黃 立，李永華，付燕榮，王殿義，聶冬麗

(1.濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 眼科，山東 濟(jì)寧 272000;2.菏澤巿立醫(yī)院誘發(fā)電位室，山東 菏澤 274000)

超聲乳化術(shù)對(duì)合并高度近視白內(nèi)障五方位角膜內(nèi)皮的影響

黃 立1，李永華1，付燕榮2，王殿義1，聶冬麗1

(1.濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 眼科，山東 濟(jì)寧 272000;2.菏澤巿立醫(yī)院誘發(fā)電位室，山東 菏澤 274000)

［目的］評(píng)價(jià)超聲乳化術(shù)對(duì)合并高度近視白內(nèi)障五方位角膜內(nèi)皮的影響。［方法］實(shí)驗(yàn)組:隨機(jī)選取高度近視白內(nèi)障患者26例(30眼);對(duì)照組:隨機(jī)選取單純老年性白內(nèi)障患者28例(30眼)，由同一熟練眼科醫(yī)師行白內(nèi)障超聲乳化術(shù)。用非接觸式角膜內(nèi)皮顯微鏡對(duì)患者分別于術(shù)前及術(shù)后7 d、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月拍攝中央、鼻側(cè)、顳側(cè)、上方及下方共五方位角膜內(nèi)皮細(xì)胞圖像，并對(duì)圖像自動(dòng)分析。［結(jié)果］在白內(nèi)障手術(shù)中實(shí)驗(yàn)組五方位角膜內(nèi)皮細(xì)胞均比對(duì)照組易受到損傷(P＜0.01)。［結(jié)論］高度近視白內(nèi)障患者角膜內(nèi)皮對(duì)超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)產(chǎn)生的損傷更加敏感，所以手術(shù)操作時(shí)應(yīng)格外謹(jǐn)慎。

白內(nèi)障超聲乳化術(shù);高度近視;角膜內(nèi)皮

白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)技術(shù)的發(fā)展、超聲乳化儀的改進(jìn)、折疊式人工晶狀體的不斷推陳出新，為超聲乳化手術(shù)的發(fā)展提供了更美好的前景。但角膜內(nèi)皮細(xì)胞損傷所產(chǎn)生的并發(fā)癥，仍然是超聲乳化術(shù)后最常見、最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。合并高度近視的白內(nèi)障患者行白內(nèi)障手術(shù)具有操作困難、風(fēng)險(xiǎn)大、并發(fā)癥多等特點(diǎn)，作者對(duì)高度近視白內(nèi)障患者術(shù)前及術(shù)后五方位角膜內(nèi)皮改變情況進(jìn)行了研究，并與單純老年性白內(nèi)障相比較，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 對(duì)象與分組

所有病例均為2007年12月～2010年12月濟(jì)南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院住院患者。實(shí)驗(yàn)組:隨機(jī)選取白內(nèi)障患者，結(jié)合病史、驗(yàn)光及生物測(cè)量確診伴有高度近視者26例(30眼)。其中，男11例(12眼)，女15例(18 眼)，年齡(62.5 ±9.6)歲，近視度 -11.5 ±5.2D。對(duì)照組:隨機(jī)選取單純老年性白內(nèi)障患者28例(30眼)。其中，男16例(17眼)，女12例(13眼)，年齡(63.2±10.1)歲。兩組年齡比較差異無(wú)顯著性意義。為排除晶體核硬度對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果的影響，所有入選病人核硬度均為II～I(xiàn)II級(jí)，且排除糖尿病、全身結(jié)締組織疾病、干燥綜合征等全身疾病，均無(wú)角膜疾病、角膜接觸鏡配戴史、虹膜角膜內(nèi)皮綜合征、青光眼、葡萄膜炎、眼外傷史及發(fā)育異常。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)由同一位熟練眼科醫(yī)生完成，超聲乳化儀為美國(guó)AMO公司的Sovereign White-star。術(shù)前復(fù)方托吡卡胺滴眼液散瞳3次，奧布卡因滴眼液表面麻醉3次，采用板層鞏膜隧道式切口約3.2 mm，連續(xù)環(huán)行撕囊，超聲乳化吸除晶狀體核，注吸皮質(zhì)，植入AMOAR40e可折疊式后房型人工晶體1枚，切口自行閉合，慶大霉素2萬(wàn)U、地塞米松2.5 mg球結(jié)膜下注射，手術(shù)過(guò)程均順利，無(wú)并發(fā)癥出現(xiàn)。術(shù)后妥布霉素地塞米松滴眼液(商品名:典必殊)點(diǎn)眼，4次/d。

