薛 超,卜昆鵬,廖蘊華

(廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院腎內科,廣西南寧530021)

抗中性粒細胞胞漿型自身抗體(Anti-neutrophil cytoplasmic autoantibodies,ANCA)為特異標志的ANCA相關性小血管炎(ANCA-associated vasculitis AAV)是一類以小血管壁炎癥和/或纖維素樣壞死為病理基礎的一組自身免疫性疾病[1]。目前,人們對此病認識仍不深,臨床與病理表現復雜多變,誤漏診及延誤診斷的情況很多。我們通過收集近年行過腎活檢原發(fā)AAV患者的資料,分析腎穿病理類型和特點并隨訪,探尋原發(fā)性AAV腎功能預后的相關風險因素。以加深對該疾病的認識。

1 資料與方法

1.1 對象 54例做過腎活檢的ANCA相關性小血管炎患者,來自2000年1月至2010年3月期間在廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院住院病人。其中,男性,24例,女性30例。年齡最小17歲,最大85歲,平均50.7±17.6歲。所有病例的臨床類型如顯微鏡下多血管炎(44例),韋格納肉芽腫(10例)的診斷均參照Chapel Hill國際血管炎命名會議中確定的AAV的系統(tǒng)性表現和/或組織學證據診斷為AAV[2]。臨床排除了繼發(fā)性血管炎,如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風濕等自身免疫性疾病及過敏性紫癜、藥物等造成的小血管炎。血清ANCA測定:采用間接免疫熒光法(IF)和ELISA法,兩種方法檢測。

1.2 方法 收集患者臨床病理資料。腎臟病理檢查:所有患者在B超引導下行腎活檢術,所取腎組織行 HE、PAS、PASM、Masson染色 進行光鏡檢查。采用免疫熒光法檢測腎組織免疫球 蛋白和補體沉積情況。每例切片常規(guī)行掃描和透射電子顯微鏡分析超微病理改變。腎臟病理類型診斷標準嚴格參照診斷嚴格按WHO標準[3]。統(tǒng)計光鏡下所見腎小球和間質小管、小血管的具體病理特點。

腎組織病理半定量積分按文獻[4]。隨訪:每例患者通過電話聯系或門診復診或因病情反復再次住院的辦法行隨訪,每例患者隨訪期1年,或在1年內已確定發(fā)展成慢性腎功能衰竭尿毒癥期即終末期腎進入替代治療。

1.3 統(tǒng)計學方法 率的比較用確切概率法和卡方檢驗;正態(tài)分布的計量資料兩組間的比較采用獨立樣本t檢驗,以±s表示。終末期腎的風險因素采用Logistic回歸分析。

2 結果

2.1 原發(fā)AA V患者的病理類型 各類型比例中,檢出率最高的是硬化型和輕系膜型各占22.2%,其次是局灶節(jié)段硬化型(18.5%);60歲以上組輕度系膜增生的患者比例偏高,P=0.05;男女患者相比較,各腎病理類型差異無統(tǒng)計學意義,P＞0.05。見表1。

表1 54例原發(fā)AAV患者的病理類型分布特點

2.2 AAV患者的腎臟急慢性損害 進一步比較腎臟病理急慢性損害的特點,檢出率從高到低依次為:中重間質炎細胞浸潤(48.1%),間質小管中重損害(46.3%),纖維新月體(38.9%),中重增生硬化(35.2%),細胞性新月體(24.1%),袢壞死檢出率(14.8%);各年齡段相比,中重腎小球增生硬化在30歲以下檢出率相對較高,差異有統(tǒng)計學意義,P＜0.05;男女組相比,亦未見差異有統(tǒng)計學意義。P＞0.05。見表2。

表2 54例AAV患者的腎臟急慢性損害特點

2.3 腎功能預后分析 共52例獲得隨訪(96.3%),9例進入尿毒癥期(16.7%)。行以年齡、性別、AI、CI為自變量的Logistic回歸分析,1年內發(fā)生尿毒癥的相關風險是因素腎臟慢性指數?；貧w方程為:y(慢性腎衰尿毒癥期)=0.33×CI-1.43,見表3。

表3 終末期腎的危險因素分析

3 討論

ANCA相關性小血管炎,原發(fā)的主要包括韋格納肉芽腫(Wegener's granulomatosis,WG)、顯微鏡下型多血管炎(microscopic polyangitis,MPA)、變應性肉芽腫血管炎綜合征(Churg-Strauss syndrome,CSS)等。也可繼發(fā)于狼瘡、藥物等,一般認為是環(huán)境與遺傳共同作用導致,其發(fā)病機制尚未明了。以中老年多見,臨床可累及各個系統(tǒng)。由于腎累及率高達80%,且多進展迅速[5],因而腎病理的及時檢查就顯得極為關鍵。

