代守竹 于愛梅

（即墨市人民醫(yī)院，山東 即墨 266200）

急性左心力衰竭是內(nèi)科常見急危癥，國內(nèi)許多醫(yī)院采用無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸治療急性左心力衰竭均取得了顯著療效。即墨市人民醫(yī)院ICU自2007年5月至2010年5月使用雙水平正壓無創(chuàng)通氣（BiPAP）治療36例急性左心力衰竭患者，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組36例急性左心力衰竭患者，所有病例均符合急性左心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中男20例，女16例，年齡41～78歲，平均57.6歲，其中冠心病15例，急性心肌梗死11例，高血壓心臟病3例，風(fēng)濕性心臟病5例，擴(kuò)張性心肌病2例。

1.2 方法

要求所有患者神志清楚，均予以常規(guī)治療包括體位、吸氧、利尿劑、嗎啡、血管擴(kuò)張劑等常規(guī)藥物治療30min后，呼吸困難等癥狀仍無法改善，血氧飽和度低于90%時(shí)，給予使用美國偉康公司BiPAP（S/T2D30型）呼吸機(jī)，經(jīng)鼻面罩進(jìn)行雙水平正壓通氣，設(shè)置S/T模式，呼吸參數(shù)：呼氣壓力（EPAP）為4～8cmH2O，吸氣壓力（IPAP）8～16cmH2O。壓力水平根據(jù)呼吸困難程度調(diào)整。起始吸氧濃度為80%～100%，以后隨著病情緩解、血氧飽和度逐漸升高，根據(jù)血?dú)夥治龅慕Y(jié)果逐漸降低氧濃度。觀察無創(chuàng)通氣前、后患者呼吸困難癥狀，通氣前和通氣后0.5h、1.5h、3h的氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）、心率（HR）、呼吸頻率（RR）的變化。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

見表1。

表1 BiPAP通氣前、后檢測(cè)參數(shù)變化（±s）

表1 BiPAP通氣前、后檢測(cè)參數(shù)變化（±s）

注：*P＜0.05

參數(shù) 治療前 治療后0.5h 治療后1.5 h 治療后3h PaO2(mmHg) 59.6±7.4 89.7±13.2* 92.8±1.08* 93.6±1.53*PaCO2(mmHg) 42.5±7.7 40.7±6.3* 38.2±2.5* 36.4±1.8*HR(次/分) 128.0±13.20 106.0±8.40 95.0±6.52* 86.0±5.38*RR(次/分) 35.0±5.89 32.0±3.17* 22.0±4.35* 20.0±2.12*

2.1 BiPAP通氣前、后患者臨床癥狀的變化

通氣前患者均有明顯呼吸困難，在無創(chuàng)雙水平正壓通氣后33例患者呼吸困難明顯減輕，發(fā)紺消失，咳嗽減輕，粉紅色泡沫樣痰逐漸消失，兩肺哮鳴音及濕性啰音均消失或顯著減輕，心率、呼吸、血氧飽和度逐漸恢復(fù)正常。另外有3例患者在無創(chuàng)雙水平正壓通氣后呼吸困難無明顯改善，劇烈咳嗽未見緩解，粉紅色泡沫樣痰較多，給予經(jīng)口氣管插管，行有創(chuàng)機(jī)械通氣，治療3d后撤機(jī)拔管成功。

