薛峰 李月華 依帕爾·艾海提

（新疆維吾爾自治區(qū)疾病預(yù)防控制中心 烏魯木齊 830002）

現(xiàn)代結(jié)核病控制策略的重點是高發(fā)現(xiàn)率和高治愈率。非結(jié)防機構(gòu)對肺結(jié)核／疑似肺結(jié)核病人的轉(zhuǎn)診，以及結(jié)防機構(gòu)對非結(jié)防機構(gòu)轉(zhuǎn)診未到位病人的追蹤是病人發(fā)現(xiàn)方式之一。現(xiàn)將我區(qū)2005—2008年非結(jié)防機構(gòu)網(wǎng)絡(luò)報告肺結(jié)核／疑似肺結(jié)核病人轉(zhuǎn)診與追蹤情況進行分析，探索結(jié)防機構(gòu)與非結(jié)防機構(gòu)合作機制，以進一步采取措施提高病人發(fā)現(xiàn)水平。

1 資料和方法

1.1 資料來源 新疆2005—2008年1—12月中國結(jié)核病控制工作月報表、季報表。病人的轉(zhuǎn)診與追蹤信息來源于2008年結(jié)核病控制工作月報表。月報資料的分析以各地州每月10日前上報到自治區(qū)疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病預(yù)防控制中心的數(shù)據(jù)為準。結(jié)核病患者的發(fā)現(xiàn)和治療管理信息來源于結(jié)核病控制工作季報表，季報表（簡稱“季報”）主要包括三部分內(nèi)容：當(dāng)季度登記病人發(fā)現(xiàn)情況，如病人登記、新涂陽病人年齡性別分組、初診病人來源及查痰情況等；病人管理情況如上季度登記涂陽病人的痰菌陰轉(zhuǎn)情況，去年同一季度登記病人的治療隊列分析等；規(guī)劃活動及經(jīng)費情況，如藥品、督導(dǎo)、培訓(xùn)、健康宣教、經(jīng)費到位及使用等。

1.2 方法

1.2.1 衛(wèi)生行政部門負責(zé)醫(yī)療機構(gòu)和疾病預(yù)防控制（結(jié)核病防治）機構(gòu)在肺結(jié)核病人發(fā)現(xiàn)、轉(zhuǎn)診和追蹤工作中的協(xié)調(diào)與管理，并監(jiān)督該項工作的落實。

1.2.2 非結(jié)防機構(gòu)分管院長負責(zé)病人轉(zhuǎn)診工作的組織領(lǐng)導(dǎo)，保健科或其他指定科室具體負責(zé)該項工作的落實，接診醫(yī)生負責(zé)肺結(jié)核病人的登記，保健科負責(zé)肺結(jié)核病人的報告、轉(zhuǎn)診。

1.2.3 疾病預(yù)防控制（結(jié)核病防治）機構(gòu)指定專人負責(zé)，對轉(zhuǎn)診未到位的肺結(jié)核病人和疑似肺結(jié)核病人進行追蹤。

1.2.4 評價指標轉(zhuǎn)診到位率、追蹤率、追蹤到位率、總體到位率、肺結(jié)核確診率。

1.3 統(tǒng)計方法 利用SPSS11.0對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 非結(jié)防機構(gòu)轉(zhuǎn)診到位情況 2005—2008年全區(qū)非結(jié)防機構(gòu)網(wǎng)絡(luò)直報肺結(jié)核／疑似肺結(jié)核病人總數(shù)為115 987例，剔除重報等因素病人15 591例，實際網(wǎng)絡(luò)報告病人100 396例，其中轉(zhuǎn)診到位32 606例，轉(zhuǎn)診到位率為32.5% （表1）。

2.2 結(jié)防機構(gòu)追蹤到位情況 2005—2008年結(jié)防機構(gòu)對非結(jié)防機構(gòu)報告、但未到位的57 355例病人開展了追蹤工作，追蹤率為84.6%，追蹤到位率為54.1%；全區(qū)非結(jié)防機構(gòu)網(wǎng)絡(luò)直報肺結(jié)核／疑似肺結(jié)核病人總體到位率為63.4%。4年間追蹤率、追蹤到位率逐年遞增，轉(zhuǎn)診到位率遞減總體到位率波動在63%左右。

