽水30 ml。采用自動(dòng)觸發(fā)系統(tǒng)進(jìn)行掃描。觸發(fā)點(diǎn)位于主動(dòng)脈根部。當(dāng)CT值達(dá)140 HU之后5 s觸發(fā)掃描。所有84例均未出現(xiàn)并發(fā)癥，在檢查過(guò)程中均能很好屏氣。機(jī)架旋轉(zhuǎn)速度為370 ms，螺距為0.24，管電壓為120 kV，管電流為650～780 mAs。圖像重建采用層厚0.75 mm，間隔0.5 mm。所有圖像數(shù)據(jù)均傳至獨(dú)立工作站進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.3 圖像分析 采用美國(guó)心臟協(xié)會(huì)推薦的15分段法對(duì)冠狀動(dòng)脈進(jìn)行分析[4]。右冠狀動(dòng)脈（right coronary artery，RCA）為第 1～4 節(jié)段，左主干（left main，LM）及前降支（left anterior descending，LAD）為第5～10 節(jié)段，左旋支（left circumflex，LCX）為第 11～15段。所有圖像均由2名有經(jīng)驗(yàn)影像醫(yī)師進(jìn)行評(píng)價(jià)。對(duì)所有圖像按照四分法進(jìn)行評(píng)價(jià)：優(yōu)（1分），血管顯示良好，邊緣清晰，無(wú)偽影；良（2分），血管顯示連續(xù)，邊緣模糊，有輕度偽影；中（3分），血管顯示連續(xù)，有中度偽影；差（4分），雙重偽影或管腔不連續(xù)；不能診斷（5分）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 利用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。正態(tài)分布計(jì)量資料采用±s，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述。心率為掃描時(shí)各次心跳平均值，心率變化為各心率標(biāo)準(zhǔn)差。利用直線回歸及Pearson相關(guān)分析對(duì)心率及心率變化程度與最佳圖像質(zhì)量的關(guān)系進(jìn)行分析。

2 結(jié) 果

掃描時(shí)平均心率為（74.63±11.33）次/min。 9例患者在掃描期間僅發(fā)生1～2次心率改變。其余75例心率均變化2次以上或持續(xù)性心率改變。

2.1 圖像質(zhì)量 84例中有1 224個(gè)節(jié)段可進(jìn)行分析（8個(gè)節(jié)段由于變異未發(fā)育，18例節(jié)段管腔直徑<1.5 mm）。對(duì)冠狀動(dòng)脈進(jìn)行最佳重建后，有640個(gè)節(jié)段（52%）圖像質(zhì)量為優(yōu)，405個(gè)節(jié)段（33%）為良，169個(gè)節(jié)段（14%）為中，10個(gè)節(jié)段（0.8%）為差。 可診斷節(jié)段（圖像質(zhì)量評(píng)分≤3）高達(dá)1 214（99%）。

表1 64排CT冠脈造影患者的一般情況

2.2 平均心率及心率變化程度對(duì)圖像質(zhì)量的影響平均心率與平均圖像質(zhì)量之間無(wú)顯著性相關(guān) （r=0.214，P>0.05；圖1）。對(duì)RCA及LAD圖像質(zhì)量與心率無(wú)顯著性相關(guān) （RCA：r=0.136，P>0.05；LAD：r=0.147，P>0.05）。但隨著心率的增加，LCX圖像質(zhì)量略下降（r=0.384，P<0.05）。

圖1 心率與圖像質(zhì)量相關(guān)性分析

心率變化程度對(duì)平均圖像質(zhì)量有顯著性影響（r=0.710，P<0.01），見(jiàn)圖2。各支冠狀動(dòng)脈圖像質(zhì)量隨心率變化程度的增加亦逐漸變差 （RCA：r=0.742，P<0.01；LAD：r=0.651，P<0.01；LCX：r=0.675，P<0.01）。

圖2 心率變化與圖像質(zhì)量相關(guān)性分析

2.3 平均心率對(duì)最佳重建時(shí)相的影響 對(duì)心率與最佳重建時(shí)相位于舒張期或收縮期之間的關(guān)系進(jìn)行分析。分析50%患者最佳重建時(shí)相由舒張期重建向收縮期重建的分界心率。當(dāng)心率<85.5次/min時(shí)，50%患者最佳重建時(shí)相位于舒張期。隨著心率的增高，最佳重建時(shí)相移至收縮期。

