宋楊 中國醫(yī)科大學(xué)社會科學(xué)部 110001

遼寧省新農(nóng)合制度存在的問題與對策研究

宋楊 中國醫(yī)科大學(xué)社會科學(xué)部 110001

本文闡述了遼寧省新農(nóng)合發(fā)展的現(xiàn)狀，詳細(xì)分析了遼寧省新農(nóng)合在實(shí)施過程中存在的問題，即各地區(qū)籌資水平差異較大、農(nóng)民在醫(yī)療方面的支出意識淡薄、衛(wèi)生資金供給不合理和醫(yī)療衛(wèi)生資源匱乏等，進(jìn)而提出了一系列的對策，如不斷完善農(nóng)村醫(yī)療制度、提高農(nóng)民參合意識、加大財政投資力度以及提高農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)能力等，對遼寧省新農(nóng)合體制建設(shè)有著一定的參考價值。

遼寧省于2004年啟動了新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱新農(nóng)合）試點(diǎn)工作，2005年每個地級市選擇一個縣（市）擴(kuò)大試點(diǎn)，2006年全面啟動。遼寧省全面推行以政府投入為主渠道的新農(nóng)合后，實(shí)行大病統(tǒng)籌，兼顧慢性病、常見病和多發(fā)病的制度。由于遼寧省新農(nóng)合與現(xiàn)行的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療安全、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療平安相比，個人繳費(fèi)出資負(fù)擔(dān)較低，大部分由各級政府財政資金負(fù)擔(dān)，因此局部城鎮(zhèn)居民也選擇了參與新農(nóng)合。

1.遼寧省新農(nóng)合發(fā)展現(xiàn)狀

1.1 各地區(qū)新農(nóng)合特色鮮明

1.1.1 沈陽市——無縫對接為特點(diǎn)的“沈陽模式”

自2005年6月全面推行新農(nóng)合制度以來，沈陽市形成了以“新農(nóng)合+醫(yī)療救助”無縫對接為特點(diǎn)的新農(nóng)合“沈陽模式”，新農(nóng)合基金100%支出“零結(jié)余”，最大限度地讓參合農(nóng)民得到了實(shí)惠。2010年，農(nóng)民最低籌資標(biāo)準(zhǔn)提高到165元，其中，農(nóng)民個人繳費(fèi)仍為每人每年30元，各級財政補(bǔ)助提高到135元。5年來，全市累計籌資13.42億元，籌資標(biāo)準(zhǔn)和增幅均處于全省領(lǐng)先水平。參合農(nóng)民住院報銷最高封頂線為5.5萬元。最新統(tǒng)計顯示，目前沈陽市參合農(nóng)民達(dá)到237.37萬人，占常住農(nóng)業(yè)人口的99.3%，在全國副省級城市中處于前列。

1.1.2 大連市——人均最低籌資標(biāo)準(zhǔn)高

自2005年以來，大連市建立了以大病統(tǒng)籌為主的新農(nóng)合制度，隨著政府投入力度的加大，廣大農(nóng)民參合積極性不斷提高。2010年，大連市農(nóng)民最低籌資標(biāo)準(zhǔn)提高到160元，參合農(nóng)民提高到218萬、參合率99%。其中，金州區(qū)的籌資標(biāo)準(zhǔn)高達(dá)人均240元，為全省最高。近幾年來，全市新農(nóng)合共籌集基金12.89億元，從2005年至2010年9月，累計為57.42萬人次住院患者、495.01萬人次門診患者補(bǔ)償。各級財政補(bǔ)助資金及時、足額到位，為新農(nóng)合開展奠定了基礎(chǔ)，促進(jìn)了新農(nóng)合的健康發(fā)展。

1.1.3 鞍山市——新農(nóng)合制度先行者

2004年，鞍山市在全省范圍內(nèi)率先啟動了新農(nóng)合制度。2010年，籌資標(biāo)準(zhǔn)由每年每人100元提高到150元；對公立醫(yī)院包括試點(diǎn)推進(jìn)藥品零差率銷售的鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院予以補(bǔ)貼，對公立醫(yī)院的所有藥品實(shí)施政府采購和零加價銷售，切實(shí)解決群眾看病貴問題；對貧困家庭的白內(nèi)障患者給予醫(yī)療救助，初步擬定每例手術(shù)政府補(bǔ)貼800元。并且，實(shí)行靈活多樣的合作醫(yī)療保險制度，著力調(diào)整和改革農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系與農(nóng)民醫(yī)療保險制度，如海城市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行的產(chǎn)權(quán)制度改革等。

