王倪 周林 成詩明

結(jié)核病是一種嚴(yán)重危害人民身體健康的慢性傳染性疾病，是目前全球重大的公共衛(wèi)生問題和社會(huì)問題。目前我國肺結(jié)核患者的發(fā)現(xiàn)方式主要為因癥就診、轉(zhuǎn)診和因癥推薦，從患者出現(xiàn)結(jié)核病臨床癥狀至開始規(guī)范的抗結(jié)核治療間存在一定的時(shí)間間隔，即延誤。從公共衛(wèi)生的角度來看，降低結(jié)核病患者的延誤是結(jié)核病防治工作中早期發(fā)現(xiàn)和規(guī)律治療結(jié)核病患者、切斷結(jié)核病在人群中的傳播、提高患者治愈率和降低耐藥率的重要途徑［1]。我國于2005年1月啟動(dòng)了結(jié)核病網(wǎng)絡(luò)專報(bào)系統(tǒng)，建立了患者的個(gè)案信息庫，從中可以獲得有關(guān)延誤水平的信息，但目前尚未有研究對結(jié)核病患者延誤水平變化趨勢進(jìn)行評價(jià)。為探討這一問題，本研究采取典型調(diào)查的方法，了解不同地區(qū)新發(fā)涂陽肺結(jié)核患者延誤水平的變化趨勢，為制定減少延誤發(fā)生的干預(yù)措施提供科學(xué)依據(jù)。

對象和方法

一、研究對象

在東部、中部、西部各選擇1個(gè)省，每省各選擇1個(gè)縣，確定將江蘇省徐州市睢寧縣、湖南省湘潭市湘鄉(xiāng)市、四川省內(nèi)江市隆昌縣作為研究現(xiàn)場。將各調(diào)查點(diǎn)2005—2009年新發(fā)涂陽肺結(jié)核患者作為研究對象，新發(fā)涂陽肺結(jié)核患者的定義與《中國結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南》一致。

二、調(diào)查方法

采用編制的《新發(fā)涂陽肺結(jié)核患者個(gè)案調(diào)查表》收集信息，首先通過中國結(jié)核病網(wǎng)絡(luò)專報(bào)系統(tǒng)獲得患者的個(gè)案信息，包括患者性別、出生日期、民族、職業(yè)、戶籍、本次癥狀出現(xiàn)日期、開始治療日期，其次通過查閱患者病案記錄核實(shí)以上信息，并排除不完整、有明顯邏輯錯(cuò)誤的信息。通過結(jié)核病網(wǎng)絡(luò)專報(bào)系統(tǒng)共獲得新發(fā)涂陽肺結(jié)核患者個(gè)案信息5228例，經(jīng)核實(shí)有17例患者“首次癥狀出現(xiàn)日期”和“開始治療日期”不完整，有7例患者的信息中“首次癥狀出現(xiàn)日期”和“開始治療日期”先后順序存在邏輯錯(cuò)誤，另有138例患者總延誤時(shí)間超過2年，最終納入病例5066例，病例排除比例為3.1%。

三、指標(biāo)定義

延誤定義為患者出現(xiàn)任何結(jié)核病主要癥狀之日至開始抗結(jié)核治療的時(shí)間間隔，以天（d）為單位。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

患者個(gè)案信息通過Excel軟件進(jìn)行錄入和整理，使用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件對社會(huì)人口學(xué)特征進(jìn)行描述性分析，由于不符合方差分析的條件，使用非參數(shù)檢驗(yàn)比較各調(diào)查點(diǎn)總延誤水平的差異和各調(diào)查點(diǎn)2005—2009年總延誤水平的變化。

結(jié) 果

一、基本情況

患者 中 男 性.74.7% （3783／5066），女 性 占25.3%（1283／5066），性別比為 2.9：1；平 均年齡48.1歲（95%CI：47.6～48.6歲），25～65歲之間的.者 占 61.7% （3124／5066）；農(nóng) 民 占 85.5%（4331／5066），調(diào)查點(diǎn)當(dāng)?shù)鼐用裾?9.7%（5050／5066），納入的患者全部為漢族。

二、延誤水平

睢寧縣、湘鄉(xiāng)市和隆昌縣患者2005—2009年的平均延誤水平分別為24d（0～404d）、42d（0～730d）和62d（0～587d）。各調(diào)查點(diǎn)延誤水平的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝1095.981，P＝0.000）；經(jīng)兩兩比較，睢寧縣和湘鄉(xiāng)市（χ2＝503.19，P＝0.000）、睢寧縣和隆昌縣（χ2＝980.56，P＝0.000）、湘鄉(xiāng)市和隆昌縣（χ2＝55.87，P＝0.000）間的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 不同組別在各調(diào)查點(diǎn)的延誤水平（d）

表2 不同組別在各調(diào)查點(diǎn)延誤水平的兩兩比較

各調(diào)查點(diǎn)不同性別、年齡和職業(yè)分組，患者延誤水平間的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1），經(jīng)兩兩比較，除湘鄉(xiāng)市和隆昌縣0～歲組延誤水平的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外（χ2＝3.692，P＝0.158），其他組別間的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。

三、延誤水平的變化趨勢

1.睢寧縣：2005—2009年延誤水平的中位數(shù)分別為28d（0～398d）、19d（0～387d）、22d（1～404d）、22d（0～219d）和22d（0～96d），經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，2005—2009年延誤水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝117.840，P＝0.000）（圖1）；經(jīng)兩兩比較，除外2007和2008年、2007和2009年，以及2008和2009年之間的延誤水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其他年份間均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（表3）。