1.3 角膜內(nèi)皮細(xì)胞檢測(cè)

使用日本Topcon Sp-3000p非接觸角膜內(nèi)皮鏡及配套的計(jì)算機(jī)圖像處理系統(tǒng)IMAGENET-3000。由專人檢測(cè)，部位均選在角膜中央?yún)^(qū)、鼻側(cè)、顳側(cè)、上方及下方五個(gè)方位。系統(tǒng)自動(dòng)畫出1個(gè)有代表性的區(qū)域方格，自動(dòng)進(jìn)行處理及分析，重復(fù)測(cè)量角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度，選出3個(gè)結(jié)果取其平均值。分別于術(shù)前，術(shù)后7 d、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月行五方位角膜內(nèi)皮檢查(圖1～5)。隨訪期間高度近視組患者在術(shù)后3個(gè)月失訪1例(1眼)，術(shù)后6個(gè)月失訪2例(3眼)，正常白內(nèi)障組患者在術(shù)后3個(gè)月失訪2例(2眼)，術(shù)后6個(gè)月失訪4例(4眼)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

以SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件用t檢驗(yàn)和方差分析對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，以P＜0.05為差異有顯著性意義。

2 結(jié) 果

兩組術(shù)后各時(shí)期、各方位角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度均比術(shù)前相同方位明顯減少，差異有顯著性意義(P＜0.05);術(shù)后各相同時(shí)間點(diǎn)、相同方位兩組比較，實(shí)驗(yàn)組各方位角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度均較對(duì)照組明顯減少，差異有非常顯著性意義(P＜0.01)，見表1。

表1 兩組五方位角膜內(nèi)皮計(jì)數(shù)Tab 1 Five sites of corneal endothelium of two groups (/mm2)

3 討 論

白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，是近年來(lái)發(fā)展最快的手術(shù)方式，但角膜內(nèi)皮細(xì)胞損傷所產(chǎn)生的并發(fā)癥，仍然是超聲乳化術(shù)后最常見、最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。角膜內(nèi)皮細(xì)胞屬于終末細(xì)胞，受傷后不能再生，主要由健康細(xì)胞以擴(kuò)展移行方式加以修復(fù)。Inoue等［1］認(rèn)為，年齡是影響術(shù)前角膜內(nèi)皮細(xì)胞的主要因素，而性別、眼軸等與內(nèi)皮細(xì)胞沒(méi)有相關(guān)性。本研究中實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組術(shù)前角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度差異無(wú)顯著性意義，與上述觀點(diǎn)相符。超聲乳化術(shù)對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞損傷的機(jī)制主要包括:熱效應(yīng)、機(jī)械損傷和化學(xué)損傷，而其損傷為多因素疊加效果，其中最主要的因素為超聲能量的熱灼傷和晶狀體核對(duì)角膜內(nèi)皮的機(jī)械損傷［2］。有研究發(fā)現(xiàn)造成角膜內(nèi)皮損傷的最重要影響因素為核分級(jí)和超聲時(shí)間，即核硬度越高、超聲時(shí)間越長(zhǎng)，角膜內(nèi)皮損傷越嚴(yán)重，內(nèi)皮層對(duì)損傷非常敏感，手術(shù)所需要的超聲能量越大、超聲時(shí)間越長(zhǎng)，勢(shì)必越會(huì)引起角膜內(nèi)皮細(xì)胞的喪失［3］。有研究認(rèn)為，高度近視眼患者角膜內(nèi)皮易受損傷，可能與以下因素有關(guān):1)早期細(xì)胞有絲分裂增強(qiáng)［4］，角膜直徑增大;2)玻璃體退行性變及液化，影響房水循環(huán)及代謝進(jìn)而影響角膜內(nèi)皮細(xì)胞的營(yíng)養(yǎng)［5］;3)眼軸增大，角膜也會(huì)發(fā)生伸展，影響角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度［6］。