1.1.4 朝陽市——新農(nóng)合專項基金審計成果顯著

新農(nóng)合審計是以促進(jìn)新農(nóng)合事業(yè)的健康有序發(fā)展和確?；菝裾叩呢瀼芈鋵?shí)為審計目標(biāo)，為其合理使用新農(nóng)合基金解決存在問題提供依據(jù)，為管理部門加強(qiáng)管理完善規(guī)章制度提供參考意見的專項審計。2010年，朝陽市審計局對朝陽市7個縣（市）區(qū)新農(nóng)合基金征收管理、使用及新農(nóng)合政策措施的執(zhí)行情況進(jìn)行了專項審計調(diào)查，調(diào)查結(jié)果表明，朝陽市新農(nóng)合運(yùn)行5年來，各級財政補(bǔ)助不斷提高，農(nóng)民就醫(yī)需求得到基本滿足，健康意識不斷增強(qiáng)，惠民政策得以貫徹落實(shí)。但審計中也發(fā)現(xiàn)了一些問題，比如新農(nóng)合統(tǒng)籌基金累計結(jié)余超出規(guī)定比例、部分參合農(nóng)民重復(fù)參保、違規(guī)提高比例報銷醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)療救助報銷手續(xù)不健全、衛(wèi)生部門監(jiān)督管理不到位、部分定點(diǎn)醫(yī)院藥品違規(guī)加價、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥品進(jìn)銷差價過大、鄉(xiāng)村醫(yī)療服務(wù)能力較弱等問題，這為完善朝陽市新農(nóng)合制度提供了事實(shí)依據(jù)。

1.2 籌資水平不斷提高

2010年開始，遼寧省政府補(bǔ)助提高到人均120元，農(nóng)民個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)提高到30元，人年均籌資標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到150元，實(shí)際住院補(bǔ)償比例達(dá)到45%以上，年住院補(bǔ)償封頂線達(dá)到4萬元。表1為2004-2009年遼寧省新農(nóng)合參合的基本情況。由表1我們可以看出，遼寧省新農(nóng)合在參加新農(nóng)合人數(shù)、籌資標(biāo)準(zhǔn)、參合率和年度籌資總額等方面都在不斷提高。而隨著近幾年遼寧省農(nóng)村醫(yī)療保障制度的不斷完善，開展新農(nóng)合縣（市、區(qū)）的個數(shù)在逐年減少，補(bǔ)償收益人次也隨之趨于穩(wěn)定。

2.遼寧省新農(nóng)合存在的問題

2.1 各地區(qū)籌資水平差異較大

遼寧省新醫(yī)改方案中明確提出，2010年，補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高到每人每年120元。按照省里制定的籌資標(biāo)準(zhǔn)，各地政府結(jié)合實(shí)際制定了相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)，但從各市2010年政府工作報告來看，均高于省里的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。以大連市為例，大連市提出將籌資標(biāo)準(zhǔn)提高至人均160元以上，其中，瓦房店市的籌資標(biāo)準(zhǔn)提高到人均160元，旅順口區(qū)的籌資標(biāo)準(zhǔn)提高到人均195元，金州區(qū)的籌資標(biāo)準(zhǔn)提高到人均240元。由此可見，同一地區(qū)間的籌資水平也有明顯差距。從全省的籌資水平來看，2010年，沈陽市將籌資標(biāo)準(zhǔn)提高至人均165元，大連市將籌資標(biāo)準(zhǔn)提高至人均160元，遼陽、本溪、朝陽、丹東、阜新、錦州、鐵嶺、盤錦等市均提高至150元，這更加充分說明地方經(jīng)濟(jì)實(shí)力的差距造成了籌資水平差異大的局面。

