邱鋼 劉小春

腸內(nèi)容物不能正常運(yùn)行、順利通過腸道，稱為腸梗阻(intestinal obstructi onileus)，是外科常見的病癥。腸梗阻不但可引起腸管本身解剖與功能上的改變，并可導(dǎo)致全身性生理上紊亂，臨床病象復(fù)雜多變，有報(bào)道其病死率仍高達(dá)5% ～10%［1］。大多數(shù)情況下腸梗阻需要手術(shù)來解決［2］，手術(shù)治療是腸梗阻的重要治療措施。一方面腸梗阻進(jìn)展至絞窄后預(yù)后不良，如果不及時(shí)手術(shù)治療，很快導(dǎo)致腸壞死，有生命危險(xiǎn)。另一方面，盲目的剖腹探查既增加了不必要手術(shù)患者的痛苦，又浪費(fèi)寶貴的醫(yī)療資源，同時(shí)腹腔手術(shù)也增加粘連性腸梗阻的機(jī)會(huì)。故急性腸梗阻手術(shù)指征的把握非常重要。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組收治的符合診斷急性腸梗阻的患者(剔除腎功能不全患者)188例，其中男135例，女53例，年齡9個(gè)月～89歲。

1.2 臨床表現(xiàn) 腹痛179例(95%);腹脹(主觀感覺)161例(86.6%);惡心嘔吐156例(82.9%);肛門停止排氣排便153例(81.4%);腹部膨隆148例(78.7%);腸型34例(18%);腹部壓痛176例(93.6%);肌緊張65例(34.61%);腹部包塊17例(17.5%);腸鳴音亢進(jìn)174例(92.6%);腸鳴音減弱或消失13例(6.9%);血便6例(3.2%);胃管引流血性液15例(8%);X線可見液平168例(89.4%)。

1.3 方法 以上患者(腎功能不全者剔除出本實(shí)驗(yàn))隨機(jī)分為兩組，實(shí)驗(yàn)組以血肌酐作為手術(shù)指征，對(duì)照組以傳統(tǒng)手術(shù)指征為標(biāo)準(zhǔn)。

手術(shù)前均予保守治療，包括:① 胃腸減壓。②糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡，輸液所需容量和種類須根據(jù)嘔吐情況、缺水體征、血液濃縮程度、尿排出量和比重，并結(jié)合血清鉀、鈉、氯和血?dú)夥治鰴z測結(jié)果而定。③防治感染和中毒，應(yīng)用抗腸道細(xì)菌包括抗厭氧菌的抗生素。

有手術(shù)指征者手術(shù)治療，實(shí)驗(yàn)組入院后每小時(shí)測血清肌酐(多功能全自動(dòng)生化分析儀)，當(dāng)發(fā)現(xiàn)血清肌酐升高超過正常值時(shí)手術(shù)治療。對(duì)照組符合傳統(tǒng)手術(shù)指征者手術(shù)治療:①起病急，疼痛程度重，有持續(xù)性伴陣發(fā)性加劇的腹痛。②嘔吐物或排出物為血性物。③病情進(jìn)展快，患者有發(fā)熱、脈細(xì)弱等休克癥狀。④腹肌緊張等腹膜刺激癥狀，或叩診移動(dòng)性濁音陽性者。⑤局部有固定壓痛或明顯壓痛的不對(duì)稱腫塊。⑥腹部8線片見有孤立、巨大的腸襻。⑦腹腔穿刺液為血性紅褐色液體。⑧血磷升高。

觀察指標(biāo):符合以下條件為最佳手術(shù)指征病例:腸管出現(xiàn)任一病理變化:①顏色變紫紅。②刺激腸蠕動(dòng)變慢或消失，經(jīng)熱敷、腸系膜根部注射普魯卡因等處理改善。③腹腔見血性滲出液。④腸腔內(nèi)堵塞，非手術(shù)不能緩解。⑤腸粘連扭曲成角。⑥形成內(nèi)疝;腸套疊。⑦腸系膜動(dòng)脈搏動(dòng)消失，經(jīng)處理搏動(dòng)恢復(fù)。

