蔡寶云 張金福 初乃惠 康萬里 鄭素華 梁清濤 李琦

結(jié)核性毀損肺是由于結(jié)核分枝桿菌反復(fù)感染引起肺葉或一側(cè)肺廣泛性病變，單發(fā)或多發(fā)結(jié)核纖維空洞或干酪性空洞、大量纖維干酪病灶、廣泛支氣管擴(kuò)張和 （或）支氣管狹窄所致的肺不張、肺纖維化、肺萎陷、肺組織嚴(yán)重破壞和肺功能喪失［1－2]。毀損肺為繼發(fā)性肺結(jié)核發(fā)展的最終階段，有其本身的特點。導(dǎo)致毀損肺的病因是多方面的，有結(jié)核分枝桿菌自身的特點，也有患者本身的因素。本研究通過分析結(jié)核性毀損肺的易感因素，探索結(jié)核性毀損肺發(fā)生的相關(guān)危險因素，為預(yù)防結(jié)核性毀損肺的發(fā)生提供參考。筆者將結(jié)核性毀損肺患者100例與非結(jié)核性毀損肺的結(jié)核病患者100例進(jìn)行比較，報道如下。

資料與方法

一、研究對象

收集2005年5月至2010年5月間在本院住院的結(jié)核性毀損肺患者100例。抽取同期治療的非毀損肺性肺結(jié)核患者1000例，按住院號順序排列，采用系統(tǒng)抽樣，抽樣比例10∶1，然后采用單純隨機抽樣法，從1～10號中隨機抽出1個作為起點，以后每隔10個再抽1個。共抽取100例作為對照組。結(jié)核性毀損肺患者和非毀損肺性肺結(jié)核患者均除外肺結(jié)核合并風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾病、乙型肝炎、肝硬化、肺癌和血液病。

二、結(jié)核性毀損肺診斷標(biāo)準(zhǔn)

初治肺結(jié)核失敗或久治未愈并且反復(fù)復(fù)發(fā)，一側(cè)肺內(nèi)結(jié)核病變廣泛，肺組織嚴(yán)重破壞，不可逆性病理改變，肺功能喪失的肺結(jié)核。

三、研究方法

采用回顧性資料分析方法。將結(jié)核性毀損肺患者100例作為病例組，非毀損肺性肺結(jié)核患者100例作為對照組，對兩組各項指標(biāo)觀察分析，以發(fā)現(xiàn)結(jié)核性毀損肺危險因素，并將研究變量賦值，見表1。

四、患者一般情況及均衡性檢驗

1.患者一般情況，結(jié)核性毀損肺患者100例，其中，男性57例，女性43例，年齡24～84歲，平均年齡（47.4±17.3）歲。非毀損肺性肺結(jié)核患者100例患者，其中，男性52例，女性48例：年齡24～84歲，平均年齡（47.3±17.3）歲，見表2。

2.均衡性檢驗：病例組與對照組在年齡上比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t＝0.67，P＞0.05）。病例組與對照組在職業(yè)分布上比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝8.22，P＞0.05）。病例組與對照組在文化程度上比較差異也無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝1.43，P＞0.05）。

表1 變量賦值表

五、研究內(nèi)容

對患者的一般資料、病程、用藥是否規(guī)律、耐藥情況、是否排菌、肺內(nèi)合并感染情況、病變數(shù)量、是否咯血、是否合并DM及COPD、有無膿胸及是否有呼吸衰竭，以及血液檢查如 WBC、Hg、PLT、ALB各單因素作統(tǒng)計分析。

六、相關(guān)定義

1.規(guī)律治療：按中華醫(yī)學(xué)會結(jié)核病學(xué)分會制定的《肺結(jié)核診斷和治療指南》［3]，完成規(guī)定療程。不規(guī)律治療指未完成規(guī)律治療。

2.耐藥肺結(jié)核的診斷標(biāo)準(zhǔn)：按照文獻(xiàn)［4] 。

3.痰菌檢查：結(jié)核分枝桿菌染色（AFP）涂片、集菌。改 良 羅 氏 （Lowenstin－Jensen，L－J）培 養(yǎng) 基培養(yǎng)［5]。

4.病程的等級：一級：＜12個月；二級：12～個月；三級：＞36個月。

七、統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 13.0軟件建立數(shù)據(jù)庫并進(jìn)行統(tǒng)計分析。結(jié)核性毀損肺發(fā)生的相關(guān)因素采用logistic回歸。先進(jìn)行單因素分析，將兩組單因素分析有統(tǒng)計學(xué)意義的變量納入多因素分析比較。多因素分析中α入＝0.05，α出＝0.10。

表2 兩組患者一般情況

結(jié) 果

一、單因素分析

將結(jié)核病性毀損肺組作為病例組，非結(jié)核病毀損肺組作為對照組，進(jìn)行結(jié)核性毀損肺發(fā)生的單因素危險因素分析，單因素分析結(jié)果見表3。

結(jié)核性毀損肺發(fā)生與病程長、不規(guī)律用藥、耐藥、呼吸衰竭、低血紅蛋白血癥、咯血、膿胸、病變數(shù)量有關(guān)，P值均＜0.05。與規(guī)律用藥次數(shù)、COPD、低白蛋白血癥、合并肺內(nèi)感染、排菌，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，P值均＜0.05。結(jié)核性毀損肺的發(fā)生與WBC、PLT、DM 無關(guān)，P 值均＞0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

