陳靜 沈鑫 夏珍 郭俊濤 張家琪 洪建軍 沈梅 梅建

高等院校是青年人群集中的場(chǎng)所，一旦出現(xiàn)結(jié)核病疫情，極易造成聚集性發(fā)病，因此早期發(fā)現(xiàn)患者尤為重要。上海市集中了全國(guó)多所著名高校，學(xué)生來(lái)源廣泛。2008年上海市實(shí)施了《高校結(jié)核病患者發(fā)現(xiàn)模式研究》的課題，探索了在上海市結(jié)核病綜合防治模式的基礎(chǔ)上，聯(lián)合教育部門(mén)共同開(kāi)展結(jié)核病患者早發(fā)現(xiàn)工作，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象及方法

（一）二手資料回顧

查閱上海市楊浦區(qū)和松江區(qū)2006—2007年所有高校學(xué)生肺結(jié)核患者的登記管理資料，并結(jié)合中國(guó)疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)肺結(jié)核病管理信息系統(tǒng)相關(guān)信息，收集研究對(duì)象的基本情況、就診信息等，掌握高校學(xué)生結(jié)核病患者發(fā)現(xiàn)情況。

（二）定性研究

采用個(gè)人深入訪談的方法，在上述兩區(qū)對(duì)在治學(xué)生結(jié)核病患者、疾控中心（CDC）結(jié)核病防治（簡(jiǎn)稱(chēng)結(jié)防）人員、分管學(xué)生工作的老師和校醫(yī)務(wù)人員開(kāi)展訪談。訪談圍繞高校結(jié)核病患者發(fā)現(xiàn)相關(guān)問(wèn)題展開(kāi)，深入了解各高校結(jié)核病患者發(fā)現(xiàn)工作的開(kāi)展情況、效果和存在的問(wèn)題。

（三）干預(yù)研究

干預(yù)研究覆蓋楊浦區(qū)和松江區(qū)17所高校，在校學(xué)生共21萬(wàn)人（其中楊浦區(qū)在校學(xué)生13萬(wàn)，松江區(qū)在校學(xué)生8萬(wàn)），占全市高校學(xué)生人數(shù)的41.2%（21萬(wàn)／51萬(wàn)）（據(jù)《上海統(tǒng)計(jì)年鑒2010》顯示，上海市普通高等學(xué)校在校學(xué)生人數(shù)為51萬(wàn)人）。其中楊浦區(qū)各所高校相對(duì)獨(dú)立，而松江區(qū)各所高校均位于大學(xué)城園區(qū)，由大學(xué)城管理委員會(huì)統(tǒng)一管理。針對(duì)定性研究發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，實(shí)施如下干預(yù)措施：

1.組建患者發(fā)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)：強(qiáng)化學(xué)生結(jié)核病防治工作，在高校預(yù)防保健部門(mén)建立結(jié)核病防治網(wǎng)絡(luò)，設(shè)專(zhuān)人負(fù)責(zé)疫情登記和追蹤，CDC結(jié)防人員定期對(duì)校醫(yī)和社區(qū)防保醫(yī)生開(kāi)展培訓(xùn)并交換疫情信息。

2.加強(qiáng)免費(fèi)篩查：對(duì)入學(xué)新生開(kāi)展胸部X線檢查，發(fā)現(xiàn)異常者填寫(xiě)轉(zhuǎn)診單將其轉(zhuǎn)診至區(qū)結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行確診；為學(xué)生中咳嗽、咯痰超過(guò)2周的疑似患者提供免費(fèi)胸片和痰涂片檢查；強(qiáng)化密切接觸者篩查工作，將篩查范圍由涂陽(yáng)患者擴(kuò)大到活動(dòng)性患者的密切接觸者（包括學(xué)生和教職員工），為其提供免費(fèi)胸片檢查。

