仇雨臨,翟紹果,郝佳

(1.中國(guó)人民大學(xué)勞動(dòng)人事學(xué)院,北京 100872;2.西北大學(xué)公共管理學(xué)院,陜西西安 710127)

城鄉(xiāng)醫(yī)療保障的統(tǒng)籌發(fā)展研究：理論、實(shí)證與對(duì)策

仇雨臨1,翟紹果2,郝佳1

(1.中國(guó)人民大學(xué)勞動(dòng)人事學(xué)院,北京 100872;2.西北大學(xué)公共管理學(xué)院,陜西西安 710127)

長(zhǎng)期以來(lái),城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度呈現(xiàn)出嵌入二元經(jīng)濟(jì)社會(huì)結(jié)構(gòu)的制度特征。在全民醫(yī)保的背景下,城鄉(xiāng)居民基于經(jīng)濟(jì)聯(lián)結(jié)和社會(huì)資本的行為選擇,需要城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度籌資、管理、支付、服務(wù)和環(huán)境的統(tǒng)籌銜接。基于東莞、太倉(cāng)、成都、西安四地調(diào)查數(shù)據(jù)的回歸分析發(fā)現(xiàn),統(tǒng)籌地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平是實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)保整合的重要前提,不同群體醫(yī)保受益的均衡是實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)保整合的重要保障。因此,統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障的核心在于公平籌資和均等受益;統(tǒng)籌發(fā)展方向是分階段、有步驟地化異趨同,最終實(shí)現(xiàn)構(gòu)建城鄉(xiāng)居民健康保障體系的目標(biāo);統(tǒng)籌發(fā)展的政策路徑可從制度框架、籌資機(jī)制、統(tǒng)籌層次、經(jīng)辦資源、管理體制、轉(zhuǎn)移接續(xù)等方面展開(kāi)。

全民醫(yī)保;城鄉(xiāng)醫(yī)療保障;統(tǒng)籌銜接

新醫(yī)改方案確立了“讓人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù),建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度”的目標(biāo)并正式實(shí)施。在此背景下,“全民醫(yī)?！敝贫妊杆偻七M(jìn),由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度以及城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度構(gòu)成的中國(guó)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障體系框架已初步形成,從制度上實(shí)現(xiàn)了對(duì)城鄉(xiāng)居民的全覆蓋。但是,城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)在公平性、可及性和費(fèi)用負(fù)擔(dān)方面存在著二元失衡現(xiàn)象,城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度呈現(xiàn)出三維分立態(tài)勢(shì),醫(yī)療保障的城鄉(xiāng)差距及不公平狀況已經(jīng)成為“全民醫(yī)?！边M(jìn)程中的重大問(wèn)題。為此,新醫(yī)改方案明確提出“做好城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度之間的銜接”。2010年 10月通過(guò)的《社會(huì)保險(xiǎn)法》也規(guī)定了“個(gè)人跨統(tǒng)籌地區(qū)就業(yè)的,其基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系隨本人轉(zhuǎn)移,繳費(fèi)年限累計(jì)計(jì)算”。因此,需要積極探索覆蓋城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民的多層次的全民醫(yī)療保障體系,在醫(yī)療保障體系框架初步形成的基礎(chǔ)上將三項(xiàng)醫(yī)保制度統(tǒng)籌銜接,推動(dòng)城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的整合與發(fā)展,構(gòu)建和諧城鄉(xiāng)醫(yī)保,實(shí)現(xiàn)“人人享有健康保障”的目標(biāo)。

一、理論分析：城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的統(tǒng)籌銜接機(jī)制

目前我國(guó)的基本醫(yī)療保障制度是多元分割運(yùn)行的體制,存在戶籍標(biāo)準(zhǔn) (農(nóng)業(yè)戶口和非農(nóng)業(yè)戶口)、就業(yè)標(biāo)準(zhǔn) (從業(yè)者與居民)、行業(yè)部門標(biāo)準(zhǔn)(公職人員與普通勞動(dòng)者)等,在制度定位上城鄉(xiāng)二元和人群分立,在制度設(shè)計(jì)上就業(yè)關(guān)聯(lián)和待遇懸殊,在制度運(yùn)行上業(yè)務(wù)競(jìng)爭(zhēng)和服務(wù)相似,在制度治理上多頭管理和統(tǒng)籌分割,在制度績(jī)效上功能互補(bǔ)和效應(yīng)趨同。城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的多元分割與碎片化現(xiàn)象,既不利于實(shí)現(xiàn)人員流動(dòng)和社會(huì)公平,又不利于通過(guò)社會(huì)互濟(jì)來(lái)分散風(fēng)險(xiǎn)以保持醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)的穩(wěn)健性和可持續(xù)性,從而直接損害制度運(yùn)行的效率[1]。雖然城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新型農(nóng)村合作醫(yī)療呈現(xiàn)出三維分立態(tài)勢(shì)[2],但因其內(nèi)部具有相同的制度設(shè)計(jì)理念、原則和辦法,使得不同制度的整合銜接具有共同的機(jī)制路徑。城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度整合銜接主要從籌資、管理、支付、服務(wù)及環(huán)境五個(gè)環(huán)節(jié)和機(jī)制入手,這五個(gè)機(jī)制的建立和理順可以確保城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系整合的實(shí)現(xiàn)。

(一)籌資的統(tǒng)籌銜接

籌資的統(tǒng)籌銜接是制度統(tǒng)籌發(fā)展的核心內(nèi)容。城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度籌資的統(tǒng)籌銜接需要保持補(bǔ)貼的平等性、籌資的公平性和統(tǒng)籌層次的逐步提高。根據(jù)健康責(zé)任分擔(dān)的原理和健康平等的理念,對(duì)城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民和農(nóng)民等群體的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行合理界定,逐步在籌資結(jié)構(gòu)上進(jìn)行優(yōu)化,實(shí)現(xiàn)三項(xiàng)制度之間的籌資公平。政府對(duì)于參保居民和參合農(nóng)民的財(cái)政補(bǔ)助是一致的,這體現(xiàn)了公共財(cái)政的公平性原則,也為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的并軌打下了基礎(chǔ)。由于城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民和農(nóng)民的經(jīng)濟(jì)收入和繳費(fèi)能力存在差距,短期內(nèi)三項(xiàng)醫(yī)療保障制度的籌資可以保持適當(dāng)差距,根據(jù)個(gè)人的經(jīng)濟(jì)能力確定繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),即繳費(fèi)與待遇掛鉤。長(zhǎng)期來(lái)看,根據(jù)各地的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平,并考慮城鎮(zhèn)居民和農(nóng)民家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)能力,需要強(qiáng)化政府責(zé)任,建立政府主導(dǎo)的投入機(jī)制,穩(wěn)步合理提高個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),逐步拉近三項(xiàng)制度的籌資水平,為三項(xiàng)制度的并軌準(zhǔn)備條件。由于城鄉(xiāng)社會(huì)發(fā)展的差距和地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的失衡,醫(yī)療保障的籌資水平在各地差異較大,三項(xiàng)制度的統(tǒng)籌銜接也表現(xiàn)出較強(qiáng)的地域性。在東部一些經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū),三項(xiàng)制度的籌資水平比較接近,可以嘗試將三項(xiàng)制度并軌統(tǒng)一;在中部一些地區(qū),三項(xiàng)制度的籌資水平還存在一定的差距,需要逐步拉近,嘗試先將居民醫(yī)保和新農(nóng)合并軌統(tǒng)一;在西部一些欠發(fā)達(dá)地區(qū),三項(xiàng)制度的籌資水平差距比較大,可以嘗試先將管理體制統(tǒng)一,三項(xiàng)制度納入一個(gè)體系,分層運(yùn)行。