2.2 BiPAP通氣前、后各指標(biāo)的變化

治療后PaO2較治療前迅速增加，PaCO2、HR、RR較治療前減少（P＜0.05），說明患者低氧血癥、高碳酸血癥及呼吸困難情況明顯改善。

3 討 論

急性心力衰竭是指由于急性心臟病變引起心排血量顯著、急驟降低導(dǎo)致組織灌流不足和急性淤血綜合征[1]。常見病因有：與冠心病有關(guān)急性廣泛前壁心肌梗死、感染性心內(nèi)膜炎、高血壓心臟病等，以急性左心力衰竭較為常見。臨床表現(xiàn)為突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難，強(qiáng)迫體位，面色灰白、發(fā)紺、大汗、煩躁，同時(shí)頻繁咳嗽、咳粉紅色泡沫狀痰，嚴(yán)重者可因腦缺氧而導(dǎo)致神志模糊。如果缺氧不能及時(shí)改善，可造成機(jī)體各重要臟器不可逆的損害，病情會(huì)迅速進(jìn)展甚至導(dǎo)致死亡。因此，盡快保持患者正常的血氧濃度有非常重要意義。大部分患者可以提高吸氧濃度和藥物治療迅速緩解，但也有部分重癥患者需要通過機(jī)械通氣治療，其中包括氣管插管或氣管切開行有創(chuàng)機(jī)械通氣，由于該方法容易發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，如喉頭水腫、氣管黏膜損傷、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、增加患者痛苦等，使用范圍受到限制。另外有創(chuàng)機(jī)械通氣可減少回心血量，抑制心肌收縮，降低心輸出量，因此，嚴(yán)重的心肺功能障礙常作為有創(chuàng)機(jī)械通氣的相對(duì)禁忌證。而無創(chuàng)正壓通氣則避免了經(jīng)口氣管插管所致的缺點(diǎn)，雙水平無創(chuàng)正壓通氣呼吸機(jī)可提供兩個(gè)正壓，IPAP和EPAP，IPAP相當(dāng)于壓力支持通氣（PSV），能幫助患者克服氣道阻力，增大患者通氣量，呼吸肌疲勞得到緩解，改善V/Q比值。EPAP相當(dāng)于呼氣末正壓（PEEP），來對(duì)抗內(nèi)源性PEEP（PEEPi），避免呼氣末氣道陷閉，而減少吸氣功耗。無創(chuàng)雙水平正壓通氣的優(yōu)點(diǎn)在于[2]：①增加胸內(nèi)壓，降低左室后負(fù)荷。胸內(nèi)壓的增加可減少靜脈回心血量，減輕左心前負(fù)荷，緩解肺淤血。②正壓通氣可增加肺泡內(nèi)壓，改善通氣/血流比值，減輕肺水腫。③能迅速糾正低氧血癥和酸中毒，使抗心力衰竭藥物得以發(fā)揮療效，防止因缺氧引發(fā)的心跳呼吸停止。④操作簡(jiǎn)便，容易掌握，能及時(shí)上機(jī)，隨時(shí)撤機(jī)，不容易發(fā)生氣壓傷。正壓通氣的不足之處是：①濕化效果差，容易發(fā)生口干、呼吸道干燥，不能有效輔助痰液引流。②少數(shù)患者可出現(xiàn)腹脹、耳內(nèi)不適，系壓縮空氣提高食管、咽鼓管進(jìn)入胃腸道、壓迫鼓膜所致。

應(yīng)用無創(chuàng)正壓通氣的患者要求必須神志清楚，有咳痰能力?；颊咴谑状螒?yīng)用無創(chuàng)呼吸機(jī)過程時(shí)，常表現(xiàn)出焦慮、恐懼、拒絕等不良反應(yīng)，我們?cè)诓僮髑岸家o予耐心地做好思想工作，消除患者對(duì)無創(chuàng)呼吸機(jī)的恐懼感，增強(qiáng)其信心。在患者身邊，指導(dǎo)患者與呼吸機(jī)做好配合，隨時(shí)調(diào)整無創(chuàng)面罩的舒適度、調(diào)整呼吸機(jī)吸氣及呼氣壓力、調(diào)整吸氧濃度，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者自主呼吸的頻率、心率、自主呼吸與呼吸機(jī)的同步情況。若患者出現(xiàn)意識(shí)不清，不能自主咳痰，應(yīng)立即給予行經(jīng)口氣管插管，行有創(chuàng)機(jī)械通氣治療。BiPAP無創(chuàng)呼吸機(jī)治療急性左心力衰竭既方便又安全，避免了氣管插管和氣管切開等有創(chuàng)治療，降低了病死率，減少了并發(fā)癥的發(fā)生，明顯提高了患者的生活質(zhì)量，使患者和家屬更容易接受[3]。

綜上所述，即墨市人民醫(yī)院ICU所治療的36例急性左心力衰竭患者中，有33例經(jīng)無創(chuàng)雙水平正壓通氣治療后，低氧血癥迅速得到緩解，臨床癥狀改善，總有效率為91.7%。

[1]葉任高,陸在英.內(nèi)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2004：175-176.

[2]徐志軍,祝震,林文成.無創(chuàng)正壓通氣治療21例急性左心衰療效觀察[J].中華急診醫(yī)學(xué),2004,11(3)：124.

[3]嚴(yán)衛(wèi),王齊兵,朱蕾,等.BiPAP無創(chuàng)通氣治療急性心肌梗死并發(fā)泵衰竭的臨床療效觀察[J].中國臨床醫(yī)學(xué),2005,12(1)：12-13.