3.“學(xué)生結(jié)核病患者報(bào)告單”（四聯(lián)）實(shí)現(xiàn)學(xué)生結(jié)核病疫情實(shí)時(shí)傳遞：利用在高校建立的結(jié)核病防治網(wǎng)絡(luò)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)疑似學(xué)生結(jié)核患者并轉(zhuǎn)診至定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受確診。如果發(fā)現(xiàn)確診肺結(jié)核患者，區(qū)CDC結(jié)防科負(fù)責(zé)填寫(xiě)該報(bào)告單并報(bào)送至相關(guān)單位和部門(mén)（市CDC結(jié)防科、區(qū)CDC學(xué)校衛(wèi)生科及學(xué)生所在學(xué)校醫(yī)院／醫(yī)務(wù)室），并通知學(xué)生所屬社區(qū)的防保醫(yī)生，確保CDC、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和學(xué)校及時(shí)準(zhǔn)確掌握學(xué)生結(jié)核病疫情。

4.加強(qiáng)結(jié)核病健康教育工作，提高學(xué)生結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)：重點(diǎn)抓住新生入學(xué)、“3.24世界防治結(jié)核病日”、冬春季呼吸道疾病高發(fā)期等關(guān)鍵時(shí)段，結(jié)合日常宣傳，以多種形式加強(qiáng)對(duì)學(xué)生的結(jié)核病防治知識(shí)宣傳。并在干預(yù)前后對(duì)學(xué)生開(kāi)展結(jié)核病核心知識(shí)知曉情況問(wèn)卷調(diào)查，掌握其對(duì)結(jié)核病核心知識(shí)的知曉率［7條核心信息內(nèi)容分別為：（1）你知道（聽(tīng)說(shuō)過(guò)）肺結(jié)核病嗎？（2）肺結(jié)核病能傳染嗎？（3）咳嗽、咯痰多長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)該考慮可能是得了肺結(jié)核??？（4）如果懷疑得了肺結(jié)核病應(yīng)該去哪里看??？（5）檢查肺結(jié)核病有免費(fèi)政策嗎？（6）治療肺結(jié)核病有免費(fèi)政策嗎？（7）肺結(jié)核病能治好嗎？] 。干預(yù)前調(diào)查結(jié)果已另撰文報(bào)告［1]。干預(yù)后共對(duì)1402名學(xué)生發(fā)放了調(diào)查問(wèn)卷，回收問(wèn)卷1402份，有效問(wèn)卷1380份。

二、資料整理及分析

回顧性資料用Excel 2007整理，描述患者基本人口學(xué)特征，并計(jì)算學(xué)生患者登記率。深入訪談所得的資料采用MAXQDA軟件進(jìn)行整理、標(biāo)記和歸類(lèi)，并采用主題框架法進(jìn)行分析，描述、解釋重要發(fā)現(xiàn)。對(duì)接受干預(yù)措施的項(xiàng)目區(qū)，描述患者發(fā)現(xiàn)方式，計(jì)算患者登記率、空洞檢出率、癥狀出現(xiàn)到就診時(shí)間中位數(shù)、就診間隔時(shí)間≤14d患者比例及學(xué)生核心知識(shí)知曉率等，并與項(xiàng)目實(shí)施前進(jìn)行比較。知曉率計(jì)算公式：?jiǎn)我恍畔⒅獣月剩街獣阅硢我恍畔⑷藬?shù)／答題總?cè)藬?shù)；核心信息總知曉率＝每個(gè)調(diào)查對(duì)象正確回答核心信息的總數(shù)／（答題總?cè)藬?shù)×核心信息數(shù)）。

結(jié) 果

一、2006—2007年兩區(qū)學(xué)生肺結(jié)核患者基本情況

2006—2007年，楊浦區(qū)和松江區(qū)共登記高校學(xué)生肺結(jié)核患者46例，其中涂陽(yáng)肺結(jié)核患者16例（每例患者在統(tǒng)計(jì)期間均只發(fā)病1次）。年平均活動(dòng)性患者登記率和涂陽(yáng)患者登記率分別為11.0／10萬(wàn)（46／42萬(wàn)×10萬(wàn)，42萬(wàn)＝21萬(wàn)×2，21萬(wàn)為每年兩區(qū)平均在校學(xué)生總?cè)藬?shù)）和3.8／10萬(wàn)（16／42萬(wàn)×10萬(wàn)）。其中楊浦區(qū)登記36例，活動(dòng)性肺結(jié)核患者年登記率為13.8／10萬(wàn)（36／26萬(wàn)×10萬(wàn)，26萬(wàn)＝13萬(wàn)×2，13萬(wàn)為每年楊浦區(qū)各高校平均在校學(xué)生人數(shù)）；松江區(qū)登記10例，活動(dòng)性肺結(jié)核患者年登記率為6.3／10萬(wàn)（10／16萬(wàn)×10萬(wàn)，16萬(wàn)＝8萬(wàn)×2，8萬(wàn)為每年松江區(qū)各高校平均在校學(xué)生人數(shù)）。其中，2006年登記學(xué)生26例，占56.5%。所有登記學(xué)生中，男性學(xué)生27例，占58.7%。