2.4 β受體阻滯劑對(duì)圖像質(zhì)量的影響 所有患者中，接受β受體阻滯劑者平均心率 （74.67±10.91）次/min，未接受β受體阻滯劑者平均心率（74.52±12.65）次/min，兩者之間無(wú)顯著性差異（P=0.957），但其心率變化程度分別為 （3.02±2.01）、（4.84±2.89）次/min，兩者之間存在顯著性差異（P=0.009），接受β受體阻滯劑患者組圖像質(zhì)量較優(yōu)（圖3、4）。

3 討 論

圖3 有無(wú)接受β受體阻滯劑者平均心率

圖4 有無(wú)接受β受體阻滯劑者心率變化程度

由于心臟的持續(xù)搏動(dòng)及管腔狹小的解剖特點(diǎn)，使得CT冠狀動(dòng)脈造影常受到運(yùn)動(dòng)偽影的困擾。由于RCA，LCX遠(yuǎn)端臨近左右心房，使得圖像質(zhì)量所受影響更加明顯[5，6]。在4排～16排CT，心率的增加常導(dǎo)致圖像質(zhì)量的明顯下降[7，8]。本文結(jié)果表明，利用64排CT心率并不明顯影響圖像質(zhì)量，在廣泛心率范圍內(nèi)可獲得診斷圖像。但由于64排CT仍未實(shí)現(xiàn)真正的容積掃描，在心律不齊時(shí)，容易導(dǎo)致的階梯偽影。其隨著心率變化程度的增加，圖像質(zhì)量明顯下降。

3.1 心率與圖像質(zhì)量 本文結(jié)果表明隨著時(shí)間分辨率及覆蓋范圍的增加，心率對(duì)圖像質(zhì)量的影響已明顯減輕。通過(guò)最佳時(shí)相重建后，有52%的階段未發(fā)現(xiàn)任何運(yùn)動(dòng)偽影，47%的階段出現(xiàn)輕、中度偽影。僅0.8%的階段由于嚴(yán)重偽影無(wú)法診斷，可診斷階段高達(dá)99%。

雖然隨著心率的增加，LCX圖像質(zhì)量下降。由于LCX走形區(qū)大部分鄰近左心室，因此其最佳重建時(shí)相位于左室慢速充盈期（50%～70%）[9]。由于RCA大部分走行于右房室溝，其重建時(shí)相同時(shí)受右室及右房的影響，因此其最佳重建時(shí)相常位于收縮晚期及舒張?jiān)缙冢?0%～60%）[9]。隨著心率的增高，由于舒張期與收縮期發(fā)生非比例性縮窄，舒張期明顯縮短[10]。LCX最佳重建時(shí)相（舒張晚期）較RCA（收縮晚期及舒張?jiān)缙冢┦苡绊懨黠@。雖然LAD圖像質(zhì)量亦受左室影響，但其運(yùn)動(dòng)程度要明顯小于LCX。

本文結(jié)果表明，由于64排CT覆蓋范圍有限，心律不齊可對(duì)圖像質(zhì)量造成明顯影響。此由于不同R-R間期造成心臟個(gè)生理周期的改變，由此可造成不同層面圖像重建于不同生理周期，可造成階梯狀偽影。

3.2 心率與最佳重建時(shí)相 在低心率條件下，由于舒張中晚期心臟動(dòng)度較小，最佳重建時(shí)相常位于舒張期。由于隨著心率的增加，舒張期與收縮期發(fā)生非比例性縮短，舒張期變化較收縮期幅明顯[10]。隨著心率的增加，最佳重建時(shí)相由舒張期轉(zhuǎn)為收縮期。在出現(xiàn)心律不齊時(shí)，由于不同R-R間期生理周期的改變，可造成重建時(shí)不同心跳數(shù)據(jù)匹配偏差，但由于收縮期在不同R-R間期變化較小，因此即使在平均心率較低的條件下，出現(xiàn)心律變化時(shí)，常需要在收縮期進(jìn)行重建[11]。

本文結(jié)果顯示，接受β受體阻滯劑作為基礎(chǔ)用藥的患者，心率變化程度明顯小于未接受β受體阻滯劑患者。因此，建議CT檢查之間，即使平均心率不高，亦需用β受體阻滯劑減少心律不齊的發(fā)生，提高圖像質(zhì)量。近期隨著320排CT的應(yīng)用，冠狀動(dòng)脈CT成像實(shí)現(xiàn)了容積成像，可較好解決心律不齊導(dǎo)致的階梯偽影[12]。

總之，64排CT可在高心率條件下提供可診斷圖像。但心律不齊可明顯影響圖像質(zhì)量。CT檢查之前建議服用β受體阻滯劑以穩(wěn)定心率，改善冠狀動(dòng)脈成像質(zhì)量。

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