(二)管理的統(tǒng)籌銜接

管理的統(tǒng)籌銜接是制度統(tǒng)籌發(fā)展的重要條件。城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度管理的統(tǒng)籌銜接需要管理體制的一體化和信息網(wǎng)絡(luò)的平臺(tái)化。在健康管理鏈條上,醫(yī)療保障資源的優(yōu)化配置和管理環(huán)節(jié)的整合統(tǒng)一,將會(huì)促進(jìn)城鄉(xiāng)居民健康保障效益的提高。在目前城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度還無(wú)法統(tǒng)一的條件下,可以先將三項(xiàng)醫(yī)療保障制度的管理體制統(tǒng)一,建立城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)療保障信息網(wǎng)絡(luò)平臺(tái),解決異地安置退休人員異地就醫(yī)結(jié)算問(wèn)題,農(nóng)民工等流動(dòng)就業(yè)人員基本醫(yī)療保障關(guān)系跨制度、跨地區(qū)轉(zhuǎn)移接續(xù)問(wèn)題。針對(duì)目前多頭管理、分散乏力的基金管理機(jī)構(gòu)與監(jiān)管體制,按大部委制的思路,整合現(xiàn)有各自分散的管理資源,將多種管理體制及隸屬不同部門的基金管理機(jī)構(gòu),歸并調(diào)整為政府統(tǒng)一的專業(yè)的管理體制與機(jī)構(gòu);借鑒國(guó)際有益經(jīng)驗(yàn)與做法,探索并試行適合我國(guó)國(guó)情的、獨(dú)特的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制和管理模式;促使管理體制往專業(yè)化、社會(huì)化與一體化和縱向?yàn)橹鞯姆较虬l(fā)展[3]。

(三)支付的統(tǒng)籌銜接

待遇支付的統(tǒng)籌銜接是制度統(tǒng)籌發(fā)展的主要目標(biāo),因?yàn)橄青l(xiāng)居民醫(yī)保待遇上的不平等差距是實(shí)現(xiàn)統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的標(biāo)志?！安∮兴t(yī)”是醫(yī)療保障制度的基本目標(biāo),維持、改善和增進(jìn)健康是醫(yī)療保障制度的根本目標(biāo)。醫(yī)療保險(xiǎn)的償付機(jī)制決定著醫(yī)療保險(xiǎn)的健康保障功能,支付的統(tǒng)籌銜接需要補(bǔ)償結(jié)構(gòu)的轉(zhuǎn)變和支付水平的趨同。目前,世界各國(guó)越來(lái)越注重醫(yī)療保險(xiǎn)償付結(jié)構(gòu)的轉(zhuǎn)變,從補(bǔ)償疾病費(fèi)用、收入損失到預(yù)防保健,逐步將醫(yī)療保險(xiǎn)從保大病,發(fā)展到兼顧小病,進(jìn)而發(fā)展到保障健康。因此,三項(xiàng)制度的健康保障功能是相同的,未來(lái)可以通過(guò)合理的機(jī)制設(shè)計(jì)在大病統(tǒng)籌上先實(shí)現(xiàn)銜接整合,逐步向門診統(tǒng)籌延伸;通過(guò)補(bǔ)償結(jié)構(gòu)的轉(zhuǎn)變,使三項(xiàng)制度的預(yù)防保健功能得以加強(qiáng),進(jìn)而實(shí)現(xiàn)基金整合的制度訴求。支付待遇的一致是城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度統(tǒng)籌銜接的關(guān)鍵因素。當(dāng)新農(nóng)合的報(bào)銷比例達(dá)到 50%時(shí),即與居民醫(yī)保報(bào)銷比例 50%一致時(shí),就可以先將新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保整合在一起,形成城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。

(四)服務(wù)的統(tǒng)籌銜接

服務(wù)的統(tǒng)籌銜接是制度統(tǒng)籌發(fā)展的重要手段,因?yàn)獒t(yī)療保障制度的落實(shí)是通過(guò)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)保服務(wù)最終實(shí)現(xiàn)的。城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度服務(wù)的統(tǒng)籌銜接需要服務(wù)目錄的一致和談判機(jī)制的構(gòu)建。統(tǒng)一的目錄體系和有效的談判機(jī)制是三項(xiàng)制度整合銜接的必備條件,可以降低三項(xiàng)制度分立運(yùn)行的成本,增強(qiáng)三項(xiàng)制度的融合性和耦合度。因此,目前需要盡快統(tǒng)一三項(xiàng)制度的目錄體系,探索建立醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)藥服務(wù)提供方的談判機(jī)制,建立科學(xué)合理的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和醫(yī)藥價(jià)格形成機(jī)制。社區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)平臺(tái)和社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)平臺(tái)發(fā)揮著非常重要的作用,通過(guò)采取增強(qiáng)服務(wù)能力、降低收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、提高報(bào)銷比例等綜合措施,引導(dǎo)一般診療下沉到基層,逐步實(shí)現(xiàn)社區(qū)首診、分級(jí)醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診,使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心逐步承擔(dān)起城鄉(xiāng)居民健康“守門人”的職責(zé),順利實(shí)現(xiàn)“小病到社區(qū),大病到醫(yī)院”以及社區(qū)首診、分級(jí)醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診等制度愿景。

(五)環(huán)境的統(tǒng)籌銜銜接

環(huán)境的統(tǒng)籌銜銜接是制度統(tǒng)籌發(fā)展的重要保障。城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系的統(tǒng)籌發(fā)展要從機(jī)制和環(huán)境的治理入手,探索機(jī)制創(chuàng)新和協(xié)調(diào)各項(xiàng)相關(guān)政策,醫(yī)療保障體制要適應(yīng)產(chǎn)權(quán)制度和經(jīng)濟(jì)體制的變化,在城市化和工業(yè)化的進(jìn)程中統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系的發(fā)展。這需要國(guó)家衛(wèi)生醫(yī)療資源配置、醫(yī)院管理體制、藥品生產(chǎn)流通市場(chǎng)、公共衛(wèi)生服務(wù)體系、基本預(yù)防保健體系的協(xié)調(diào)與銜接,還需要完善大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等政策,統(tǒng)籌協(xié)調(diào)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助、商業(yè)健康保險(xiǎn)等制度的發(fā)展。新醫(yī)改實(shí)施方案確定了五項(xiàng)改革,包括加快推進(jìn)基本醫(yī)療保障制度建設(shè),初步建立國(guó)家基本藥物制度,健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系,促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化,推進(jìn)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)。這五項(xiàng)系統(tǒng)改革,相互支持,相互配套,旨在維持醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性,解決城鄉(xiāng)居民“看病難、看病貴”的問(wèn)題,實(shí)現(xiàn)“平時(shí)少得病、得病有保障、看病更方便、治病少花錢”的目標(biāo)。