表3 不同變量在兩組（各100例）患者中發(fā)生結(jié)核性毀損肺的單因素分析

續(xù)表3

表4 結(jié)核性毀損肺多因素logistic回歸分析

二、多因素分析

在結(jié)核性毀損肺的100例患者中，將兩組單因素分析有統(tǒng)計學(xué)意義的變量納入多因素分析進(jìn)行比較。結(jié)核性毀損肺的發(fā)生的多因素與病程的長短、是否耐藥、有無合并癥，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.01）；與是否貧血、是否排菌、肺部病變數(shù)量差異有統(tǒng)計學(xué)意義（表4）。

討 論

對結(jié)核性毀損肺患者100例與非毀損肺的肺結(jié)核患者100例進(jìn)行單因素、多因素分析比較，我們發(fā)現(xiàn)：單因素中，結(jié)核病的病程每上升一個等級，風(fēng)險上升（P＜0.001）；規(guī)律用藥次數(shù)增加，發(fā)病風(fēng)險也相應(yīng)增加（P＜0.01）；不規(guī)律治療次數(shù)增加，同樣亦增大了毀損肺發(fā)生的風(fēng)險（P＜0.001）；結(jié)核病的耐藥也是毀損肺發(fā)生的危險因素（P＜0.001）。在多因素比較分析中，毀損肺的發(fā)生與病程的長短有關(guān)，病程長的患者是病程短患者發(fā)生毀損肺風(fēng)險的3.81倍；耐藥患者發(fā)生毀損肺風(fēng)險是非耐藥患者27.11倍。由此可以看出，結(jié)核性毀損肺隨著病程延長、治療次數(shù)的增加，其發(fā)生風(fēng)險也相應(yīng)增加。由于結(jié)核病反復(fù)發(fā)作反復(fù)治療，結(jié)核分枝桿菌長期侵蝕肺組織，肺組織不斷修復(fù)又不斷遭到破壞，成為發(fā)生肺毀損重要原因之一。因此規(guī)律系統(tǒng)治療結(jié)核病是預(yù)防毀損肺發(fā)生的關(guān)鍵。同時耐藥結(jié)核病的發(fā)生也是延長病程和反復(fù)治療的原因，耐藥同樣增加結(jié)核性毀損肺發(fā)生風(fēng)險。在表3中還發(fā)現(xiàn)：結(jié)核性毀損肺的發(fā)生與合并COPD、呼吸衰竭、肺內(nèi)感染、肺部病變數(shù)量、咯血、膿胸、貧血、低蛋白血癥及排菌量有關(guān)，將其納入多因素進(jìn)行分析顯示，損毀肺的發(fā)生與合并癥、貧血、排菌量及病變數(shù)量多少有關(guān)。COPD患者由于支氣管炎反復(fù)發(fā)作，肺內(nèi)感染加重，肺部呼吸面積減小，支氣管壁增厚，細(xì)支氣管炎或肺泡間質(zhì)炎性細(xì)胞浸潤或纖維化，它們之間相互影響，致病變逐漸加重［6]?？┭澳撔匕l(fā)生進(jìn)一步加大發(fā)生毀損肺的風(fēng)險，為防止結(jié)核性毀損肺發(fā)生，肺結(jié)核患者要積極治療，同時預(yù)防COPD發(fā)作，有效控制感染，減少咯血發(fā)生，避免結(jié)核性膿胸的發(fā)生。結(jié)核性毀損肺患者，營養(yǎng)狀況直接影響其免疫功能，血清中ALB、Hg反映人體內(nèi)蛋白質(zhì)水平。營養(yǎng)不良可以引起細(xì)胞免疫功能損害［7]?；颊呓Y(jié)核分枝桿菌活動、排菌量增加加重結(jié)核病進(jìn)展，導(dǎo)致毀損肺的發(fā)生。結(jié)核性毀損肺的發(fā)生是多種因素促成的，以上各因素對結(jié)核性毀損肺發(fā)生有著重要意義。

結(jié)核性毀損肺的發(fā)生是結(jié)核病發(fā)展的終末病變之一，是重癥肺結(jié)核的一種表現(xiàn)，它的發(fā)生涉及到多種因素，由于本研究的局限性，只能對部分相關(guān)因素進(jìn)行分析，此外，毀損肺的發(fā)生可能還與個體差異、遺傳易感性等因素有關(guān)，有待進(jìn)一步研究。該研究的相關(guān)因素分析顯示，毀損肺的發(fā)生有疾病本身因素也有患者依從性等因素，同時合并癥的發(fā)生可進(jìn)一步加大毀損肺發(fā)生的風(fēng)險。我們從中得到經(jīng)驗，盡量避免危險因素發(fā)生，積極治療控制并發(fā)癥。肺結(jié)核要早期、規(guī)律、整體、綜合治療，減少或避免結(jié)核性毀損肺的發(fā)生。

［1] 馬玙，朱莉貞，潘毓萱.結(jié)核病.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：577－579.

［2] 吳在德.外科學(xué).5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：383－385.

［3] 中華醫(yī)學(xué)會結(jié)核病學(xué)分會.肺結(jié)核診斷和治療指南（2001年修訂）.中華結(jié)核和呼吸雜志，2001，24（2）：17－24.

［4] 中國防癆協(xié)會.耐藥結(jié)核病化學(xué)治療指南.中華結(jié)核和呼吸雜志，2001，33（7）：485－497.

［5] 中國防癆協(xié)會基礎(chǔ)專業(yè)委員會.結(jié)核病診斷實驗室檢驗規(guī)程.北京：中國文化教育出版社，2006：30－45.

［6] 張靜，席修明，韓芬，等.住院肺結(jié)核患者合并急性呼吸窘迫綜合癥的多因素分析.中國防癆雜志，2008，30（5）：434－438.

［7] 許穎玲.398例肺結(jié)核患者的營養(yǎng)調(diào)查及營養(yǎng)支持治療.中國防癆雜志，2008，30（4）：335－337.