池 偉 蔡麗群 林國強(qiáng) 浙江省溫州市第二人民醫(yī)院肛腸外科 溫州 325000宋華羽 左志貴 陳紹棋 溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院肛腸外科

Ⅲ、Ⅳ度混合痔是不可恢復(fù)的病理性肛墊，保守治療常難以解除其癥狀?；旌现掏鈩儍?nèi)扎術(shù)是傳統(tǒng)并繼續(xù)延用的治療混合痔的基本術(shù)式。筆者在十多年的臨床手術(shù)探索中發(fā)現(xiàn)蚊式鉗在混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)輔助應(yīng)用能明顯簡化手術(shù)操作，縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血，療效較好，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2007年1月—2007年8月溫州市第二人民醫(yī)院住院Ⅲ、Ⅳ度混合痔患者共112例，隨機(jī)分為治療組56例，男29例，女27例；年齡16～79歲，平均38.05歲；病程1～30年；對照組56例，男28例，女28例；年齡16～78歲，平均36.85歲；病程1～32年。兩組性別年齡、病程等資料均衡具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》混合痔的診斷標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)[1]，且具備手術(shù)指征的患者。

2 治療方法

治療組采用改良外剝內(nèi)扎術(shù)。骶麻后取截石位，術(shù)野消毒鋪巾，直腸下段碘伏消毒，雙葉肛門鏡擴(kuò)肛，探查痔核的位置、大小，先選取右下位或左側(cè)位較大痔核，中號組織鉗鉗夾外痔頂部向外輕輕牽拉，蚊式鉗于混合痔的外痔基底邊緣呈“V”型鉗夾外痔基底直至齒線上0.2cm，再緊貼蚊式鉗上緣剪隆起外痔組織至齒線上0.2cm，中號血管鉗夾持內(nèi)痔基底，用“7”號幕絲線緊貼血管鉗下方行內(nèi)痔根部單純結(jié)扎。距結(jié)扎處0.5cm剪除多余痔組織。再直接于蚊式鉗下緣，慢慢修剪所夾皮緣至齒線（如果皮緣不修剪易出現(xiàn)創(chuàng)緣水腫），手術(shù)操作過程中，外剝外痔組織時創(chuàng)面沒有開放，基本沒有出現(xiàn)剝離面滲血，術(shù)野亦保持清凈，如有少量滲血，可用蚊式鉗鉗夾出血點1～2min止血，患者如有多枚混合痔，可以同樣方法剝離結(jié)扎其他痔核，但注意保留創(chuàng)面之間的皮橋。術(shù)后創(chuàng)面凡士林紗條填塞，紗布塊加“丁”字帶加壓包扎。

對照組采用按照傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)，即Milli－gan－Morgan術(shù)。消毒，局麻，指法擴(kuò)肛，探查痔核的位置、大小，用鉗夾起外痔，取V形切口剝離痔核組織至齒線上約0.5cm，鉗夾痔核根部并用“7”號幕絲線“8”字縫扎，修剪切緣。

統(tǒng)計學(xué)方法：采用χ2檢驗，t檢驗。

3 治療結(jié)果

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》[1]。治愈：癥狀及體征消失，創(chuàng)口愈合；好轉(zhuǎn)：癥狀及體征改善，創(chuàng)口愈合；未愈：癥狀及體征均無變化。術(shù)后48h疼痛分級按主訴疼痛分級（VRS）：0級為無疼痛；VRS1級為輕度疼痛，睡眠不受干擾；VRS 2級為中度疼痛，不能忍受，睡眠受干擾；VRS3級為重度疼痛，非自主神經(jīng)功能紊亂，睡眠嚴(yán)重受干擾。

3.2 臨床療效 治療組在減輕術(shù)后大便時出血、疼痛、創(chuàng)緣水腫、肛門溢液、肛周皮贅、治愈率等方面均優(yōu)于對照組（P＜0.05，P＜0.01），平均愈合時間少于對照組，兩組療效比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），見表1。

