張麗華，陳麗娟，王振征

伴有破骨細(xì)胞樣巨細(xì)胞 （osteoclast-like giant cell，OGCs）的腫瘤非常少見(jiàn)，它可以發(fā)生在許多器官如胰腺[1]、乳腺[2]、膽囊[3]、腎盂[4]等。 伴有破骨細(xì)胞樣巨細(xì)胞的胃癌（gastric carcinoma with osteoclastlike giant cells）更為罕見(jiàn)，迄今為止有文獻(xiàn)報(bào)道的共有10例[5-11]，其中絕大部分為腺癌樣分化。本例為胃肉瘤樣癌伴破骨細(xì)胞樣巨細(xì)胞。

1 資料與方法

1.1 病例資料 患者，男，37歲。有14年乙型肝炎病史，半月前進(jìn)食后出現(xiàn)上腹部疼痛不適，伴有燒心、發(fā)熱；10 d前進(jìn)食后上腹部不適加重，同時(shí)伴柏油樣便，無(wú)反酸、惡性、嘔吐、腹脹等不適。查體：貧血貌，左側(cè)肋緣下捫及一約15 cm×15 cm質(zhì)硬包塊，界限不清，活動(dòng)度差，輕壓痛。胃鏡檢查所見(jiàn)：胃體前壁及小彎側(cè)見(jiàn)巨大潰瘍，表面覆污苔，延及胃角，胃腔變形，無(wú)法窺清全貌。病理活檢結(jié)果：胃體小彎側(cè)及前壁惡性腫瘤，建議做免疫組織化學(xué)明確分類。于3 d后行開腹探查術(shù)，發(fā)現(xiàn)腫物位于胃小彎側(cè)并與周圍組織粘連，肝臟見(jiàn)一灰白結(jié)節(jié)，懷疑為轉(zhuǎn)移灶。手術(shù)切除治療意義不大，經(jīng)家屬同意切除部分胃及肝臟腫物送檢。

1.2 方法 標(biāo)本經(jīng)甲醛固定，常規(guī)石蠟切片、HE染色、光鏡觀察，選擇有代表性的蠟塊連續(xù)切片行免疫組織化學(xué)染色及特殊染色，由高年資病理醫(yī)師復(fù)查確診證實(shí)。

免疫組織化學(xué)采用 SP法檢測(cè)。CK、CD68、EMA、CK7、CK20、CK8/18、Vimentin、CD117、CD34、SMA、S-100抗體均購(gòu)自北京中杉金橋生物技術(shù)有限公司，操作按說(shuō)明書進(jìn)行。

2 結(jié) 果

2.1 大體檢查 胃鏡標(biāo)本：灰白灰紅色小組織5塊，大者 0.2 cm×0.2 cm×0.2 cm，小者 0.2 cm×0.1 cm×0.1 cm。手術(shù)標(biāo)本：胃腫瘤呈灰白灰紅色不規(guī)則組織1塊，大小3 cm×2 cm×1 cm，切面灰白暗紅色，部分呈灰黃灰褐色細(xì)顆粒狀，實(shí)性，質(zhì)硬；肝腫瘤呈灰紅灰褐色不規(guī)則組織1塊，大小1.5 cm×0.8 cm×0.6 cm，切面灰褐色，實(shí)性，質(zhì)中。

2.2 鏡下觀察及免疫組織化學(xué)染色結(jié)果 胃鏡標(biāo)本：腫瘤細(xì)胞排列成實(shí)性巢狀，細(xì)胞呈梭形、多角形，胞漿嗜堿性，核深染，可見(jiàn)病理核分裂象，部分細(xì)胞可見(jiàn)明顯的細(xì)胞漿內(nèi)空泡，未見(jiàn)明顯腺泡樣結(jié)構(gòu)及多核巨細(xì)胞（圖1-a）。手術(shù)標(biāo)本：胃腫瘤大部分由單核細(xì)胞及破骨細(xì)胞樣巨細(xì)胞組成，可見(jiàn)大片的出血及壞死，單核細(xì)胞彌散分布或多個(gè)細(xì)胞排列成實(shí)性條索狀、巢狀，未見(jiàn)明顯的腺泡結(jié)構(gòu)，細(xì)胞異型性明顯，呈梭形或多角形，細(xì)胞核卵圓形、梭形，核仁明顯，可見(jiàn)病理核分裂象；破骨細(xì)胞樣巨細(xì)胞不均勻散在分布于單核細(xì)胞中，細(xì)胞多核，3～20個(gè)，核較小，核仁明顯，胞質(zhì)嗜堿性，未見(jiàn)吞噬現(xiàn)象（圖1-b）；少量散在分布的淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞；免疫組化染色結(jié)果：CK、CK8/18、EMA、Vimentin（單核細(xì)胞+；圖2-a），Vimentin、CD68、CD45（巨細(xì)胞+；圖2-b），CD34、CD117（-），S-100（-），SMA（-）。 肝腫瘤大部分由高度不規(guī)則的腺體組成，局部可見(jiàn)多個(gè)細(xì)胞排列成條索狀及單個(gè)細(xì)胞孤立排列，細(xì)胞異型性明顯，呈梭形、多角形，細(xì)胞核卵圓形、梭形，核仁明顯，可見(jiàn)病理核分裂象，未見(jiàn)典型多核巨細(xì)胞（圖1-c）。