所有登記的學(xué)生患者中，20～28歲患者共37例，占80.4%；學(xué)生患者的發(fā)現(xiàn)方式為因癥就診和體檢，其中因癥就診發(fā)現(xiàn)患者45例，占97.8%；新患者共42例，占91.3%；8例患者胸片示肺內(nèi)有空洞，空洞檢出率17.4%。患者基本情況見(jiàn)表1。

表1 2006—2007年學(xué)生肺結(jié)核患者基本情況

學(xué)生患者從癥狀出現(xiàn)到首次就診時(shí)間間隔中位數(shù)為10d，間隔最短的為出現(xiàn)癥狀當(dāng)天即就診，最長(zhǎng)間隔為85d。癥狀出現(xiàn)至就診間隔≤14d的患者為15例，占32.6%（15／46）。

二、訪談結(jié)果

在兩區(qū)共訪談23名，其中在治療學(xué)生結(jié)核患者9名，CDC結(jié)防人員4名，分管學(xué)生工作老師4名，校醫(yī)務(wù)人員6名。

（一）因癥就診是學(xué)生患者的主要發(fā)現(xiàn)方式，學(xué)校與結(jié)防機(jī)構(gòu)之間缺乏有效的信息溝通機(jī)制

通過(guò)對(duì)分管學(xué)生工作的老師和校醫(yī)的訪談發(fā)現(xiàn)，項(xiàng)目實(shí)施前上海市高校結(jié)核患者主要的發(fā)現(xiàn)方式是因癥就診，不少學(xué)校由于體檢經(jīng)費(fèi)難以落實(shí)、擔(dān)心學(xué)生接受放射檢查過(guò)于頻繁等原因，取消了在入學(xué)體檢中采用影像學(xué)手段篩查結(jié)核病的方式。

訪談中校醫(yī)指出，學(xué)生一般情況下出現(xiàn)結(jié)核病疑似癥狀會(huì)自購(gòu)對(duì)癥藥物進(jìn)行治療，如果癥狀不能緩解則會(huì)到校醫(yī)院就診。醫(yī)生根據(jù)具體病情對(duì)患者進(jìn)行治療或者將其轉(zhuǎn)診到結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院確診或排除肺結(jié)核，同時(shí)向區(qū)CDC進(jìn)行傳染病報(bào)告，但對(duì)轉(zhuǎn)診患者最終的診斷結(jié)果，醫(yī)生往往不再過(guò)問(wèn)。由于學(xué)校與所在社區(qū)的衛(wèi)生服務(wù)中心缺乏溝通，對(duì)于初診即在校外醫(yī)院的學(xué)生，如果刻意隱瞞病情或?qū)W生身份，醫(yī)生和疾控工作人員也很難及時(shí)發(fā)現(xiàn)。

（二）學(xué)生對(duì)結(jié)核病防治知識(shí)和政策掌握不足，影響患者發(fā)現(xiàn)工作

受訪的學(xué)生患者表示患病前對(duì)結(jié)核病知之甚少，出現(xiàn)咳嗽等癥狀時(shí)認(rèn)為是普通的感冒而自行買(mǎi)藥醫(yī)治。受訪醫(yī)生認(rèn)為學(xué)生出現(xiàn)癥狀后存在一定程度的就診延誤，主要原因包括學(xué)生對(duì)肺結(jié)核病的知識(shí)了解不足以及課業(yè)負(fù)擔(dān)過(guò)重而未能及時(shí)就醫(yī)等，從而影響了患者發(fā)現(xiàn)工作的效果。