本研究顯示，在超聲乳化白內(nèi)障手術(shù)中，高度近視患者角膜內(nèi)皮更易受損，故在選擇行白內(nèi)障手術(shù)時(shí)，應(yīng)術(shù)前常規(guī)檢查角膜內(nèi)皮細(xì)胞，評(píng)估角膜內(nèi)皮的功能狀況，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證。掌握一定的手術(shù)技巧，避免持續(xù)不斷地釋放高能量超聲，以免熱量過(guò)度聚積，灼傷手術(shù)切口;乳化時(shí)保持囊袋內(nèi)靶物距離的控制，有效的作用于靶物可以提高乳化能量的使用效率、減少無(wú)效逸散超聲能量對(duì)角膜內(nèi)皮的損傷，所以手術(shù)時(shí)應(yīng)盡可能抵近靶物時(shí)再釋放能量，當(dāng)乳化探頭吸住一塊碎核并對(duì)其進(jìn)行乳化時(shí)，在控制乳化探頭位置與方向的同時(shí)，可以用chop鉤或者碎核塊保護(hù)超聲能量場(chǎng)范圍內(nèi)的非靶組織［7］。另外，注意切口的密閉，維持好前房，避免或減少浪涌，保證晶體核與角膜之間保持一定距離，盡量減少超聲能量對(duì)角膜內(nèi)皮的熱損傷;充分利用負(fù)壓，盡可能降低超聲能量，以減輕角膜內(nèi)皮的損傷;術(shù)中注意隨時(shí)清除細(xì)小晶體碎片，盡量減少器械進(jìn)入前房的次數(shù)，減少對(duì)角膜內(nèi)皮的損傷;術(shù)前內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)較少的可選擇使用高質(zhì)量的灌注液如BSS、粘彈劑如Viscoat，增強(qiáng)對(duì)角膜內(nèi)皮的保護(hù)，從而達(dá)到最佳手術(shù)效果。

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Influence of phacoemulsification on corneal endothelium of cataract with high myopia

HUANG Li1，LI Yong - hua1，F(xiàn)U Yan - rong2，WANG Dian - yi1，NIE Dong - li1
(1.Department of Ophthalmology，the Affiliated Hospital of Jining Medical College，Jining272000，China;2.Evoked Potential Room，Heze Municipal Hospital，Heze274000，China)

Abstract:［Objective］To study the influence of phacoemulsification on five sites of corneal endothelium of senile cataract with high myopia.［Methods］Patients of cataract with and without high myopia were selected，and the surgery of phacoemulsification was performed by a same surgeon.The central，nasal，temporal，superior，inferior endothelium cells were observed with a non - contact endothelium scope on pre - operation and seventh day，first month，third month and sixth month of post- operation.［Results］After operation，there were obvious differences of corneal endothelium of every site between two groups(P＜0.01).［Conclusion］Endothelial cells of high myopia are easier to be damaged in the phacoemulsification，so safe and reliable operation should be selected for these patients.

Key words:phacoemulsification;high myopia;corneal endothelium

R779.66

A

1671-7295(2011)05-0448-03

濟(jì)寧巿科技局資助項(xiàng)目(濟(jì)科字【2009】，56號(hào))

2011-06-10;

2011-07-31

黃 立(1979-)，男，山東菏澤人，主治醫(yī)師，碩士。E-mail:blestlinden@163.com