表1 2005—2008年新疆非結(jié)防機構(gòu)網(wǎng)絡(luò)直報肺結(jié)核病人轉(zhuǎn)診追蹤情況

表2 2005—2008年新疆非結(jié)防機構(gòu)網(wǎng)報各類病人轉(zhuǎn)診到位情況

表3 2005—2008結(jié)防機構(gòu)對追蹤到位病人的實驗診斷結(jié)果

2.3 網(wǎng)絡(luò)直報各類病人的轉(zhuǎn)診到位情況 2005—2008年非結(jié)防機構(gòu)網(wǎng)絡(luò)直報病人中，涂陰病人的轉(zhuǎn)診到位率為26.0%，低于菌陽病人 （41.9%）、未查痰病人（34.3%）的轉(zhuǎn)診到位率。且未查痰的病人占網(wǎng)報病人的比例最大，達55.9%（表2）。

2.4 結(jié)防機構(gòu)對追蹤到位病人的核實診斷 結(jié)防機構(gòu)對追蹤到位的31008例網(wǎng)絡(luò)直報病人進行相關(guān)檢查診斷，21441例確診為活動性肺結(jié)核，占到位病人的69.2%，其中6 206例為涂陽病人，占到位病人的20.0%；追蹤到位的病人中15 342例（49.5%）網(wǎng)絡(luò)直報時分類為未查痰，未查痰者的肺結(jié)核確診率為53.8%，明顯低于菌陽、菌陰病人的肺結(jié)核確診率（表3）。

3 討論

2005年1月新疆各級醫(yī)療機構(gòu)啟動網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)以來，推動了非結(jié)防機構(gòu)對結(jié)核病的報告工作，病人發(fā)現(xiàn)率逐步提高。2005年自治區(qū)衛(wèi)生廳制定《全面落實結(jié)核病規(guī)范化管理的實施細則》，通過醫(yī)防合作提高病人發(fā)現(xiàn)率，保證在各級綜合醫(yī)療機構(gòu)發(fā)現(xiàn)、診斷的肺結(jié)核病人都能夠報告、轉(zhuǎn)診至專業(yè)機構(gòu)進行規(guī)范的全程管理治療。本文從以下幾個方面分析新疆2005—2008年病人轉(zhuǎn)診和追蹤情況，探討提高病人發(fā)現(xiàn)水平的措施。

根據(jù)2005年衛(wèi)生部下發(fā)的《肺結(jié)核病人轉(zhuǎn)診和追蹤實施辦法（試行）》和2007年加強的“五率”要求，我區(qū)加大了肺結(jié)核病人的發(fā)現(xiàn)、轉(zhuǎn)診和追蹤力度。2005年以來網(wǎng)絡(luò)報告的病人數(shù)逐年增多，但病人的平均轉(zhuǎn)診到位率僅為32.5%，低于全國平均水平（47.1%）［1]，且呈逐年下降趨勢，。網(wǎng)絡(luò)報告未查痰病人的轉(zhuǎn)診到位率僅有34.3%，但未查痰病人占網(wǎng)報病人的比例高達55.9%。分析轉(zhuǎn)診到位率低的主要原因為：一是地方衛(wèi)生行政部門大多一味強調(diào)要求，卻未充分發(fā)揮協(xié)調(diào)管理作用，監(jiān)管落實不到位；二是綜合醫(yī)院普遍對肺結(jié)核診斷標準、報告、轉(zhuǎn)診要求概念模糊，轉(zhuǎn)診制度不完善，首診醫(yī)生對病人的宣傳力度不夠；三是高比例的未查痰病人，此類病人肺結(jié)核診斷尚未明確，對治療并不重視，大部分病人對結(jié)防機構(gòu)的認可程度不高，前往結(jié)防機構(gòu)就診的可能性更低。因此，加大各級衛(wèi)生行政部門的監(jiān)督協(xié)調(diào)力度，特別是監(jiān)管落實工作至關(guān)重要；加強非結(jié)防機構(gòu)肺結(jié)核病人診斷、報告、轉(zhuǎn)診和健全制度，首診醫(yī)生耐心對病人進行宣教，提高查痰率，減少分類為“未查痰”的病人；結(jié)防機構(gòu)加大宣傳力度，通過提高技術(shù)水平提高知名度。