2.2 農(nóng)民在醫(yī)療方面的支出意識淡薄

遼寧省農(nóng)村居民醫(yī)療保健支出占消費(fèi)性支出的比例高于全國平均水平，但呈現(xiàn)比例逐年下降的態(tài)勢，且均低于同年省內(nèi)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保健支出占消費(fèi)性支出的水平。從農(nóng)民家庭生活消費(fèi)支出的角度上來看，農(nóng)民對于食品的消費(fèi)是主要的，其次是居住、交通和通訊、文教娛樂用品及服務(wù)等，而醫(yī)療保健支出水平卻幾乎與衣著的支出水平相當(dāng)。雖然2009年遼寧省農(nóng)民恩格爾系數(shù)為36.7%，說明遼寧省農(nóng)民生活水平高于全國平均水平，進(jìn)入了富裕階段，雖然為遼寧省推廣新農(nóng)合提供了經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)，但是，結(jié)合以上分析，我們可以看出，遼寧省農(nóng)村居民在經(jīng)濟(jì)狀況逐漸轉(zhuǎn)好的前提下，并沒有優(yōu)先考慮提升醫(yī)療保健水平，這說明，農(nóng)民對于醫(yī)療保險方面的資金投入意識還是比較淡薄的。圖1為遼寧省城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保健支出占消費(fèi)性支出%與農(nóng)村居民醫(yī)療保健支出占消費(fèi)性支出%的對比情況，可以看出農(nóng)村居民在醫(yī)療保健上的支出水平與城鎮(zhèn)居民相比，還是有較大差距的。

表1 2004-2009年遼寧省新農(nóng)合參合基本情況

2.3 衛(wèi)生資金供給不合理

多年來，遼寧省在經(jīng)濟(jì)、社會發(fā)展中沿襲的都是向城市傾斜的思路，同樣存在著城鄉(xiāng)衛(wèi)生資源配置失衡的現(xiàn)象。衛(wèi)生總費(fèi)用反映了一定經(jīng)濟(jì)條件下，政府、社會和居民個人對衛(wèi)生保健的重視程度和費(fèi)用負(fù)擔(dān)水平，以及衛(wèi)生籌資模式的主要特征和衛(wèi)生籌資的公平性合理性。遼寧省無論是從衛(wèi)生總費(fèi)用上，還是從人均衛(wèi)生費(fèi)用上來看，農(nóng)村的占有率都是比較小的，城市的衛(wèi)生費(fèi)用幾乎為農(nóng)村的4倍。從全局來看，衛(wèi)生總費(fèi)用與衛(wèi)生事業(yè)費(fèi)支出呈現(xiàn)總量遞增的態(tài)勢，但結(jié)構(gòu)比例嚴(yán)重不合理，減弱了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資金的供給能力，直接影響到農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。而且，隨著農(nóng)村“費(fèi)改稅”的開展，鄉(xiāng)鎮(zhèn)財政、集體收入減少，削弱了基層財力，使得相當(dāng)一部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)負(fù)債運(yùn)轉(zhuǎn)，農(nóng)村合作醫(yī)療保險由于資金上的短缺而難以維系。

2.4 醫(yī)療衛(wèi)生資源匱乏

遼寧省農(nóng)村衛(wèi)生資源相對匱乏，醫(yī)療衛(wèi)生人員無論從數(shù)量上還是素質(zhì)上和城鎮(zhèn)的醫(yī)療衛(wèi)生人員相比都有較大差距。從衛(wèi)生人員數(shù)量上看，2009年，遼寧省每千農(nóng)業(yè)人口鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員數(shù)為1.21人，低于全國平均水平的1.28人和東部平均水平的1.49人；平均每千農(nóng)業(yè)人口鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員數(shù)為1.25人，高于全國平均水平的1.19人，但低于東部平均水平的1.35人。從以上數(shù)據(jù)我們可以得出，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院存在著人員不足的情況，使得一部分農(nóng)民不得不轉(zhuǎn)移到縣級以上醫(yī)院，這樣不但加重了農(nóng)民的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且也不利于新農(nóng)合基金的使用效率和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的發(fā)展。從衛(wèi)生資源利用率上看，遼寧省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院病床使用率呈逐年上升的趨勢，但與全國平均水平相比，近幾年都要相差10個百分點(diǎn)以上，并且有差距逐漸增大的態(tài)勢。從醫(yī)療人員的總體素質(zhì)上看，大多數(shù)醫(yī)療工作者是?？飘厴I(yè)，初級職稱，且隊伍老齡化，這與城鎮(zhèn)醫(yī)療工作者形成巨大反差。由此可見，遼寧省農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給能力不足、服務(wù)水平較差、專業(yè)技術(shù)人員素質(zhì)偏低，均難以滿足日益復(fù)雜多樣的農(nóng)民基本醫(yī)療保健需求。另外，農(nóng)村衛(wèi)生技術(shù)人員待遇偏低，不能很好發(fā)揮應(yīng)有作用，也在一定程度上阻礙了新農(nóng)合制度的推廣。