二、實(shí)證研究：城鄉(xiāng)居民的制度整合意愿調(diào)查

為了考察城鄉(xiāng)參保居民的制度整合意愿,了解城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度整合的民眾基礎(chǔ),課題組抽取了江蘇省太倉(cāng)市、四川省成都市、廣東省東莞市以及陜西省西安市四地作為問(wèn)卷調(diào)查的樣本城市①西安市實(shí)施的依然是傳統(tǒng)醫(yī)療保險(xiǎn)體系,即由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)組成,沒(méi)有對(duì)三項(xiàng)保險(xiǎn)制度進(jìn)行整合。此次調(diào)查將西安市作為對(duì)照組。,共發(fā)放問(wèn)卷 1200份,回收 1187份,有效問(wèn)卷 1178份,有效回收率 99.24%。調(diào)查以統(tǒng)計(jì)分析為主,通過(guò) SPSS和 Excel軟件對(duì)有關(guān)問(wèn)卷進(jìn)行了處理和分析。

(一)城鄉(xiāng)居民的繳費(fèi)意愿、報(bào)銷期望和選擇檔次分析

1.繳費(fèi)意愿和繳費(fèi)能力

為了了解參保人的繳費(fèi)意愿和繳費(fèi)能力,問(wèn)卷設(shè)計(jì)了一道題干為“在您參加的這項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)中,您覺(jué)得繳納多少錢比較適中”的題目。下面有九個(gè)選項(xiàng),分別是“20元以下 ”、“21-50元 ”、“51-100元 ”、“101-200元 ”、“201-300元 ”、“301-500元 ”、“501-800元 ”、“801-1000元 ”、“1001以上”。從圖1中可以看出,城鎮(zhèn)職工愿意繳納的費(fèi)用分布較為均勻,而城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民愿意繳納費(fèi)用的分布有明顯的集聚。這是因?yàn)楫?dāng)前城鎮(zhèn)職工繳費(fèi)是與工資掛鉤,并且成正比例關(guān)系,因此城鎮(zhèn)職工愿意繳納的費(fèi)用能夠與收入分布類似,均勻分布。而城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合是定額繳費(fèi),并且參保人所支付費(fèi)用非常少,因此圖中城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民的繳費(fèi)意愿集中在少數(shù)費(fèi)用較低的區(qū)間。如城鎮(zhèn)居民繳費(fèi)意愿集中在51-200元,農(nóng)村居民的繳費(fèi)意愿集中在 21-100元?？梢钥闯?城鎮(zhèn)居民的繳費(fèi)能力要高于農(nóng)村居民。分地區(qū)來(lái)看,在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)如東莞市和太倉(cāng)市,農(nóng)村居民的繳費(fèi)能力比城鎮(zhèn)居民更強(qiáng),此外城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民的繳費(fèi)能力和意愿也較分散;而在經(jīng)濟(jì)不太發(fā)達(dá)的地區(qū)如成都市和西安市,城鎮(zhèn)居民的繳費(fèi)能力比農(nóng)村居民更強(qiáng)些,此外城鎮(zhèn)居民的繳費(fèi)能力和意愿較分散,農(nóng)村居民較集中。

圖1 參保群體的繳費(fèi)意愿

2.報(bào)銷期望

為了了解參保人對(duì)所參加的醫(yī)療保險(xiǎn)制度的報(bào)銷期望,問(wèn)卷設(shè)計(jì)了一道題干為“在您參加的這項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)中,您覺(jué)得報(bào)銷比例多高比較合理?”的題目。下面有八個(gè)選項(xiàng),分別是“30%以下”、“31%-40% ”、“41%-50% ”、“51%-60% ”、“61%-70% ”、“71%-80% ”、“81%-90% ”、“91%以上”。從參保群眾的報(bào)銷期望來(lái)看,絕大多數(shù)參保人都期望獲得較高的醫(yī)保待遇。如圖2,城鎮(zhèn)職工的期望最高,41.3%的城鎮(zhèn)職工期望報(bào)銷比例是 81%-90%,35.5%城鎮(zhèn)職工期望報(bào)銷比例在 90%以上。城鎮(zhèn)居民的期望較低一些,32.2%的城鎮(zhèn)居民期望報(bào)銷比例為 81%-90%,30.7%的城鎮(zhèn)居民期望報(bào)銷比例為 71%-80%。農(nóng)村居民的期望最低,28.2%的農(nóng)村居民期望報(bào)銷比例為 71%-80%,26.8%的農(nóng)村居民期望報(bào)銷比例為 81%-90%。分地區(qū)來(lái)看,由于東莞市實(shí)行全市統(tǒng)一的、高水平繳費(fèi)的醫(yī)保政策,因此相對(duì)于其他三個(gè)城市,東莞市城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民的報(bào)銷期望最高,也最為接近。在太倉(cāng)市的醫(yī)保政策中,城鎮(zhèn)職工的醫(yī)保待遇最高,因此,城鎮(zhèn)職工的報(bào)銷期望高些;而城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民的醫(yī)保制度由于已經(jīng)整合統(tǒng)一,所以城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民的報(bào)銷期望較為相似,且低于城鎮(zhèn)職工。成都市目前實(shí)行的是“分檔”的醫(yī)保制度,即繳費(fèi)和待遇掛鉤并分為三個(gè)檔次①按照成都的醫(yī)保政策,城鄉(xiāng)居民個(gè)人年繳費(fèi) 20元,年最高報(bào)銷 4萬(wàn)元;繳費(fèi) 120元,報(bào)銷 5萬(wàn)元;繳費(fèi) 220元,報(bào)銷 6萬(wàn)元。財(cái)政補(bǔ)貼三個(gè)檔次都是每人每年 80元。,調(diào)查結(jié)果顯示,三個(gè)群體的報(bào)銷期望集中分布依次在三個(gè)區(qū)間。西安市依然實(shí)行傳統(tǒng)的醫(yī)保制度,即三項(xiàng)醫(yī)保制度并存。因此農(nóng)村居民的報(bào)銷期望普遍較低,城鎮(zhèn)居民次之,城鎮(zhèn)職工的報(bào)銷期望較高,由于西安市各項(xiàng)醫(yī)保的繳費(fèi)水平在這幾個(gè)城市中屬于較低水平,因此參保人的報(bào)銷期望也普遍低些,并且較為分散。