2.3 病理診斷 穿刺標(biāo)本：胃體小彎側(cè)及前臂惡性腫瘤，建議做免疫組織化學(xué)明確分類。手術(shù)標(biāo)本：胃肉瘤樣癌伴有破骨巨細(xì)胞反應(yīng)；免疫組織化學(xué)染色結(jié)果：CK、CK8/18、EMA、Vimentin （腫瘤細(xì)胞+），Vimentin、CD68、CD45 （ 巨 細(xì) 胞 + ），CD34、CD117（-），S-100（-）、SMA（-）。 肝標(biāo)本查見(jiàn)低分化腺癌。

圖1 胃肉瘤樣癌伴有破骨巨細(xì)胞反應(yīng)（HE染色）

圖2 免疫組化染色標(biāo)本（DAB顯色）

3 討 論

3.1 臨床表現(xiàn)及病理組織學(xué)表現(xiàn) 胃癌伴破骨細(xì)胞樣巨細(xì)胞極為罕見(jiàn)，筆者回顧了相關(guān)文獻(xiàn)，共有10例報(bào)道[5-11]，并且絕大部分為低分化腺癌。迄今為止未見(jiàn)胃肉瘤樣癌伴破骨細(xì)胞樣巨細(xì)胞病例報(bào)道。

胃肉瘤樣癌伴破骨細(xì)胞樣巨細(xì)胞的臨床表現(xiàn)與胃鏡表現(xiàn)與有文獻(xiàn)報(bào)道的10例胃癌伴破骨細(xì)胞樣巨細(xì)胞基本相同，都會(huì)出現(xiàn)上腹部的疼痛不適，伴或不伴反酸、惡心及嘔吐，大多數(shù)伴有柏油樣便；貧血貌，血紅蛋白減少，腹部柔軟有時(shí)可觸及腹部質(zhì)硬包塊。胃鏡檢查可見(jiàn)巨大潰瘍或菜花樣腫物，周圍胃壁僵硬黏膜皺襞消失。但顯微鏡下，腫瘤由兩種成分構(gòu)成，單個(gè)核細(xì)胞及破骨細(xì)胞樣巨細(xì)胞。單個(gè)核細(xì)胞呈梭形或多角形，彌散分布或排列呈實(shí)性巢狀或不規(guī)則腺泡樣,細(xì)胞異型性明顯，細(xì)胞核與破骨細(xì)胞樣巨細(xì)胞的核明顯不多，多為1個(gè)，増大且深染，形狀不規(guī)則，病理核分裂象多見(jiàn)。破骨細(xì)胞樣巨細(xì)胞散在其中，細(xì)胞多核，約2～30個(gè)，細(xì)胞核規(guī)則，異型性不明顯，有明顯核仁，無(wú)核分裂象，無(wú)吞噬現(xiàn)象。

免疫組織化學(xué)為診斷胃肉瘤樣癌伴破骨細(xì)胞樣巨細(xì)胞的金標(biāo)準(zhǔn)。兩種細(xì)胞的免疫組織化學(xué)染色CD117、CD34、SMA、S-100 均為 （-）， 單個(gè)核細(xì)胞CK、CK7、CK20、CK8/18、Vimentin （+ ）、CD68 （- ） 提示上皮及間葉來(lái)源。破骨細(xì)胞樣巨細(xì)胞與單個(gè)核細(xì)胞相反，CD68、Vimentin （+），CK、CK7、CK20、CK8/18（-）考慮為組織細(xì)胞來(lái)源。

本文患者為39歲男性，顯微鏡下腫瘤由兩種細(xì)胞組成，肉瘤樣癌的主要組成成分單個(gè)核細(xì)胞，以及破骨細(xì)胞樣巨細(xì)胞。另外在對(duì)其進(jìn)行剖腹探查時(shí)發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移，顯微鏡下為中分化腺癌。有文獻(xiàn)顯示，胃肉瘤樣癌的轉(zhuǎn)移灶可為完全的癌、肉瘤或兩者都有[12]。本例為癌樣轉(zhuǎn)移灶，未見(jiàn)梭形細(xì)胞及破骨細(xì)胞樣巨細(xì)胞。