3.遼寧省新農(nóng)合的發(fā)展對策

3.1 不斷完善農(nóng)村醫(yī)療制度

圖1 遼寧省城鎮(zhèn)居民/農(nóng)村居民醫(yī)療保健支出占消費(fèi)性支出%對比

雖然遼寧省農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平高于全國平均水平，但是，省內(nèi)各地區(qū)農(nóng)村的經(jīng)濟(jì)發(fā)展程度差距依然較大。我們可以將哈佛大學(xué)劉遠(yuǎn)立教授對中國農(nóng)村醫(yī)療保障制度建立提出的“三個世界，三種模式”的政策建議進(jìn)行引申，將省內(nèi)各個地區(qū)根據(jù)其經(jīng)濟(jì)發(fā)展程度也分為三個層次，使得籌資機(jī)制多樣化。實(shí)際上，遼寧省從2007～2009年開展新農(nóng)合縣(市、區(qū))數(shù)在逐年減少，這并不意味著省內(nèi)新農(nóng)合水平的倒退，反而可以從一個側(cè)面反映出農(nóng)村醫(yī)療保險制度的不斷完善。對于經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的農(nóng)村，可以統(tǒng)一實(shí)行居民基本醫(yī)療保險；對于經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)的農(nóng)村，實(shí)行靈活多樣的醫(yī)療保險制度；對于欠發(fā)達(dá)的農(nóng)村，主要實(shí)行醫(yī)療救助制度。遼寧省之所以出現(xiàn)同一地區(qū)內(nèi)部籌資水平差異大的情況，這與當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平及農(nóng)民收入水平是有密切關(guān)系的。因此，發(fā)展地方經(jīng)濟(jì)，提高農(nóng)民收入，也是縮小地區(qū)間籌資差異的一個重要手段。

3.2 提高農(nóng)民參合意識

農(nóng)民在衛(wèi)生保健方面的支出意識淡薄，主要是經(jīng)濟(jì)上的原因和對農(nóng)村醫(yī)療保險的認(rèn)識不足。遼寧省農(nóng)村居民家庭人均純收入高于全國平均水平，且農(nóng)民收入逐年上升，但與城鎮(zhèn)居民家庭人均可支配收入相比差距卻在逐年加大。農(nóng)民收入增長較緩，在醫(yī)療類價格上漲的情況下，醫(yī)療費(fèi)用無疑給農(nóng)民帶來一定壓力。因此，努力提高農(nóng)民收入可以緩解醫(yī)療支出方面的壓力。同時，要加強(qiáng)農(nóng)民對新農(nóng)合的信心，主要依靠輿論宣傳，讓農(nóng)民知道合作醫(yī)療的優(yōu)越性以及給自己帶來的好處，從而轉(zhuǎn)變農(nóng)民的舊思想觀念，使合作醫(yī)療制度深入人心，不斷為農(nóng)民群眾所理解和接受，形成自覺參加合作醫(yī)療的行為。

3.3 加大財政投資力度

遼寧省應(yīng)改變向城市傾斜的醫(yī)療改革，給予農(nóng)村合作醫(yī)療保障制度資金上的支持，要將引導(dǎo)和支持轉(zhuǎn)化到實(shí)際行動中。這就需要政府加大財政投資力度，建立農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)投入的長效保障機(jī)制，將資金用于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院改造和醫(yī)療設(shè)備購置等長期投入。隨著新農(nóng)合的逐步發(fā)展，有關(guān)部門應(yīng)根據(jù)各地農(nóng)民醫(yī)療消費(fèi)狀況與當(dāng)?shù)蒯t(yī)療條件，通過實(shí)地調(diào)研和科學(xué)測算，逐步降低起付線，提高封頂線，增加賠付比例，增加農(nóng)民受益金額。針對不同經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的地區(qū)因地制宜，量力而行，實(shí)行保大病與保小病相結(jié)合的方針制度，采取一定有效補(bǔ)救措施。比如，對一次性付清多年參合者提供更多的優(yōu)惠等措施，以擴(kuò)大合作醫(yī)療受益面，來激發(fā)農(nóng)民參與新農(nóng)合的積極性。當(dāng)前，合作醫(yī)療是農(nóng)戶擺脫醫(yī)療困境的有效方法，有利于農(nóng)村社會的穩(wěn)定和農(nóng)民生活質(zhì)量的提高，因此，需要大量資金用于新農(nóng)合的建設(shè)，與此同時，隨著尋租空間的增大，容易產(chǎn)生資金的挪用和濫用等問題。因此，地方各級政府有必要加強(qiáng)對合作醫(yī)療具體經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及醫(yī)療單位進(jìn)行資金籌集和支付情況的審查，以保證整個合作醫(yī)療運(yùn)作過程公開化，減少尋租的可能性，防止腐敗事件的發(fā)生，保證合作醫(yī)療資金安全運(yùn)行。

