率中泰,李 哲

流行病學(xué)和臨床試驗(yàn)研究結(jié)果已證實(shí),性別、年齡、肥胖、吸煙、高血壓、糖尿病、高血脂是冠心病的傳統(tǒng)易患因素,其中血脂異常是動脈粥樣硬化的第一危險(xiǎn)因素,對冠心病的發(fā)生、發(fā)展起著重要作用。近年來對非傳統(tǒng)因素高尿酸血癥的研究越來越受重視并引起人們的高度關(guān)注。隨著人們生活水平的提高、飲食結(jié)構(gòu)的改變和人口的老齡化,高尿酸血癥的發(fā)病率有升高趨勢。流行病學(xué)和臨床研究結(jié)果證實(shí),血尿酸增高與冠心病密切相關(guān),嚴(yán)重影響心腦血管疾病的發(fā)生和預(yù)后。有關(guān)血尿酸(UA)增高也是冠心病獨(dú)立的危險(xiǎn)因素和預(yù)測因子,這一結(jié)論在醫(yī)學(xué)界尚存在爭議。因此本文選擇了以胸悶、胸痛收入院的確診為冠心病的患者230例,結(jié)合其血尿酸水平及冠脈造影結(jié)果進(jìn)行了相關(guān)分析,探討血尿酸對冠脈病變的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2009年1月—2010年12月在我院住院并行冠脈造影確診為冠心病的患者共230例(病例組),男172例,女58例;年齡(64.5±12.4)歲;其中急性心肌梗死68例,不穩(wěn)定型心絞痛132例,穩(wěn)定型心絞痛30例。另設(shè)健康對照組40名,男28名,女 12名;年齡(44.2±8.5)歲。兩組均除外腎臟疾病、血液病、腫瘤等可導(dǎo)致血尿酸升高的因素。

1.2 研究方法 所有患者均采用Judkins法經(jīng)肱動脈或股動脈穿刺進(jìn)行冠脈造影術(shù)。狹窄程度≥50%且累及主要冠脈血管即可診斷為冠心病。根據(jù)患者累計(jì)病變的支數(shù)分為單支病變組(39例)、雙支病變組(59例)、三支及多支病變組(132例)。根據(jù)美國心臟協(xié)會制定的標(biāo)準(zhǔn)[1],對患者的左主干、前降支、回旋支和右冠狀動脈管腔內(nèi)徑狹窄程度進(jìn)行評定:狹窄＜25%計(jì)1分,25%～50%計(jì)2分,51%～75%計(jì)4分,76%～90%計(jì)8分,91%～99%計(jì)16分,100%計(jì)32分。冠狀動脈病變嚴(yán)重程度的總積分為各支狹窄的積分之和。結(jié)合Gensini評分標(biāo)準(zhǔn)對患者各冠脈病變嚴(yán)重程度進(jìn)行科學(xué)的、定量的評定。每例患者均于入院后次日晨空腹采血送檢,采用尿酸酶法測定血尿酸,終點(diǎn)法測定總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)值。高脂血癥診斷標(biāo)準(zhǔn):高膽固醇血癥為TC≥5.2 mmol/L;高三酰甘油血癥為TG≥1.7 mmol/L;低高密度脂蛋白血癥為HDL-C≤1.04 mmol/L;高低密度脂蛋白血癥為LDL-C≥3.38 mmol/L。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0軟件包處理,由于數(shù)據(jù)均不滿足正態(tài)分布,所以對其結(jié)果進(jìn)行描述采用中位數(shù)±四分位數(shù)間距,采用秩和檢驗(yàn)。定量變量間相關(guān)分析采用Spearman積差相關(guān)系數(shù)表示并進(jìn)行假設(shè)檢驗(yàn)。冠心病影響因素行有序Lgoistci回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1 冠脈病變支數(shù)與血尿酸、血脂的分析結(jié)果(見表1) 冠脈病變支數(shù)與UA水平呈正相關(guān)。UA水平:正常對照組＜單支病變組＜雙支病變組＜三支及多支病變組,4組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。而 HDL-C、TC、TG、LDL-C各組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表1 冠脈病變支數(shù)與血尿酸、血脂的關(guān)系( ±s)

表1 冠脈病變支數(shù)與血尿酸、血脂的關(guān)系( ±s)

組別 n UA(μmol/L)女男HDL-C mmol/L LDL-C mmol/L TC mmol/L TG mmol/L正常對照組 40 361.00±17.95 424.86±23.32 0.89±0.51 1.84±0.65 3.80±0.65 1.06±0.79單支病變組 39 368.00±27.95 434.86±33.32 1.12±0.35 2.22±0.85 4.07±0.98 1.67±0.84雙支病變組 59 406.82±42.43 453.90±35.34 1.01±0.26 2.14±0.87 4.20±0.95 2.28±1.73三支及多支病變組 132 445.16±64.79 488.35±52.17 1.05±0.41 2.26±0.83 4.10±1.01 1.90±0.99統(tǒng)計(jì)值 18.932 50.310 2.970 0.352 0.875 6.240 P ＜0.001 ＜0.001 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.2 冠脈病變Gensini積分與 UA、血脂的相關(guān)分析(見表2)以冠脈病變Gensini積分為因變量,血尿酸、血脂為自變量,經(jīng)相關(guān)性分析結(jié)果顯示,冠脈病變Gensini積分與UA呈正相關(guān),HDL-C、TC、TG、LDL-C與冠脈病變 Gensini積分未見明顯的相關(guān)性。