圖2 參保群體的報(bào)銷期望

圖3 參保群體的選擇檔次

3.選擇檔次

為了了解參保人對(duì)不同繳費(fèi)水平和報(bào)銷水平的偏好,問(wèn)卷設(shè)計(jì)了一種分為三檔的醫(yī)療保險(xiǎn),第一檔每年繳納 20元,報(bào)銷 30%-40%;第二檔每年繳納 120元,報(bào)銷 50%-60%;第三檔每年繳納500元,報(bào)銷 70%-80%。總體來(lái)看,被調(diào)查對(duì)象選擇第二檔和第三檔的人數(shù)最多,分別為 45.1%和 42.5%,選擇第一檔的只有 12.5%的人,具體見(jiàn)圖3。分群體來(lái)看,城鎮(zhèn)職工群體中 58.6%的人選擇第一檔,36.0%選擇第二檔,僅有 5.4%的人選擇第一檔。在城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民中,選擇第二檔的均為最多,分別是 53.1%和 47.2%;城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民中選擇第一檔的均非常少,分別占12.3%和 19.8%。這說(shuō)明在城鎮(zhèn)居民群體和農(nóng)村居民群體內(nèi)部,參保人的收入水平和繳費(fèi)能力也存在很大差別,相當(dāng)部分的城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民有能力繳納更高的費(fèi)用。分地區(qū)來(lái)看,首先,經(jīng)濟(jì)越發(fā)達(dá)的地區(qū),參保人偏好的檔次越高;反之,參保人偏好的檔次越低。以城鎮(zhèn)居民為例,東莞市和太倉(cāng)市的城鎮(zhèn)居民選擇第三檔的比例最多;而成都市和西安市的城鎮(zhèn)居民選擇第二檔的人數(shù)最多。再以農(nóng)村居民為例,太倉(cāng)市的農(nóng)村居民選擇第三檔的人數(shù)最多,東莞市和成都市選擇第二檔的人數(shù)最多,西安市的農(nóng)村居民選擇第一檔的人數(shù)最多。其次,在同一地區(qū),無(wú)論其經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平如何,每個(gè)群體內(nèi)部都存在不同的選擇偏好。

(二)城鄉(xiāng)居民的制度合并意愿分析

1.是否愿意將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合合并

被調(diào)查對(duì)象中愿意合并的有 766人,占70.90%,不愿意合并的有 188人,占 17.4%,不太清楚的有 126人,占 11.70%。分群體來(lái)看,農(nóng)村居民對(duì)合并的積極性最高,城鎮(zhèn)居民次之,城鎮(zhèn)職工對(duì)合并的積極性最低。詳見(jiàn)圖4。無(wú)論哪個(gè)城市哪類群體,愿意把城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合合并在一起的均在半數(shù)以上。就城鎮(zhèn)居民而言,太倉(cāng)、成都、東莞等地的城鎮(zhèn)居民的合并意愿都很高,這也反映出其對(duì)當(dāng)前合并的醫(yī)保制度比較滿意。而在尚未合并的西安地區(qū),城鎮(zhèn)居民中愿意合并的勉強(qiáng)過(guò)半,這反映出他們存在一些顧慮,如合并后醫(yī)保待遇可能被拉低。就農(nóng)村居民而言,除了東莞之外,其他三地農(nóng)村居民都有很強(qiáng)的合并愿望。

圖4 總體上三大群體的合并意愿

2.愿意合并的理由

通過(guò)調(diào)查,參保人選擇合并的理由排在第一位的是“實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障公平性”(58.36%),第二位是“參保人可以選擇更多的醫(yī)院”(39.69%),接著依次是“縮小城鄉(xiāng)差別”(36.95%),“參保人可以享受更好的醫(yī)療服務(wù)”(36.81%)。詳見(jiàn)圖5。

圖5 愿意合并的理由

3.不愿意合并的理由

通過(guò)調(diào)查,參保人不愿意合并理由中排在第一位的是“兩個(gè)制度的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和待遇不同,不宜合并”(35.11%),第二位的是“合并后管理能力跟不上”(33.51%),第三位是“城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民醫(yī)療需求不同,不宜合并”(28.19%)。詳見(jiàn)圖6。

圖6 不愿意合并的理由

(三)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合合并意愿的影響因素分析

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保合并的研究屬于探索性研究。為了了解城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合合并意愿的影響因素,首先需要盡可能多地收集相關(guān)變量。從相關(guān)系數(shù)得知,參保人“是否愿意合并”這一變量與居民類型 (職工、城鎮(zhèn)居民、農(nóng)民)、當(dāng)?shù)蒯t(yī)保統(tǒng)籌進(jìn)度、當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民人均可支配收入、當(dāng)?shù)剞r(nóng)村居民家庭人均收入、年齡、性別、教育程度、家庭人均收入水平、一個(gè)月內(nèi)健康狀況、調(diào)查當(dāng)天的健康狀況、一級(jí)醫(yī)院住院起付線、二級(jí)醫(yī)院住院起付線、三級(jí)醫(yī)院住院起付線、住院封頂線等 14個(gè)變量有顯著的相關(guān)關(guān)系。通過(guò)因子分析,將原有的多個(gè)變量綜合成少數(shù)幾個(gè)影響因子。

1.參與因子分析的變量篩選

經(jīng)過(guò)處理,我們將 9個(gè)變量納入分析框架,即：

居民類型——X1;

當(dāng)?shù)蒯t(yī)保統(tǒng)籌進(jìn)度——X2;

當(dāng)?shù)剞r(nóng)村居民家庭人均收入——X4;

當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民人均可支配收入——X3;

教育程度——X5;

二級(jí)醫(yī)院住院起付線——X6;

三級(jí)醫(yī)院住院起付線——X7;

住院封頂線——X8;

三級(jí)醫(yī)院住院報(bào)銷比例——X9

2.因子分析的適合性檢驗(yàn)

從表1可知,這些變量的 K MO值為 0.701＞0.7,說(shuō)明原有變量比較適合作因子分析。另外,巴特利球度檢驗(yàn) (Bartlett test of sphericity)的 P值為 0.000＜0.001,說(shuō)明因子的相關(guān)系數(shù)矩陣不是單位矩陣,原有變量適合作因子分析。

表1 K MO測(cè)度及 Bartlett’s球體檢驗(yàn)結(jié)果表

3.變量共同度

變量 Xi的共同度反映了因子全體對(duì)變量 Xi信息解釋的程度。設(shè)定特征根值大于 1時(shí),得到因子分析的初始解 (見(jiàn)表2),從表中看出,除了變量X5之外,其他變量的共同度都在 0.75以上,因此本次因子提取的總體效果比較理想。

表2 因子分析的初始解 (特征根取 1)

4.因子的累積方差貢獻(xiàn)率

從表3中可以看出,第 1個(gè)因子的特征根值為4.201,解釋原有 9個(gè)變量總方差的 46.675%;第 2個(gè)特征根值為 1.938,解釋原有變量總方差的21.530%;第 3個(gè)特征根值為 1.450,解釋原有變量總方差的 16.117%。可以看到,所提取的 3個(gè)因子共解釋了原有變量總方差的 84.321%。總體上看,原有變量的信息丟失較少,因子分析的效果比較理想。

表3 因子解釋原有變量總方差的情況

5.因子的解釋

表4是旋轉(zhuǎn)后的因子載荷圖。從表中可以看出,X3(當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民家庭人均收入)、X2(當(dāng)?shù)蒯t(yī)保統(tǒng)籌進(jìn)展)、X4(當(dāng)?shù)剞r(nóng)村居民家庭人均收入)、X9(三級(jí)醫(yī)院住院報(bào)銷比例)在第 1個(gè)因子上有較高的載荷,第 1個(gè)因子主要解釋了這幾個(gè)變量,可以解釋為當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)的發(fā)達(dá)程度;X8(住院封頂線)、X6(二級(jí)醫(yī)院住院起付線)、X7(三級(jí)醫(yī)院住院起付線)在第 2個(gè)因子上有較高的載荷,第 2個(gè)因子主要解釋了這幾個(gè)變量,可以解釋為醫(yī)療保險(xiǎn)的共付區(qū)間;X1(居民類型)、X5(教育程度)在第 3個(gè)因子上有較高的載荷,第 3個(gè)因子主要解釋了這幾個(gè)變量,可以解釋為參保人的知識(shí)層次。