有以下任一表現(xiàn)，不作為最佳手術(shù)指征病例:①雖有病理改變，但估計(jì)繼續(xù)保守治療也可以緩解者。②腸穿孔。③腸壞死。④并發(fā)急性彌漫性腹膜炎須沖洗、引流者。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)算兩組最佳手術(shù)指征病例比率(最佳手術(shù)指征病例/樣本數(shù))，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。

1.5 結(jié)果 手術(shù)共49例。手術(shù)方式:粘連松解術(shù)16例，小腸部分切除術(shù)11例，腸套疊復(fù)位術(shù)2例，腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位術(shù)3例，嵌頓疝手術(shù)4例;結(jié)腸腫瘤切除Ⅰ期吻合2例，結(jié)腸造瘺術(shù)2例?？漳c造瘺術(shù)1例。闌尾切除3例，闌尾周圍膿腫引流術(shù)2例。腸壁切開取糞塊3例。

實(shí)驗(yàn)組樣本數(shù)90例，其中手術(shù)30例，非手術(shù)60例，符合最佳手術(shù)指征29例，符合最佳手術(shù)指征病例比率32.2%。1例肌酐正常(假陰性1.1%)，但出現(xiàn)腹膜炎體征，行手術(shù)治療。對(duì)照組98例，其中手術(shù)25例，非手術(shù)73例，符合最佳手術(shù)指征20例，符合最佳手術(shù)指征病例比率20.4%，假陽性5.1%

非最佳手術(shù)指征病例5例:1例急性腸充氣，患者意外被高壓氣槍噴氣經(jīng)肛門入結(jié)腸，造成包括乙狀結(jié)腸在內(nèi)的結(jié)腸快速高度擴(kuò)張，滲出淡紅色滲液，腹穿抽得淡紅色滲液并作為手術(shù)指征入腹。2例假性腸梗阻，腸管普遍擴(kuò)張，但并無外科介入的必要。1例粘連性腸梗阻因反復(fù)癥狀不能緩解而入腹，其實(shí)粘連并不重，術(shù)中只是簡單分離粘連?？赡芑颊邔?duì)癥狀耐受性比較差。一例糞塊堵塞，糞塊其實(shí)并不大。因腹壁薄，體格檢查捫及腫塊及固定壓痛誤診腫瘤而剖腹。術(shù)中將糞塊捏成小團(tuán)擠入遠(yuǎn)端。1例原發(fā)性腹膜炎腹穿抽及膿樣滲液入腹。

表1 實(shí)驗(yàn)組與觀察組最佳手術(shù)指征病例比較(例，%)

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析結(jié)果 χ2=(20-25.54)2/25.54+(78-72.45)2/72.45+(29-23.46)2/23.46+(61-66.54)2/66.54=1.2017+0.4252+1.3083+0.4613=3.40

查表P＜0.05，接受兩組比率差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。實(shí)驗(yàn)組的手術(shù)指征較對(duì)照組優(yōu)越。

2 討論

2.1 急性腸梗阻手術(shù)指征與手術(shù)時(shí)機(jī)的概述 急性腸梗阻的治療包括非手術(shù)治療與手術(shù)治療。延誤診斷、拖延手術(shù)時(shí)機(jī)是造成急性腸梗阻患者死亡的重要原因，而過于積極的剖腹又使患者承受不必要的手術(shù)打擊。因此，急性腸梗阻的手術(shù)指征的判斷對(duì)腸梗阻患者的預(yù)后有重要的意義。理論上，如果手術(shù)不可避免，那么，最佳的手術(shù)指征應(yīng)該是:向絞窄性腸梗阻進(jìn)展已不可逆轉(zhuǎn)，但尚未達(dá)到腸管壞死的程度［3，4］。現(xiàn)行傳統(tǒng)手術(shù)指征判斷標(biāo)準(zhǔn)①～⑥，界線模糊，干擾因素多，誤差大，很大程度依賴主觀感覺與臨床醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)積累，敏感性與特異性都不高。第⑦、⑧點(diǎn)雖然較為清晰，但往往此時(shí)腸管已經(jīng)壞死，甚至壞死的范圍廣泛，延誤治療。敏感性低。有鑒于此，國外出現(xiàn)根據(jù)臨床表現(xiàn)、腹部8線檢查及簡單的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果進(jìn)行計(jì)分，制定了腸梗阻指數(shù)計(jì)分法，當(dāng)腸梗阻指數(shù)超過一定分值時(shí)，應(yīng)手術(shù)治療，具有一定的價(jià)值。四川大學(xué)華西醫(yī)院周彤等采用回顧性分析方法探討全身炎癥綜合征(SIRS)評(píng)分及血清酶譜檢測對(duì)早期絞窄性腸梗阻的診斷及掌握手術(shù)指征的意義［5］。但這種評(píng)分的方法尚處于探索階段，而且指標(biāo)多，可操作性不強(qiáng)，準(zhǔn)確性有待觀察。