最近有研究認(rèn)為在伴破骨細(xì)胞樣巨細(xì)胞的胃癌中，只有單個(gè)核細(xì)胞為腫瘤細(xì)胞，破骨細(xì)胞樣巨細(xì)胞為腫瘤或者機(jī)體應(yīng)對(duì)腫瘤刺激所產(chǎn)生的相關(guān)趨化因子誘導(dǎo)分化產(chǎn)生的反應(yīng)性細(xì)胞，為非腫瘤成分[10]。沒(méi)有核分裂象是證明破骨細(xì)胞樣巨細(xì)胞良性特征的重要證據(jù)之一。

胃肉瘤樣癌伴破骨細(xì)胞樣巨細(xì)胞的鑒別診斷非常復(fù)雜。沒(méi)有明顯上皮樣分化特征的單個(gè)核細(xì)胞很難與梭形細(xì)胞肉瘤和黑素瘤區(qū)分。CK與EMA免疫組織化學(xué)染色有助于鑒別但特異性不高。Lewis等[13]證實(shí)p63染色陽(yáng)性程度更強(qiáng)，敏感性更高，故可以把p63作為梭形細(xì)胞腫瘤中上皮樣分化的標(biāo)志物。此外，胃間質(zhì)腫瘤可以通過(guò)CD34、CD117（+）與胃肉瘤樣癌伴破骨細(xì)胞樣巨細(xì)胞相鑒別。

因?yàn)槟[瘤還有另一種細(xì)胞成分破骨細(xì)胞樣巨細(xì)胞，因此需要與以下幾種腫瘤相鑒別：①巨細(xì)胞癌：是一種以未分化的大細(xì)胞為特征的惡性上皮源性腫瘤，癌細(xì)胞呈單個(gè)或小巢狀排列，細(xì)胞巨大，多形性明顯；含有單個(gè)或多個(gè)異型性核，多偏位；1個(gè)或多個(gè)核仁，偶見(jiàn)核內(nèi)包涵體；免疫組化染色顯示上皮特征，CK（+），EMA 及 Vimentin也可呈陽(yáng)性；有些巨細(xì)胞癌可顯示神經(jīng)分泌分化特征，而胃肉瘤樣癌伴破骨細(xì)胞樣巨細(xì)胞中的巨細(xì)胞免疫組化染色CD68（+）、CK（-）；②骨巨細(xì)胞瘤：Toshiaki Saeki曾報(bào)道了1例伴破骨細(xì)胞樣巨細(xì)胞的胃癌發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，需要與骨巨細(xì)胞瘤相鑒別，后者光鏡下由單核基質(zhì)細(xì)胞及多核巨細(xì)胞組成，多核巨細(xì)胞大多有單核基質(zhì)細(xì)胞融合而成，基質(zhì)細(xì)胞中常見(jiàn)核分裂，是主要的腫瘤成分，多核巨細(xì)胞分布均勻，巨細(xì)胞的核與基質(zhì)細(xì)胞的核相似，巨細(xì)胞體積大，核數(shù)目多可達(dá)50～100個(gè)，染色質(zhì)疏松，有1～2個(gè)小核仁，核分裂象可見(jiàn)但沒(méi)有病理核分裂象。在伴破骨細(xì)胞樣巨細(xì)胞的胃癌中多核巨細(xì)胞呈灶性分布，巨細(xì)胞體積較小，核數(shù)目少，且其中的單核腫瘤細(xì)胞免疫組化顯示上皮標(biāo)志陽(yáng)性；骨巨細(xì)胞瘤有典型的X線影像特征：偏心性、膨脹性溶骨性病變，周圍缺乏反應(yīng)性骨硬化，溶骨區(qū)呈多房狀；兩者的鑒別診斷要密切結(jié)合影像學(xué)資料及免疫組織化學(xué)染色。

3.3 治療預(yù)后 伴破骨細(xì)胞樣巨細(xì)胞的癌，因巨細(xì)胞的良性表現(xiàn)其侵襲性比經(jīng)典的癌要弱，預(yù)后好。迄今為止，未見(jiàn)胃肉瘤樣癌伴破骨細(xì)胞樣巨細(xì)胞的報(bào)道，因此其診斷需要更多的病例報(bào)道及大量的后續(xù)研究。手術(shù)切除聯(lián)合放、化療是目前最主要的治療手段。本文患者隨訪至今尚生存。

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