追蹤是結(jié)防機構(gòu)對非結(jié)防機構(gòu)報告但未轉(zhuǎn)診到位的病人所采取的補救措施。新疆2005—2008年追蹤率逐年遞增，4年平均追蹤率為84.6%，追蹤到位率為54.1%，但追蹤率未達到全國平均水平（87.2%）。追蹤到位率低與新疆服務(wù)半徑太大，人口密度低，農(nóng)牧區(qū)通信覆蓋率較差，以及游動性大有關(guān)，但也說明我區(qū)的病人追蹤工作急需加強。各級結(jié)防機構(gòu)應(yīng)該根據(jù)衛(wèi)生部關(guān)于結(jié)核病防治工作的要求，積極采取電話、鄉(xiāng)村醫(yī)生追蹤、縣級督導(dǎo)員等各種方式進行追蹤，此外還應(yīng)與非結(jié)防機構(gòu)建立緊密合作的機制，共同擬定肺結(jié)核病人報告管理辦法，結(jié)防機構(gòu)人員充分利用網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)，每天上網(wǎng)瀏覽病人信息，對未前往就診的病人及時追蹤，提高病人發(fā)現(xiàn)水平［2]。另一方面，追蹤到位率在很大程度上取決于首診醫(yī)生填寫病人姓名、住址、聯(lián)系電話等信息的真實性和完整性。如果規(guī)范結(jié)核病登記、報告及轉(zhuǎn)診工作制度，首診醫(yī)生完善病人基本信息的登記，能提高我區(qū)網(wǎng)報病人的追蹤到位率，從而提高總體到位率。

從結(jié)防機構(gòu)對追蹤到位病人的核實診斷結(jié)果可以看到，追蹤到位的可疑病人中69.2%被確診為肺結(jié)核，其中20.0%為涂陽肺結(jié)核，說明非結(jié)防機構(gòu)是肺結(jié)核病人就診的主要場所，非結(jié)防機構(gòu)在病人的發(fā)現(xiàn)中起重要作用。同時注意到，結(jié)防機構(gòu)追蹤到位的可疑病人中，未查痰者的肺結(jié)核確診率為53.8%，明顯低于菌陽、菌陰病人的肺結(jié)核確診率。而且未查痰者占追蹤到位病人的49.5%，這就影響了追蹤到位病人的肺結(jié)核確診率。另一方面，追蹤到位的可疑病人中，接近1／3被排除肺結(jié)核，可以認為非結(jié)防機構(gòu)在報告肺結(jié)核病人時存在過診現(xiàn)象，增加了結(jié)防機構(gòu)追蹤病人的壓力。通過結(jié)防機構(gòu)實施對肺結(jié)核病人的追蹤既增加了結(jié)防機構(gòu)的工作量，又增加了財力、物力和設(shè)備的負擔(dān)［3]。因此，非結(jié)防機構(gòu)加強培訓(xùn)，規(guī)范結(jié)核病登記、報告及轉(zhuǎn)診工作制度，提高可疑病人的查痰率，建立與非結(jié)防機構(gòu)檢驗室間的質(zhì)量控制。這些措施在不影響病人發(fā)現(xiàn)的同時將減少結(jié)防機構(gòu)追蹤病人的壓力，同時能提高追蹤到位病人的肺結(jié)核確診率。綜上所述，非結(jié)防機構(gòu)在肺結(jié)核病人的發(fā)現(xiàn)中起重要作用。通過以下措施加強可疑病人報告、轉(zhuǎn)診及追蹤：醫(yī)院通過明確責(zé)任，加強培訓(xùn)，定期核查，建立規(guī)范化的結(jié)核病登記、報告及轉(zhuǎn)診工作制度［4]，提高可疑病人的查痰率，結(jié)防機構(gòu)充分利用網(wǎng)絡(luò)直報信息對未主動就診病人進行追蹤，建立醫(yī)－防檢驗室間的質(zhì)量控制等，從而提高我區(qū)結(jié)核病人的發(fā)現(xiàn)水平。

［1] 中國疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病預(yù)防控制中心.中國結(jié)核病監(jiān)測信息［R] .北京：中國疾病預(yù)防控制中心，2007.6.

［2] 謬梓萍，楊石波，鄭錦雷.利用傳染病網(wǎng)絡(luò)報告系統(tǒng)提高肺結(jié)核病人發(fā)現(xiàn)水平的探討［J] .中國防癆雜志，2005，27（3）：174－176.

［3] 方蘭君，鐘球，周琳，李建偉，潘綺麗.廣東省2005—2008年非結(jié)防機構(gòu)網(wǎng)絡(luò)直報肺結(jié)核病人轉(zhuǎn)診與追蹤情況分析［J] .中國防癆雜志，2009，31（10）：589－592.

［4] 王黎霞，成詩明，徐敏，許衛(wèi)國，李仁忠，陳松華，黃飛.加強結(jié)防機構(gòu)與醫(yī)院的合作提高肺結(jié)核病人發(fā)現(xiàn)試點報告［J] .中國防癆雜志，2007，29（6）：479－483.