3.4 提高農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)能力

針對農(nóng)村衛(wèi)生人員數(shù)量短缺的情況，應(yīng)當(dāng)提高農(nóng)村醫(yī)療工作者的工資待遇，改善農(nóng)村基礎(chǔ)衛(wèi)生設(shè)施建設(shè)，形成農(nóng)民就醫(yī)環(huán)境優(yōu)，醫(yī)療工作者工作環(huán)境好的雙贏局面。同時，可以通過提高待遇的方式，把城市過剩醫(yī)療資源向農(nóng)村轉(zhuǎn)移，緩解城市人才過剩，解決農(nóng)村人才短缺的問題。還要采取多項鼓勵和激勵措施，吸引一部分醫(yī)科院校畢業(yè)生，加入到基層衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)中，壯大基層醫(yī)療服務(wù)人才隊伍，更解決了基層隊伍老化的問題。針對衛(wèi)生資源利用率低的問題，應(yīng)當(dāng)完善新農(nóng)合信息化管理網(wǎng)絡(luò)，實(shí)現(xiàn)新農(nóng)合管理手段的現(xiàn)代化，減少政府管理成本和負(fù)擔(dān)，降低醫(yī)院費(fèi)用水平，提高合作醫(yī)療的保障能力。同時，強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)供給體系的縱向聯(lián)動機(jī)制，鼓勵縣級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生所之間在資源、技術(shù)、人才方面的縱向合作，構(gòu)建縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療服務(wù)協(xié)作平臺，切實(shí)提高醫(yī)療服務(wù)水平，進(jìn)一步優(yōu)化資源配置，提高整體醫(yī)療服務(wù)水平和檔次，降低農(nóng)村醫(yī)療運(yùn)行成本。針對農(nóng)村醫(yī)療專業(yè)技術(shù)人員素質(zhì)偏低的狀況，我們應(yīng)當(dāng)重視農(nóng)村醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)，重點(diǎn)支持鄉(xiāng)鎮(zhèn)兩級衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，利用有限的資源提高效率。主要通過學(xué)歷教育、專業(yè)培訓(xùn)、進(jìn)修等途徑來提高新農(nóng)合定點(diǎn)機(jī)構(gòu)衛(wèi)生工作者的素質(zhì)，比如，定期組織他們到區(qū)級或者更高級別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)修、觀摩，提高其業(yè)務(wù)技能；對新聘用人員進(jìn)行嚴(yán)格的崗前培訓(xùn)和業(yè)務(wù)把關(guān)等。

[1]中華人民共和國衛(wèi)生部.中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒.協(xié)和醫(yī)科大學(xué).2010

[2]中華人民共和國衛(wèi)生部網(wǎng)站http://www.moh.gov.cn/publicfiles//business/htmlfiles/wsb/index.htm

[3]中華人民共和國國家統(tǒng)計局網(wǎng)站.http://www.stats.gov.cn/

[4]遼寧省統(tǒng)計局.遼寧統(tǒng)計年鑒.中國統(tǒng)計出版社.2010

[5]朝陽市新農(nóng)合專項基金審計成果顯著.遼寧金農(nóng)網(wǎng).2010-12-1 http://www.lnjn.gov.cn/government/areanews/2010/12/232107.shtml

[6]馬紅.遼寧省新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度推進(jìn)研究:(碩士學(xué)位論文).大連:大連理工大學(xué).2009

[7]張潛,周發(fā)明.中國農(nóng)村醫(yī)療保險存在的問題及解決途徑.農(nóng)村經(jīng)濟(jì).2007(1):85-88

10.3969/j.issn.1001-8972.2011.02.033

宋楊（1985-），女，漢族，中國醫(yī)科大學(xué)教師，研究方向：衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)。

遼寧??；新農(nóng)合；制度