表4 旋轉(zhuǎn)后的因子載荷矩陣

6.因子得分模型

表5是因子得分系數(shù)矩陣。根據(jù)矩陣,可以得出 3個(gè)因子的因子得分計(jì)算公式：

表5 因子得分系數(shù)矩陣

7.線性回歸分析

由于因變量為 0/1二值品質(zhì)型變量,無(wú)法直接采用一般的多元線性回歸方法建立模型,需要采用Logistic回歸。前文通過(guò)因子得分模型,每一個(gè)case都有 3個(gè)因子值。以這 3個(gè)因子值為自變量,“是否愿意合并”為因變量,采取逐步篩選策略,可以得到二項(xiàng) Logistic回歸模型：

Y=1.526+0.414F1+0.494F3

其中,F2的回歸系數(shù)顯著性 t檢驗(yàn)的 p值大于顯著性水平 0.05,F2因此被剔除出模型。從Omnibus Tests ofModel Coefficients(見(jiàn)表6)得知,回歸方程在顯著性檢驗(yàn)中的 P值為 0.000,小于顯著性水平 0.05,因此解釋變量的全體與 Logit P之間的線性關(guān)系顯著,采用該模型是合理的。從模型的錯(cuò)判矩陣 (表7)可以看到,模型總的預(yù)測(cè)正確率為 80.3%,這意味著模型總體比較好。

從偏回歸系數(shù) (見(jiàn)表8)來(lái)看,方程中的各個(gè)偏回歸系數(shù)都通過(guò)了顯著性檢驗(yàn),因此每個(gè)自變量與因變量的線性關(guān)系都是顯著的。

表6 回歸方程的顯著性檢驗(yàn)Method=Forward Stepwise

表7 模型的錯(cuò)判矩陣

8.回歸方程的意義

Y=1.526+0.414F1-0.494F3

回歸方程顯示,參保人是否愿意合并取決于兩個(gè)因子,F1代表當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)的發(fā)達(dá)程度,F2代表參保人的知識(shí)層次。其中,F1與因變量正相關(guān),F3與因變量負(fù)相關(guān)。兩個(gè)因子對(duì)因變量的作用大小不同,方差貢獻(xiàn)率分別是 46.7%和 16.1%。

9.結(jié)論

(1)統(tǒng)籌地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平是實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)保整合的重要前提。

統(tǒng)籌地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平與因變量呈正相關(guān)關(guān)系,即當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)越發(fā)達(dá),參保人更傾向于贊同兩個(gè)制度合并。經(jīng)濟(jì)發(fā)展越落后的地區(qū),參保人更傾向于反對(duì)兩個(gè)制度的合并。

(2)參保人自身的知識(shí)層次影響著他們的合并意愿。

參保人自身的知識(shí)層次與因變量呈負(fù)相關(guān)關(guān)系,即參保人知識(shí)層次越高,越傾向于反對(duì)兩個(gè)制度的合并;參保人知識(shí)層次越低,越傾向于贊同兩個(gè)制度的合并。

為此,在統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保制度發(fā)展過(guò)程中,應(yīng)注意以下兩點(diǎn)：一是城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障制度的整合離不開(kāi)一定的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ),如果經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)雄厚,那么可以大刀闊斧地將所有城鄉(xiāng)居民納入同一個(gè)醫(yī)保制度 (同費(fèi)率同待遇),如果經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)較薄,則不適宜采取“一刀切”的整合方式,可以采取“分檔式”的整合,以減輕地方財(cái)政負(fù)擔(dān),同時(shí)又能滿足不同收入水平群體的不同參保需求。

二是城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的整合不能使任何群體的利益受損。在沒(méi)有進(jìn)行制度整合的地區(qū),知識(shí)層次高的人之所以傾向于反對(duì)醫(yī)療保障制度的合并,主要是對(duì)未來(lái)的整合方案缺乏了解,擔(dān)心醫(yī)保制度的整合會(huì)拉低自己原有醫(yī)療保障的待遇水平。因此,當(dāng)?shù)刂鞴懿块T在設(shè)計(jì)城鄉(xiāng)醫(yī)保整合方案時(shí),一定要保證各個(gè)參保群體的利益只會(huì)擴(kuò)大,不會(huì)受損。同時(shí),在政策出臺(tái)之后,要多進(jìn)行宣傳教育,使參保居民對(duì)制度有充分的認(rèn)識(shí)和了解,這樣才有利于城鄉(xiāng)醫(yī)療保障一體化工作的順利推進(jìn)。

三、實(shí)施路徑：城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度統(tǒng)籌發(fā)展的總體構(gòu)想

城鄉(xiāng)醫(yī)療保障統(tǒng)籌發(fā)展的方向是分階段、有步驟地化異趨同,最終實(shí)現(xiàn)構(gòu)建城鄉(xiāng)居民健康保障體系的目標(biāo)。國(guó)民健康保障體系的內(nèi)涵包括：一是將目前醫(yī)療保障以疾病治療為主要目的轉(zhuǎn)變?yōu)橐越】凳芤鏋閷?dǎo)向,即將疾病預(yù)防和健康維護(hù)作為醫(yī)療保障的重心;二是消除城鄉(xiāng)、職業(yè)和地區(qū)之間的不合理差距,每個(gè)社會(huì)成員享受同等的醫(yī)保待遇水平,即真正實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障的公平正義;三是實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民就醫(yī)的可及性、醫(yī)療服務(wù)的高質(zhì)量、醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的便捷性和可轉(zhuǎn)移性,即醫(yī)療資源配置合理,城鄉(xiāng)居民能夠就近看病,醫(yī)療服務(wù)水平達(dá)到較高水準(zhǔn),醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算和報(bào)銷手續(xù)簡(jiǎn)便,異地就醫(yī)或跨制度轉(zhuǎn)移銜接順暢;四是醫(yī)療保險(xiǎn)基金可持續(xù),醫(yī)療保障制度管理高效率。統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度是我國(guó)醫(yī)療保障制度發(fā)展的一個(gè)重要階段和戰(zhàn)略步驟,而城鄉(xiāng)居民獲得公平高效的醫(yī)療保障才是我們追求的長(zhǎng)遠(yuǎn)目標(biāo)?？傊?國(guó)民健康受益平等是國(guó)民健康保障的最終目標(biāo),無(wú)論繳費(fèi)水平高低,人人享受相同水平的醫(yī)療保障和醫(yī)療服務(wù)。

(一)統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度發(fā)展的核心

目前統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障的核心在于公平籌資和均等受益,即建立“同等費(fèi)率、多方籌資、合理分?jǐn)?、?cái)政補(bǔ)貼”的籌資機(jī)制和消除城市和鄉(xiāng)村不同身份人群在醫(yī)療資源使用、保障待遇享有等方面的差異,統(tǒng)籌調(diào)劑,同病同待遇。