三、干預(yù)研究結(jié)果

通過(guò)一系列干預(yù)措施的開(kāi)展，2009—2010年兩項(xiàng)目區(qū)共登記患者93例，其中涂陽(yáng)患者25例，活動(dòng)性和涂陽(yáng)患者登記率分別為22.1／10萬(wàn)（93／42萬(wàn)×10萬(wàn)）和6.0／10萬(wàn)（25／42萬(wàn)×10萬(wàn)）。其中，楊浦區(qū)10所高校共登記活動(dòng)性肺結(jié)核患者61例，其中涂陽(yáng)肺結(jié)核17例，年平均肺結(jié)核新登記率23.5／10萬(wàn)（61／26萬(wàn)×10萬(wàn)），涂陽(yáng)新登記率6.5／10萬(wàn)（17／26萬(wàn)×10萬(wàn)）。松江區(qū)7所高校共發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性肺結(jié)核患者32例，其中涂陽(yáng)肺結(jié)核8例，年平均肺結(jié)核新登記率20.0／10萬(wàn)（32／16萬(wàn)×10萬(wàn)），涂陽(yáng)新登記率5.0／10萬(wàn)（8／16萬(wàn)×10萬(wàn)）。17～歲患者數(shù)占總患者數(shù)的比例為25.8%（24／93）。患者空洞檢出率為22.6%（21／93）?；颊甙l(fā)現(xiàn)方式在原有基礎(chǔ)上增加了轉(zhuǎn)診、追蹤及密切接觸者篩查等。所有患者均由CDC落實(shí)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和校醫(yī)務(wù)室共同登記管理。兩區(qū)學(xué)生患者基本情況見(jiàn)表2。

從癥狀出現(xiàn)到首次就診時(shí)間間隔中位數(shù)為10d，間隔最短的為出現(xiàn)癥狀當(dāng)天即就診，最長(zhǎng)間隔為56d。癥狀出現(xiàn)至就診間隔≤14d的患者為51例，占54.8%（51／93）。

項(xiàng)目實(shí)施后，項(xiàng)目區(qū)活動(dòng)性患者登記率較實(shí)施前提高了11.1／10萬(wàn)［（22.1－11.0）／10萬(wàn)] ，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝15.89，P＜0.0001）。學(xué)生涂陽(yáng)患者登記率（χ2＝1.98，P＝0.1599）、空洞檢出率（χ2＝0.33，P＝0.5635）和出現(xiàn)癥狀至就診時(shí)間間隔≤14d（χ2＝2.30，P＝0.1293）的患者比例等指標(biāo)均較項(xiàng)目實(shí)施前有所提高，但由于受研究時(shí)間短、樣本量較小等因素影響，差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。項(xiàng)目實(shí)施前學(xué)生結(jié)核病核心知識(shí)知曉率為57.6%［1]，項(xiàng)目實(shí)施后該知曉率提高到65.4%（答題總數(shù)＝1380×7＝9660，正確答題總數(shù)＝6319，知曉率＝6319／9660＝65.4%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝126.9，P＜0.0001）。

表2 2009—2010年學(xué)生肺結(jié)核患者基本情況

討 論

近年來(lái)我國(guó)多個(gè)省市報(bào)告學(xué)校結(jié)核病聚集性發(fā)病，其原因主要是學(xué)生發(fā)病后沒(méi)有及時(shí)就診，或?qū)W校對(duì)師生的健康狀況缺乏足夠重視，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者，以及醫(yī)療衛(wèi)生部門(mén)和教育部門(mén)的信息溝通不暢等［2－3]，從而導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生部門(mén)發(fā)現(xiàn)的學(xué)生肺結(jié)核患者信息不能及時(shí)送達(dá)患者所屬的學(xué)校和社區(qū)，學(xué)校未掌握師生的結(jié)核病患病信息，繼而影響密切接觸者篩查工作的開(kāi)展。這充分說(shuō)明在學(xué)校結(jié)核病防治工作方面亟需建立有效的患者早發(fā)現(xiàn)機(jī)制。

通過(guò)本研究的實(shí)施，結(jié)防專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)掌握了上海市高校結(jié)核病患者發(fā)現(xiàn)工作的開(kāi)展情況，針對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行了有效探索：