表3 睢寧縣2005—2009年患者總延誤水平兩兩比較結(jié)果

2.湘鄉(xiāng)市：2005—2009年延誤水平的中位數(shù)分別為54d（0～712d）、40d（1～730d）、38d（1～471d）、44d（1～709d）和44d（1～711d），經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，2005—2009年延誤水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝6.310，P＝0.177）（圖1）。

圖1 不同地區(qū)2005—2009年患者延誤水平變化趨勢

3.隆昌縣：2005—2009年延誤水平的中位數(shù)分別為91d（5～501d）、67d（0～521d）、42d（4～435d）、51d（3～587d）和59d（4～268d）。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，2005—2009年延誤水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝166.120，P＝0.000）（圖1）；經(jīng)兩兩比較，除2007和2008年、2008和2009年延誤水平的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外，其他年份間均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（表4）。

表4 隆昌縣2005—2009年患者總延誤兩兩比較結(jié)果

討 論

一、延誤相關(guān)研究的重要性

有研究表明［2]，1例未經(jīng)治療的傳染性肺結(jié)核患者，1年內(nèi)可傳染15～20人。延誤的時(shí)間越長，疾病傳播的機(jī)會(huì)就越大，這不僅導(dǎo)致患者的病情惡化，也增加了結(jié)核病的死亡危險(xiǎn)和向社區(qū)傳播的機(jī)會(huì)，提高了家庭和社會(huì)的負(fù)擔(dān)［3]，還可導(dǎo)致嚴(yán)重的醫(yī)院內(nèi)傳播［4]，使其他患者和相關(guān)醫(yī)務(wù)工作者受到感染。新發(fā)涂陽肺結(jié)核患者在全部結(jié)核病患者中所占比例最高，且同時(shí)具有傳染性，此類患者延誤時(shí)間的延長將直接導(dǎo)致疾病的進(jìn)一步傳播，目前國內(nèi)外較為重視對新發(fā)涂陽肺結(jié)核患者延誤的相關(guān)研究。

二、研究對象的一般特征

本研究資料來源于全國結(jié)核病網(wǎng)絡(luò)專報(bào)系統(tǒng)，并經(jīng)過現(xiàn)場數(shù)據(jù)復(fù)核，結(jié)果可以代表調(diào)查點(diǎn)當(dāng)?shù)匦掳l(fā)涂陽肺結(jié)核患者的一般特征，這些特征可歸納為以下幾個(gè)方面：患者以男性居多，年齡主要分布在25～65歲，農(nóng)民占絕大部分。因此患者延誤治療時(shí)間的增加，不僅可能導(dǎo)致患者自身病情的加重，更可能對其家庭造成更大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。對數(shù)據(jù)中存在的異常值和極端異常值的處理，本研究根據(jù)Styblo模型［5]，排除了總延誤時(shí)間超過2年的病例，因?yàn)檫@些病例很可能已經(jīng)不是首次發(fā)病，但是否有更好的方法處理這一問題值得今后繼續(xù)研究，當(dāng)然首先需要加強(qiáng)對數(shù)據(jù)收集的質(zhì)量控制。

三、不同地區(qū)的延誤水平

分別代表東、中、西部不同地域分布的3個(gè)調(diào)查點(diǎn)總延誤時(shí)間存在差異，且差異存在于各個(gè)性別、年齡和職業(yè)分組間。屬于東部地區(qū)的睢寧縣延誤時(shí)間最短，已經(jīng)與美國［6]、英國［7]等發(fā)達(dá)國家較為接近，屬于西部地區(qū)的隆昌縣延誤時(shí)間最長，屬于中部地區(qū)的湘鄉(xiāng)市延誤時(shí)間居中，其結(jié)果與之前國內(nèi)的相關(guān)研究［8－10]相似。結(jié)合各地區(qū)延誤水平四分位數(shù)間距，提示不同地區(qū)間延誤水平差異較大，不同患者間延誤水平也存在較大差異，需要進(jìn)一步加強(qiáng)衛(wèi)生服務(wù)的可及性和公平性。

四、不同地區(qū)延誤水平的變化趨勢

研究結(jié)果顯示屬于東部地區(qū)的睢寧縣延誤水平較低，且相對穩(wěn)定；屬于西部地區(qū)的隆昌縣延誤水平最高，下降幅度最大，表示有較大下降的空間，但值得注意的是其在2007年后發(fā)生的拐點(diǎn)，這需要采取更為深入的調(diào)查；此外屬于中部地區(qū)的湘鄉(xiāng)市延誤水平居中，但下降趨勢不明顯?；诟髡{(diào)查點(diǎn)患者社會(huì)人口學(xué)特征、患者發(fā)現(xiàn)方式等工作基礎(chǔ)不會(huì)在相鄰年度間發(fā)生較大變化，因此利用結(jié)核病網(wǎng)絡(luò)專報(bào)系統(tǒng)獲得的延誤水平，其變化趨勢具有一定的可比性，由于延誤水平受不同經(jīng)濟(jì)、文化、政策等因素的影響，將不同地域間延誤水平進(jìn)行直接比較的意義要遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于進(jìn)行自身比較。

總之，2005—2009年各調(diào)查點(diǎn)延誤水平總體上呈下降趨勢，但仍有下降的空間，特別是在中、西部地區(qū)，總延誤下降趨勢不明顯或出現(xiàn)了疑似的拐點(diǎn)，這需要受到關(guān)注?；跍p少延誤對結(jié)核病防治的重要性，對延誤水平進(jìn)行長期監(jiān)測是必要的，可通過全國結(jié)核病網(wǎng)絡(luò)專報(bào)系統(tǒng)中的患者個(gè)案信息，以省或地市為單位，獲得延誤水平，但需要加強(qiáng)對延誤相關(guān)信息的質(zhì)量控制。

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