(二)統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度發(fā)展的模式

城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合的財(cái)政補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)是一致的,兩項(xiàng)制度的繳費(fèi)單位都是以家庭為參保單位,在待遇標(biāo)準(zhǔn)、費(fèi)用支付和服務(wù)購(gòu)買方面,具有相同的制度安排。因此具備內(nèi)在的整合基礎(chǔ)。目前不少地方根據(jù)當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展情況,特別是受城市化發(fā)展進(jìn)程的影響,已經(jīng)探索出幾種不同的統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展模式,具體而言,一是一體化的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)。如我們調(diào)研的城市東莞和太倉(cāng),屬于經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū),其合并后的居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度城鄉(xiāng)居民繳費(fèi)和待遇相同,政府補(bǔ)貼相同。東莞更是跨越式發(fā)展,已經(jīng)實(shí)現(xiàn)三項(xiàng)制度的統(tǒng)一,即將職工醫(yī)保、居民醫(yī)保和新農(nóng)合統(tǒng)一為基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度;二是分層選擇式的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)。如我們調(diào)研的成都市即是這種模式的代表,據(jù)稱還有天津、廣東珠海、佛山、湛江、江蘇鎮(zhèn)江、福建廈門和重慶等城市采用這種方式[4]。由于城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合的籌資標(biāo)準(zhǔn)存在一定的差距,上述地區(qū)整合后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保是一種結(jié)構(gòu)分層式的體系,分為多種繳費(fèi)檔次、多種報(bào)銷待遇,統(tǒng)一管理和經(jīng)辦,參保居民自愿選擇;三是制度分設(shè),管理體制統(tǒng)一。即仍然保留城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合三項(xiàng)制度并存,但將原本歸衛(wèi)生部門管理的新農(nóng)合分離出來(lái)劃歸勞動(dòng)保障部門管理,實(shí)現(xiàn)三項(xiàng)制度在行政管理體制上的統(tǒng)一。代表性的城市有廣東惠州、揭陽(yáng)、江蘇無(wú)錫、四川樂(lè)山等;四是制度分設(shè),經(jīng)辦統(tǒng)一。即仍然保留城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合三項(xiàng)制度并存,仍然維持職工醫(yī)保與居民醫(yī)保由勞動(dòng)保障部門管理,新農(nóng)合由衛(wèi)生部門管理的體制,但整合經(jīng)辦管理資源,通過(guò)實(shí)行城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦的一體化管理,依托城鎮(zhèn)居民信息系統(tǒng),實(shí)現(xiàn)農(nóng)村居民看病實(shí)時(shí)報(bào)銷。代表城市如江蘇興化市?？梢?jiàn),我國(guó)目前統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民醫(yī)保進(jìn)程呈現(xiàn)出梯度發(fā)展格局。盡管終極目標(biāo)是一致的,但各地會(huì)根據(jù)自身的條件選擇不同的發(fā)展路徑,這也是符合醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展規(guī)律的。無(wú)論選擇什么發(fā)展方式和途徑,前景必然是“殊路同歸”,最終實(shí)現(xiàn)在政策規(guī)定、制度設(shè)計(jì)、管理體制和業(yè)務(wù)經(jīng)辦上的城鄉(xiāng)一體化。

由于經(jīng)濟(jì)實(shí)力、社會(huì)條件以及政府管理理念等方面存在差異,全國(guó)各地在實(shí)現(xiàn)“人人享有醫(yī)保”目標(biāo)的道路上方法不一、態(tài)度各異。建立統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、“人人享有”的醫(yī)療保險(xiǎn)體系,不是簡(jiǎn)單的制度整合,而是一項(xiàng)涉及體制改革和機(jī)制創(chuàng)新的系統(tǒng)工程,不僅制度設(shè)計(jì)要符合經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展實(shí)際,更重要的是籌資水平要適應(yīng)城鄉(xiāng)居民的經(jīng)濟(jì)承受能力,保險(xiǎn)待遇要滿足參保人群的基本醫(yī)療需求。

(三)統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的步驟

關(guān)于統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的步驟,從醫(yī)療保障制度內(nèi)容來(lái)看,應(yīng)該在醫(yī)療保障全民覆蓋的基礎(chǔ)上首先實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系經(jīng)辦服務(wù)統(tǒng)一,以及各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度轉(zhuǎn)移接續(xù),其次是理順管理體制,實(shí)現(xiàn)管理部門統(tǒng)一,再次通過(guò)在一個(gè)制度內(nèi)部繳費(fèi)與待遇的分層選擇階段,最后實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度整體的基本統(tǒng)一。

統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的實(shí)施步驟從區(qū)域發(fā)展來(lái)看,應(yīng)充分考慮各地經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展不平衡的現(xiàn)狀,量力而行。各地要充分考慮本地經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和老百姓的承受能力,因地制宜,逐步推開(kāi)。具體而言,就是城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的統(tǒng)籌銜接和并軌整合在全國(guó)的實(shí)施絕不能“一刀切”,用同一種模式推廣;也不能要求在各個(gè)地區(qū)同時(shí)強(qiáng)行推進(jìn),而要因地制宜,循序漸進(jìn),總結(jié)經(jīng)驗(yàn),逐步推廣。對(duì)于經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū),往往城市化率較高,城鎮(zhèn)居民人口比例大,已具備了城鄉(xiāng)一體化的籌資條件和待遇支付能力,可以率先實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障的城鄉(xiāng)一體化,即采取全方位統(tǒng)一的制度,如本課題調(diào)研的太倉(cāng)和東莞。而在一些欠發(fā)達(dá)地區(qū),目前還不具備城鄉(xiāng)居民同等費(fèi)率的條件,適宜“一個(gè)制度,多種費(fèi)率,多種待遇,繳費(fèi)與待遇掛鉤”的現(xiàn)狀,也可以在城鄉(xiāng)醫(yī)保制度并軌的初級(jí)階段,先維持這種多重選擇的“菜單式”制度模式,以便讓城鄉(xiāng)居民易于接受,同時(shí)當(dāng)?shù)卣谪?cái)政負(fù)擔(dān)上也承受得起。隨著地方政府經(jīng)濟(jì)實(shí)力的提高,以及城鄉(xiāng)居民收入的增長(zhǎng),在逐步提高財(cái)政補(bǔ)貼的基礎(chǔ)上拉近籌資水準(zhǔn),為“一個(gè)制度、同等費(fèi)率”做準(zhǔn)備。本課題調(diào)研的成都地區(qū)就是這種模式的代表;至于一些城市化率相對(duì)較低、經(jīng)濟(jì)不夠發(fā)達(dá)的中西部地區(qū),短期內(nèi)可以著眼于將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合擴(kuò)大到所有人口,即制度全覆蓋,并力求各項(xiàng)制度的穩(wěn)定持續(xù),以避免由于這兩項(xiàng)制度“自愿參?！钡奶攸c(diǎn)而形成參保居民的流失和退保現(xiàn)象的發(fā)生。本課題調(diào)研的西安地區(qū)盡管目前制度體系仍然是“三險(xiǎn)一助”,但也不一定急于將各項(xiàng)制度硬性組合,他們目前正在探索城鄉(xiāng)整合之路。在通盤考慮地方經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、政府負(fù)擔(dān)能力、居民承受程度和意愿的基礎(chǔ)上穩(wěn)步推進(jìn)制度并軌。