實(shí)施密切接觸者篩查，并根據(jù)具體情況及時(shí)調(diào)整篩查對(duì)象，由對(duì)涂陽(yáng)患者的密切接觸者進(jìn)行篩查擴(kuò)大到對(duì)全部活動(dòng)性患者的密切接觸者進(jìn)行篩查，并充分強(qiáng)調(diào)實(shí)施篩查的重要性，大大提高了篩查對(duì)象的配合度。針對(duì)學(xué)校、羈押場(chǎng)所等人口密度大、對(duì)象來(lái)源廣泛的場(chǎng)所，發(fā)現(xiàn)確診肺結(jié)核患者后，應(yīng)擴(kuò)大篩查范圍，爭(zhēng)取所有活動(dòng)性患者的密切接觸者接受篩查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)傳染源，控制疫情傳播。

通過(guò)向有關(guān)學(xué)校爭(zhēng)取政策，成功地將結(jié)核病影像學(xué)檢查項(xiàng)目納入了學(xué)校新生入學(xué)體檢和教職員工每年常規(guī)體檢的必查項(xiàng)目。上海市歷年監(jiān)測(cè)資料顯示每年4—5月份學(xué)生肺結(jié)核發(fā)病數(shù)呈現(xiàn)一個(gè)小高峰，主要原因即為中考或高考體檢發(fā)現(xiàn)較多患者。本次研究也發(fā)現(xiàn)兩區(qū)各所高校20歲以下學(xué)生患者發(fā)病占一定比例，在此基礎(chǔ)上，項(xiàng)目組多次與相關(guān)高校負(fù)責(zé)人進(jìn)行溝通，反復(fù)說(shuō)明了新生入學(xué)體檢時(shí)采用影像學(xué)手段篩查結(jié)核病的重要性和必要性，最終將該項(xiàng)目納入了學(xué)校新生入學(xué)體檢項(xiàng)目。但仍有部分學(xué)校因沒(méi)有X線攝片設(shè)備，需要借助相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展此項(xiàng)工作，成本高于核定的學(xué)校新生入學(xué)體檢經(jīng)費(fèi)，導(dǎo)致經(jīng)費(fèi)缺口。因此下一步需要相關(guān)部門(mén)及時(shí)出臺(tái)政策支持，明確經(jīng)費(fèi)來(lái)源并確保及時(shí)足額落實(shí)到位，保障學(xué)生的健康。

采用“學(xué)生結(jié)核病患者報(bào)告單”加強(qiáng)疫情通報(bào)，并搭建平臺(tái)促進(jìn)學(xué)校和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心有關(guān)人員的信息溝通，使學(xué)校和衛(wèi)生部門(mén)在學(xué)生結(jié)核病疫情的掌握上實(shí)現(xiàn)了及時(shí)、準(zhǔn)確、雙向、同步。

本研究也存在不足，由于研究時(shí)間短，患者樣本量較小，部分干預(yù)措施的關(guān)鍵指標(biāo)雖然顯示出較項(xiàng)目實(shí)施前有較明顯的提高，但沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。目前，項(xiàng)目采用的各項(xiàng)措施已在全市范圍內(nèi)常規(guī)開(kāi)展，需要進(jìn)一步收集相關(guān)指標(biāo)情況，以客觀評(píng)價(jià)各項(xiàng)措施的效果。此外，患者發(fā)現(xiàn)水平的提高給后續(xù)的患者治療管理也提出了新的要求和挑戰(zhàn)，需要基于學(xué)生特點(diǎn)進(jìn)一步優(yōu)化患者管理模式。

［1] 陳靜，沈梅，夏珍，等.上海市部分高校結(jié)核病防治知識(shí)知曉率及健康教育工作調(diào)查.中國(guó)防癆雜志，2010，32（9）：491－494.

［2] 范春，胡代玉，周開(kāi)憲，等.重慶市某中學(xué)高三年級(jí)24例結(jié)核病情況分析.重慶醫(yī)學(xué)，2007，36（19）：2004－2005.

［3] 崔清榮，葛君華，龐茂偉，等.一起學(xué)校肺結(jié)核病聚集性感染疫情的調(diào)查，疾病監(jiān)測(cè).2010，25（4）：335－337.