表2 冠脈病變Gensini積分與血尿酸、血脂的相關(guān)性分析

2.3 冠心病影響因素有序Logistic回歸分析(見表3) 以高尿酸、年齡、性別(0=女、1=男)、高 TG、高 TC、低 HDL-C、高LDL-C為自變量,冠心病的嚴(yán)重程度為應(yīng)變量,行有序Lgoistic回歸分析,結(jié)果顯示:低HDL-C是冠心病的保護(hù)因素,高尿酸、年齡、性別、高TG、高 TC、高LDL-C是冠心病的危險(xiǎn)因素。

表3 冠心病的影響因素有序Logistic回歸分析

3 討 論

尿酸是人體內(nèi)嘌呤類化合物代謝的最終產(chǎn)物,血尿酸水平取決于尿酸的產(chǎn)生和排泄之間的動態(tài)平衡。當(dāng)尿酸生成增多和尿酸排泄減少時均可導(dǎo)致血中尿酸鹽濃度增高。人體內(nèi)尿酸約2/3經(jīng)腎臟排泄,另 1/3由腸道排出,部分在腸道內(nèi)被細(xì)菌分解。正常人體內(nèi)血循環(huán)中的尿酸99%以上以尿酸鹽形式存在,游離的尿酸鹽可自由透過腎小球,但濾過的尿酸鹽幾乎完全被近曲小管所吸收(分泌前再吸收)。腎小管分泌尿酸鹽,分泌后的尿酸鹽部分被吸收(分泌后再吸收)。通過這種分泌-重吸收反復(fù)循環(huán),最后經(jīng)尿排除的尿酸,僅及腎小球?yàn)V過量的6%～10%左右。當(dāng)腎小球?yàn)V過減少,或腎小管對尿酸鹽的再吸收增加,腎小管排泌尿酸鹽減少時,均可引起尿酸鹽的排泄減少。血尿酸水平升高主要與其生成增多、清除減少(腎臟排泄尿酸減少)及體內(nèi)一些影響因素有關(guān)[2]。

高尿酸可能通過如下機(jī)制在冠心病的發(fā)生、發(fā)展過程中發(fā)揮作用:①尿酸增高可導(dǎo)致尿酸結(jié)晶沉著在血管壁上,直接損傷血管內(nèi)皮功能,增加血小板的聚集,從而增加血栓形成的危險(xiǎn)[3];②增加氧化應(yīng)激,升高的尿酸水平常伴隨氧自由基生成增加,促進(jìn)氧化低密度脂蛋白以及脂質(zhì)過氧化,促進(jìn)細(xì)胞增生和炎性反應(yīng)[4];③高尿酸血癥可促進(jìn)機(jī)體的胰島素抵抗?fàn)顟B(tài),致血循環(huán)中的內(nèi)皮素增高,誘發(fā)和加重冠心病的發(fā)生[5];④尿酸可降低一氧化氮(NO)的活性,國外研究[6]顯示,冠心病患者血尿酸水平的升高可能是NO活性受損的一個結(jié)果,可能是由于NO通過影響黃嘌呤氧化酶的活性而調(diào)整尿素的產(chǎn)生。尿酸與血流介導(dǎo)的肱動脈舒張功能(FMV)呈負(fù)性相關(guān)關(guān)系,這在動脈粥樣硬化發(fā)生、發(fā)展方面起重要作用。尿酸可能通過這些因素的綜合作用影響和危害心血管系統(tǒng)。

本研究通過冠脈病變支數(shù)與血尿酸、血脂的相關(guān)性分析顯示:冠脈病變支數(shù)與UA水平呈正相關(guān),冠脈病變支數(shù)與UA水平呈正相關(guān)。UA水平:正常對照組＜單支病變組＜雙支病變組＜三支及多支病變組,4組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。冠脈病變Gensini積分與血尿酸、血脂的相關(guān)性分析顯示:冠脈病變Gensini積分與UA 呈正相關(guān),與HDL-C、TC、TG、LDL-C未見明顯的相關(guān)性;經(jīng)冠心病影響因素有序Logistic回歸分析提示:低 HDL-C是冠心病的保護(hù)因素,高尿酸、年齡、性別、高 TG、高TC、高LDL-C是冠心病的危險(xiǎn)因素。高尿酸確實(shí)是冠心病較為顯著的危險(xiǎn)因素,是冠心病發(fā)病的一項(xiàng)可靠預(yù)測因子。血尿酸水平與冠狀動脈病變密切相關(guān),對有多種危險(xiǎn)因素的人群,常規(guī)進(jìn)行血尿酸檢查,可為早期發(fā)現(xiàn)和篩選心血管疾病高?；颊咛峁┮罁?jù)。

綜上所述,高尿酸血癥與冠狀動脈病變程度密切相關(guān),可影響冠心病患者的預(yù)后,因此在冠心病的一、二級預(yù)防治療中應(yīng)注意血尿酸水平的控制,對其早期干預(yù)有可能防止和延緩冠狀動脈病變的發(fā)生和發(fā)展。

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