總之,在當(dāng)前城鄉(xiāng)差距較大的情況下,實(shí)行城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)療保險(xiǎn)制度還需要一個(gè)過(guò)程,各地的運(yùn)行模式和實(shí)施步驟既多樣化又不同步。但根據(jù)已經(jīng)開(kāi)展醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌地區(qū)的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)看,已經(jīng)取得了一定的成效,表現(xiàn)在制度的公平性增強(qiáng),農(nóng)村居民得到更多實(shí)惠;統(tǒng)一經(jīng)辦管理避免了重復(fù)參保和重復(fù)補(bǔ)貼現(xiàn)象以及效率提高和成本降低;參保人員流動(dòng)更加便捷順暢;提升了醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管作用;推動(dòng)衛(wèi)生事業(yè)更加健康發(fā)展和新醫(yī)改的進(jìn)程。因此,在新醫(yī)改的大政方針引領(lǐng)下,各地需要盡快動(dòng)員起來(lái),宜早不宜遲,早統(tǒng)籌早受益,力爭(zhēng)在 2020年前后實(shí)現(xiàn)統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度發(fā)展的目標(biāo)。

四、政策建議：城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度統(tǒng)籌發(fā)展的對(duì)策措施

(一)在一個(gè)制度框架下建立多檔次的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和待遇標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)療保險(xiǎn)制度的整合,其中一個(gè)重要的目標(biāo)就是逐漸縮小城鄉(xiāng)居民的醫(yī)保待遇,直到實(shí)現(xiàn)醫(yī)保待遇統(tǒng)一。在少數(shù)經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的地區(qū),城鄉(xiāng)居民收入水平較高,地方財(cái)政又非常充裕,可以為城鄉(xiāng)居民提供高額的補(bǔ)貼,從而保證城鄉(xiāng)居民享有較高甚至與城鎮(zhèn)職工相同的醫(yī)保待遇 (如太倉(cāng)和東莞)。但在我國(guó)的絕大部分地區(qū),城鎮(zhèn)居民與農(nóng)村居民在收入水平上還存在較大差距,同時(shí)地方財(cái)力非常有限,短期內(nèi)無(wú)法實(shí)現(xiàn)繳費(fèi)水平與醫(yī)保待遇的統(tǒng)一。對(duì)此,可以先建立多檔次的籌資機(jī)制作為過(guò)渡方式,使參保居民繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與待遇享受水平掛鉤,由參保居民根據(jù)自己的經(jīng)濟(jì)實(shí)力和意愿自由選擇參保檔次。隨著城鄉(xiāng)居民收入水平的提高,再逐步實(shí)現(xiàn)職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費(fèi)水平和待遇水平的對(duì)接 (如成都)。

(二)整合經(jīng)辦資源,構(gòu)建城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)一體化的信息管理系統(tǒng)

對(duì)于目前還不具備制度合并的地區(qū),可以嘗試先將居民醫(yī)保和新農(nóng)合的管理業(yè)務(wù)合二為一并建立統(tǒng)一的信息管理平臺(tái)和網(wǎng)絡(luò)。盡管由于各地經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展不平衡導(dǎo)致統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度不可能在短期內(nèi)同步實(shí)現(xiàn),城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的統(tǒng)籌發(fā)展將會(huì)呈現(xiàn)發(fā)達(dá)地區(qū)先試先行,欠發(fā)達(dá)地區(qū)隨后跟進(jìn),不發(fā)達(dá)地區(qū)在穩(wěn)定現(xiàn)行制度結(jié)構(gòu)的基礎(chǔ)上稍后完成的梯度發(fā)展格局,但城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合在管理經(jīng)辦上一體化是可以做到的。建議以此為突破口,在制度完全整合之前,至少將管理資源整合,使居民醫(yī)保和新農(nóng)合歸并一個(gè)系統(tǒng)管理。

(三)改變部門分割管理,實(shí)現(xiàn)行政管理體制的統(tǒng)一化

醫(yī)療保障制度的整合與發(fā)展,必然要求醫(yī)療保險(xiǎn)行政管理體制要理順。從現(xiàn)有整合的經(jīng)驗(yàn)看,各地都是以管理一體化為突破口。東莞和太倉(cāng)都是由勞動(dòng)保障部門負(fù)責(zé)管理城鄉(xiāng)居民的醫(yī)保制度,成都則是單獨(dú)組建了醫(yī)療保險(xiǎn)管理局。無(wú)論哪種情況,這些地方的醫(yī)保制度和業(yè)務(wù)均是由單一部門管理。一方面,這樣做有利于醫(yī)療保障體系的統(tǒng)籌安排和協(xié)調(diào)推進(jìn);另一方面,減少制度管理及運(yùn)行成本。據(jù)報(bào)道,泰州市所轄興化市2006年 11月實(shí)行城鎮(zhèn)醫(yī)保與新農(nóng)合管理并軌,利用同一個(gè)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng),同一個(gè)社區(qū)平臺(tái),為參保人員提供快節(jié)奏、高效率的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。2007年實(shí)現(xiàn)節(jié)約管理成本 50多萬(wàn)元①參見(jiàn)江蘇勞動(dòng)保障網(wǎng)：http：//www.js.lss.gov.cn/ylsybx/yblt/200804/t20080416_16580.htm。。

(四)建立不同醫(yī)保制度之間的轉(zhuǎn)移接續(xù)機(jī)制,方便參保人員流動(dòng)和選擇

隨著社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展,勞動(dòng)力作為一種生產(chǎn)要素,其自由流動(dòng)是市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的客觀規(guī)律。勞動(dòng)力自由流動(dòng)不僅表現(xiàn)為地區(qū)間、城鄉(xiāng)間的流動(dòng),也表現(xiàn)為行業(yè)間、職業(yè)間的流動(dòng)。因此,醫(yī)療保障制度整合要滿足參保人員流動(dòng)的需求,即參保人員在發(fā)生跨地區(qū)或跨制度轉(zhuǎn)移后,還能夠與原有的制度銜接,并且及時(shí)并入遷入地的制度。這就需要探索不同制度之間的銜接機(jī)制,特別是居民醫(yī)保與職工醫(yī)保如何折算繳費(fèi)年限和如何補(bǔ)償參保人遷入地的醫(yī)?；鸬葐?wèn)題。制度轉(zhuǎn)移還有另一種情況是參保人可以自由選擇制度。以太倉(cāng)市為例,參保人在達(dá)到退休年齡之前,可以在各個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)種之間自由轉(zhuǎn)換;參保人在辦理退休手續(xù)之時(shí),可以一次性選擇醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)種,實(shí)際繳費(fèi)年限按照一定比例進(jìn)行折算。在這種彈性機(jī)制下,即便是農(nóng)村居民,只要其繳費(fèi)能力強(qiáng),同樣可以選擇參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)。原本是職工醫(yī)療保險(xiǎn)的參加者,由于職業(yè)變動(dòng)或失業(yè)等導(dǎo)致繳費(fèi)能力降低,則可以選擇參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)。這種轉(zhuǎn)換機(jī)制的建立,體現(xiàn)了對(duì)參保人意愿的尊重。在沒(méi)有能力實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一體化之前,統(tǒng)籌規(guī)劃制度之間的接續(xù)辦法是十分必要的,解決兩項(xiàng)醫(yī)保制度之間銜接的問(wèn)題,實(shí)現(xiàn)人員身份、居住地點(diǎn)變化時(shí),醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系可轉(zhuǎn)換、可接續(xù)、可持續(xù)。