表1 兩組臨床療效比較 例（%）

4 討論

傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)，1937年由Milli－gan和Morgan共同創(chuàng)立，該術(shù)式采用V形切口，外剝外痔過程開放，外剝過程滲血較多，手術(shù)操作時間較長，如果外剝外痔保留組織選擇不當(dāng)，又可致術(shù)后水腫（系保留組織內(nèi)含有曲張靜脈或血栓引起，綜合國內(nèi)文獻(xiàn)報道，其發(fā)病率約在2%～95%之間）。由于水腫可使術(shù)后疼痛加劇，不僅加重患者的痛苦，而且延長術(shù)后病程，可導(dǎo)致痔術(shù)后不久復(fù)發(fā)[2]。臨床報道的各種改良混合痔手術(shù)也都以開放為主，如果手術(shù)切除肛管皮膚黏膜過多，又會影響肛管功能，且術(shù)后并發(fā)癥較多。1975年Thompson首次提出肛墊學(xué)說，1994年Lord等進(jìn)一步提出內(nèi)痔發(fā)生的肛墊下移學(xué)說，近年來綜合上述理論，國內(nèi)外開展各種改良外剝內(nèi)扎術(shù)治療混合痔。《痔上黏膜環(huán)形切除釘合術(shù)（PPH）暫行規(guī)范》[3]認(rèn)為，PPH痔瘡手術(shù)主要適應(yīng)證為3、4度內(nèi)痔，實際已經(jīng)否定了其在混合痔手術(shù)治療的價值。本改良外剝內(nèi)扎術(shù)結(jié)合上述兩種理論，切口仍采用V形切口，但過程已完全不同，明顯簡化優(yōu)化手術(shù)操作，以銳性分離取代鈍性剝離，創(chuàng)面設(shè)計簡化，術(shù)中出血少，手術(shù)時間明顯縮短。蚊式鉗輔助改良外切口操作方式的新術(shù)式具有以下優(yōu)點：①術(shù)中出血少。剝離外痔時蚊式鉗鉗夾外痔基底創(chuàng)面基本無出血，尤其對單枚混合痔的操作，不存在象傳統(tǒng)術(shù)式中剝離外痔靜脈叢和外括約肌之間時出現(xiàn)創(chuàng)面不斷滲血現(xiàn)象；②手術(shù)時間縮短。蚊式鉗對外痔基底的放射狀鉗夾，使外剝外痔靜脈叢時創(chuàng)口設(shè)計簡化，手術(shù)操作時間明顯縮短；③使用蚊式鉗的鉗夾使手術(shù)創(chuàng)緣平整，減少水腫，愈合時間縮短。此方法以銳性分離取代鈍性剝離，使外剝創(chuàng)面易修剪成放射狀細(xì)梭形，創(chuàng)緣對稱，張力小，使愈合時間明顯縮短，由傳統(tǒng)時間18.5天縮短為14.6天左右。與傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)相比，肛管齒線區(qū)皮膚黏膜損傷面積減少1/3，盡最大可能保護(hù)肛門正常結(jié)構(gòu)，從而保護(hù)肛管功能，減輕術(shù)后疼痛，避免術(shù)后肛門溢液及肛門狹窄，對多發(fā)混合痔同時外剝內(nèi)扎達(dá)多個痔核亦不會致肛門狹窄。

［1］國家中醫(yī)藥管理局.中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)［S］南京：南京大學(xué)出版社，1994：132.

［2］孫平良.混合痔術(shù)后肛緣水腫的防治研究概況［J］.吉林中醫(yī)藥，2001，（3）：63.

［3］中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會肛腸外科學(xué)組.痔上黏膜環(huán)形切除釘合術(shù)（PPH）暫行規(guī)范［J］.中華胃腸外科雜志，2005，8（4）：374.