2.2 血肌酐檢測作為手術(shù)指征的優(yōu)點(diǎn)以及可能的機(jī)制 本組，實(shí)驗(yàn)組最佳手術(shù)指征率比傳統(tǒng)組高，且有統(tǒng)計(jì)意義(P＜0.05)，說明以血肌酐升高作為手術(shù)指征優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)指征。

血肌酐臨床上常用來作為判斷腎小球?yàn)V過功能(GFR)的指標(biāo)。腸梗阻共有的病理生理變化包括腸內(nèi)容物在腸腔內(nèi)通過障礙、腹壓升高、體液電解質(zhì)丟失、酸鹼平衡失調(diào)及毒素吸收［6］，其中后四項(xiàng)是中后期的病理生理變化，對(duì)應(yīng)的病理分期是腸狡窄早期至腸壞死。這些病理生理變化可致下腔靜脈和胸腔內(nèi)壓增加，使心輸出量減少，從而減少了腎臟的血液灌注［7］;另外，急性腸梗阻導(dǎo)致腹內(nèi)高壓對(duì)腎實(shí)質(zhì)和腎動(dòng)靜脈的直接壓迫作用，導(dǎo)致腎血流量的減少和腎血管阻力增加，引起腎小球?yàn)V過率降低以及腎小管鈉水潴留［8］;同時(shí)，腎素、血管緊張素、醛固酮激素系統(tǒng)活性增高，導(dǎo)致腎血管收縮、水鈉潴留，尿量和含氮物質(zhì)的排出進(jìn)一步減少。體液電解質(zhì)丟失、酸堿平衡失調(diào)致低血容量，腎臟灌注量不足，氮質(zhì)血癥;腸梗阻產(chǎn)生的如組織胺、膽堿、血管活性物質(zhì)及5-HT等毒素通過腹膜吸收進(jìn)入血循環(huán)，導(dǎo)致腎小球?yàn)V過功能受損［6］;這些途徑均可能使血清肌酐升高。在多重因素疊加作用下，血肌酐升高超過正常值。此時(shí)，相應(yīng)地，腸梗阻一系列的病理生理變化發(fā)展，如不手術(shù)介入，腸絞窄、腸壞死成為必然。因此，血肌酐的升高與單純性腸梗阻向腸絞窄發(fā)展存在相應(yīng)的關(guān)系。

血肌酐(Scr)水平增高初期，腸管處于向絞窄性腸梗阻進(jìn)展已達(dá)不可逆轉(zhuǎn)的階段，但尚未達(dá)到腸管壞死的程度。而此時(shí)恰好是急性腸梗阻的最佳手術(shù)指征。如果可以排除其他因素引起的血清肌酐升高，作為急性腸梗阻手術(shù)指征及手術(shù)時(shí)機(jī)判斷標(biāo)準(zhǔn)，血肌酐的測定它是一個(gè)特異性高的指標(biāo)，在起病時(shí)沒有合并腎功能不全的患者，這一點(diǎn)容易達(dá)到。是一種敏感性高的指標(biāo)。

老年患者、長期消耗患者、幼兒腸梗阻患者的機(jī)體反應(yīng)差，語言表達(dá)能力不佳，血清肌酐數(shù)據(jù)為儀器檢測，不受主觀因素影響，因此更適用。

血清肌酐的檢測使用的儀器為全自動(dòng)生化分析儀，技術(shù)成熟可靠?，F(xiàn)二級(jí)及以上醫(yī)院甚至部分一級(jí)醫(yī)院都可開展，簡便可行，成本低廉。本方法大大提高手術(shù)介入的準(zhǔn)確性與及時(shí)性，并提供急性腸梗阻治療決策新思路。

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