(五)提高統(tǒng)籌層次,發(fā)揮制度效應(yīng)

城鄉(xiāng)統(tǒng)籌不僅包括制度之間的整合銜接,而且包括統(tǒng)籌層次的提升。城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度的整合,在統(tǒng)籌層次上的終極目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)全國(guó)統(tǒng)籌。但這一目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)為期尚遠(yuǎn)?，F(xiàn)階段,既有縣級(jí)市統(tǒng)籌,如太倉(cāng);也有地級(jí)市統(tǒng)籌,如東莞、鎮(zhèn)江、無(wú)錫、馬鞍山等;還有副省級(jí)市 (省會(huì)城市)統(tǒng)籌,如成都以及省級(jí)統(tǒng)籌,如天津、重慶。從大數(shù)法則來(lái)看,統(tǒng)籌層次越高,抗風(fēng)險(xiǎn)能力越強(qiáng),越能夠在更高層次實(shí)現(xiàn)醫(yī)保的公平和管理的高效。目前不少地區(qū)根據(jù)自身發(fā)展的需要和居民的需求,探索和實(shí)施了各具特點(diǎn)的統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保制度,并取得了一定的成效。但這還只是階段性的成果,特別是統(tǒng)籌層次比較低的地區(qū),在各地探索城鄉(xiāng)醫(yī)保制度統(tǒng)籌路徑的過(guò)程中,上級(jí)政府要適時(shí)總結(jié)歸納當(dāng)?shù)夭煌貐^(qū)的經(jīng)驗(yàn)和做法,并適當(dāng)進(jìn)行推廣。在時(shí)機(jī)成熟階段,將不同地區(qū)的政策和方法進(jìn)行整合,形成更高統(tǒng)籌區(qū)域的統(tǒng)一政策。為了維護(hù)制度的穩(wěn)定性,當(dāng)前這種多種統(tǒng)籌層次的局面還會(huì)持續(xù),但有必要開(kāi)始探討縣市級(jí)統(tǒng)籌如何向地市級(jí)統(tǒng)籌發(fā)展的路徑和方法,逐步提高統(tǒng)籌層次,完善制度結(jié)構(gòu)。

(六)確定穩(wěn)定的籌資機(jī)制和財(cái)政補(bǔ)貼機(jī)制

目前城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的籌資政策都是參保居民繳納固定金額,城鎮(zhèn)居民各地繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不同,政策規(guī)定 2009年農(nóng)民繳納 20元。而政府對(duì)城鄉(xiāng)參保居民的財(cái)政補(bǔ)貼也是定額的,2009年中央和地方政府分別為 40元,共計(jì) 80元。根據(jù)新醫(yī)改政策,2010年各級(jí)財(cái)政對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高到每人每年 120元,并適當(dāng)提高個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。全國(guó)新農(nóng)合籌資水平提高到每人每年 150元,其中,中央財(cái)政對(duì)中西部地區(qū)參合農(nóng)民按 60元的標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)助,地方財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)相應(yīng)提高到 60元。農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)由每人每年 20元增加到 30元。現(xiàn)行的籌資水平盡管是逐年提高的,但籌資機(jī)制并不穩(wěn)定規(guī)范,隨意性較強(qiáng)。因此,需要研究如何建立科學(xué)合理有效的籌資機(jī)制。有學(xué)者提出參合農(nóng)民按照農(nóng)村居民人均純收入的一定比例繳費(fèi),參保居民按照城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的一定比例繳費(fèi);財(cái)政補(bǔ)貼也要根據(jù)居民醫(yī)療費(fèi)用開(kāi)支增長(zhǎng)的一定比例確定,是可以考慮、值得論證的提議。需要注意的是,政府增加費(fèi)用投入需要讓人民獲得更多的利益,而不是只滿足服務(wù)提供者的利益。政策決策者必須要找到兩者之間的精細(xì)平衡：一方面對(duì)衛(wèi)生服務(wù)提供者有足夠的補(bǔ)償,他們中的大部分人為公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù);另一方面要使人人能夠負(fù)擔(dān)得起衛(wèi)生保健服務(wù)[5]?？傊?城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的最終目標(biāo)都是保障國(guó)民獲得基本的衛(wèi)生保健服務(wù),提高國(guó)民健康水平,政府財(cái)政補(bǔ)貼必須保障國(guó)民均等受益。

[1]鄭功成 .中國(guó)社會(huì)保障改革與發(fā)展戰(zhàn)略——理念、目標(biāo)與行動(dòng)方案[M].北京：人民出版社,2008.193.

[2]仇雨臨,翟紹果 .城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障體系的二元三維態(tài)勢(shì)和統(tǒng)籌發(fā)展思路[J].河南社會(huì)科學(xué),2009,(6)：70-74.

[3]王保真 .關(guān)于統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的思考[A].中國(guó)社會(huì)保障論壇 2008年年會(huì) [C].北京：中國(guó)社會(huì)保障論壇組委會(huì),2008.

[4]王東進(jìn) .必然趨勢(shì)與順勢(shì)而為——在統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)上的講話[A].統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)經(jīng)驗(yàn)交流會(huì) [C].天津：中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì),2010.

[5]Yip W,HsiaoW C.MarketWatch：The Chinese Health System at a Crossroads[J].Health Affairs,2008,(27)：460-468.

(本文責(zé)編：辛 城)

Theory,Empirical Study and Recommendations for the Integrated Development of Urban and Rural Health Care

Q IU Yu-lin1,ZHA I Shao-guo2,HAO Jia1
(1.School of Labor and Hum an Resources,Renm in University of China,Beijing100872,China;2.School of PublicM anagem ent,Northwest University,Xi’an710069,China)

Under the background of universal health care,the urban and rural health care systemshave shown the institutional characters of inserting in the dual economic social structures.Basedon the urban and rural residents’behavior choices of economical joint and social capital,the urbanand rural health care systems need to be integrated on fund raising,management,payment,serviceand environment.Based on regression analysis on the survey data of Dongguan,Taicang,Chengdu and Xi’an,it is found that the level of economic development is the i mportant premise torealize the integration of urban and rural health care,and balanced benefitof different groups isthe i mportant guarantee.Therefore,the cores of urban and rural health care integration are thejustice financing and balanced benefit：The direction of the integrating development is to realizethe convergence step-by-step,and achieve the aim of constructing the national health care system.The corresponding policies can be deployed as follows：institutional framework,financingmechanis m,integrating gradation,administrative resources,management system,transferring andcontinuous procedures and so on.

universal health care;urban and rural health care;integration and conjunction

C979

A

1002-9753(2011)04-0075-13

2010-11-15

2011-03-05

國(guó)家社會(huì)科學(xué)基金項(xiàng)目“統(tǒng)籌城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保障體系研究”(編號(hào)：08BJY039)。

仇雨臨 (1960-),女,北京人,中國(guó)人民大學(xué)勞動(dòng)人事學(xué)院教授,博士生導(dǎo)師,經(jīng)濟(jì)學(xué)博士,研究方向：醫(yī)療保障。