本研究顯示:腎活檢的病理類型檢出率最高的是硬化性和輕系膜增生性腎炎,各占22.2%,硬化性腎炎的高檢出率與文獻報道相符。近有研究顯示:日本人中發(fā)病平均年齡58.6±13.9歲,且60歲以上人數為主硬化型檢出率高達24.7+/-19.9%。早些時候的研究已表明:球性硬化預期著腎功的不良結局[7],而在已開始透析的病人中,硬化性腎炎則可達到68.5+/-19.7%[6]。這提示,這部分患者在腎活檢時已錯失了挽救腎功能的最佳時機。60歲以上組輕系膜發(fā)病率高于其它兩組,提示,較大比例的老年患者反倒可能有較好的腎功能預后。而男女患者相比較,各具體的腎病理類型百分率差異無統(tǒng)計學意義。

毛細血管袢壞死和新月體形成是AAV腎病理上突出的特點,往往是腎功急劇惡化的兆頭。本研究顯示:各組中,袢壞死檢出率并不高。袢壞死往往是腎小球受到早期急性損害的征象,不及時治療就會因毛細血管壁破損滲漏刺激臟層上皮增生最終導致新月體形成。檢出率不高應提示腎穿時機已不算早。但新月體形成、中重間質小管損害、中重間質炎癥細胞浸潤發(fā)生率較高。更細些分類可見,腎穿時,細胞性新月體占24.1%,,腎病理有袢壞死和細胞新月體是臨床上使用激素沖擊和使用細胞毒藥物的有力指征。如果不能及時強有力地干擾,則最終演變成纖維性新月體喪失挽回機會。纖維性新月體占本組病理的 38.9%,而兩種新月體檢出率高達63.0%,后者多于前者,說明該病發(fā)展迅速,細胞性新月體發(fā)展成纖維性新月體也就一兩周的時間,而后者必然變成相應腎小球的毀壞和硬化而失去逆轉的機會,提示及時腎穿活檢早期診斷的是非常必要的。

本研究還顯示:中重間質小管損害、中重間質炎癥細胞浸潤發(fā)生率較高。間質小管的慢性和嚴重損害早已公認是腎功預后不良的直接因素之一,提示AAV不但易發(fā)生嚴重的腎小球損害,同時易有嚴重的小管間質損害,危害極大。而中重腎小球增生硬化在30歲以下檢出率相對較高,意味著年輕患者腎臟損害可能來的更嚴重,更值得警惕。

隨訪結果顯示:52例得以隨訪,一年后有9例進入尿毒癥期。說明AAV腎損害后果相當可怕。這與文獻報道相符,近有研究顯示:隨訪40個月,523名AAV患者里有136名到達終末期腎[8]。另一個長達5年的隨訪報道顯示[9]:246名新發(fā)患者,1年生存率82%,5年生存率76%。5年內有 68人(28%)進入終末期腎。一篇來自日本的報道顯示:MPO陽性的原發(fā)AAV患者,隨訪一年,只有36.6%的病人沒有進入終末期腎或仍存活[10]。本研究回歸分析顯示,最終發(fā)生尿毒癥的獨立風險是腎臟慢性指數。如果說急性指數代表了腎臟可逆的損害,則慢性指數代表腎臟已發(fā)生不可逆的損害,是喪失了救治機會的腎損害,慢性指數越大,離慢性腎衰尿毒癥的距離就越近。

綜合以上,認為AAV易發(fā)生迅猛的嚴重腎損害,危害極大,早期診斷,及早腎活檢是改善預后,提高生存率的關鍵。

[1]Falk RJ,Jennette JC.Thoughts about the classification of small vessel vasculitis[J].J Nephrol,2004,17(8):S3.

[2]Jennette JC,Falk RJ,Andrassy K,et al.Nomenclature of systemic vasculitides.Proposal of an international consensus conference[J].Arthritis Rheum,1994,37(2):187.

[3]Churg J,Bernstein J,Glassock RJ.Renal disease classification and atlas of glomerular-disease[M].Second edition.New York:Ikagu Shoin,1995,45-47.

[4]Susan L,Hogan Ronald J,Falk H,et al.Predictors of Relapse and Treatment Resistance in Antineutrophil Cytoplasmic Antibody Associated Small-Vessel Vasculitis[J].Ann Intern Med,2005,143(9):621.

[5]ChenM,Kallenberg CG.New advances in the pathogenesis of ANCA-associated vasculitides[J].Clin Exp Rheumatol,2009,27(1):S108.

[6]Itabashi M,Yumura W,Tsukada M,et al.Clinico-histopathological analysis of renal changes inMPO-ANCA-associated vasculitis[J].Nippon Jinzo Gakkai Shi,2008,50(7):927.

[7]Okano K,Yumura W,Nitta K,et al.Evaluation of prognostic factors for myeloperoxidase anti-neutrophil cytoplasmic antibody-(MPO-ANCA)associated glomerulonephritis[J].Clin Nephrol,2001,55(4):275.

[8]Lionaki S,HoganSL,Jennette CE,et al.The clinical course of ANCA smallvessel vasculitis on chronic dialysis[J].Kidney Int,2009,76(6):644.

[9]B ooth AD,Almond MK,Burns A,et al.Outcome of ANCA-associated renal vasculitis:a 5-year retrospective study[J].Am J Kidney Dis,2003,41(4):776.

[10]Suzuki Y,Takeda Y,Sato D,et al.Clinicoepidemiological manifestations of RPGN and ANCA-associated vasculitides:an 11-year retrospective hospital-based study in Japan[J].Mod Rheumatol,2010,20(1):54.