許文根 符楚迪 潘 兵 解放軍117醫(yī)院骨科 杭州 310013

下腰椎退變性疾病，常常涉及復(fù)雜的病理變化，包括椎間盤突出、癥狀性骨贅、椎管狹窄、小關(guān)節(jié)增生性關(guān)節(jié)炎、黃韌帶肥厚、局部腰椎失穩(wěn)、滑移等。實(shí)施手術(shù)治療時(shí)，要求徹底減壓并重建局部穩(wěn)定。相鄰椎體融合是重建下腰椎穩(wěn)定的常規(guī)方法，就療效可靠性及技術(shù)成熟角度而言，臨床首選椎體間融合[1]。傳統(tǒng)開放術(shù)式治療，易造成局部創(chuàng)傷的不良后果[2]。為有效減輕局部創(chuàng)傷性后遺癥如融合病等，目前多進(jìn)行微創(chuàng)化手術(shù)。筆者采用后路微創(chuàng)化椎體間融合術(shù)治療下腰椎疾病患者47例，療效滿意，報(bào)道如下。

1 臨床資料

2006年1月—2009年5月本院骨科收治椎間盤突出癥患者47例，男32例，女15例，年齡29～56歲，平均37歲；病程18個(gè)月～8年，平均3.5年；其中椎間盤突出癥32例，盤源性腰痛6例（經(jīng)MRI和椎間盤造影確診），峽部裂性滑移9例?；颊呔鶠閱喂?jié)段病變（經(jīng)MRI和椎間盤造影確診），均有嚴(yán)重腰腿痛癥狀，且經(jīng)多次保守治療無效。另選擇同期傳統(tǒng)術(shù)式治療的下腰椎疾病患者52例為對(duì)照組，其中男33例，女 19例，年齡 26～55歲，平均 35歲；病程 1～10年，平均2.5年；其中椎間盤突出癥35例，盤源性腰痛6例（經(jīng)MRI和椎間盤造影確診），峽部裂性滑移11例。兩組患者性別、年齡、病程等基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2 治療方法

本組47例中，9例經(jīng)皮椎弓根螺釘植入+小切口椎板開窗或椎間盤鏡下開窗減壓椎間植骨融合術(shù)。采用Medtronic Sofamor Damek之經(jīng)皮脊柱后路內(nèi)固定微創(chuàng)手術(shù)系統(tǒng)，常規(guī)麻醉和體位，C臂機(jī)定位并體表標(biāo)注進(jìn)針點(diǎn)，于標(biāo)注點(diǎn)皮膚切一約0.5cm小口，在C臂機(jī)監(jiān)視下自關(guān)節(jié)突向椎弓根及椎體鉆入導(dǎo)向針，沿導(dǎo)向針攻絲后，擰入椎弓根螺釘（中空釘），體外安裝瞄準(zhǔn)架并將固定桿置入，旋緊螺帽固定。減壓植骨可在椎間盤鏡下或輔助小切口操作均能順利完成。38例行小切口棘突二側(cè)分次有限暴露固定并減壓椎間植骨融合術(shù)。常規(guī)麻醉和體位，首先C臂機(jī)準(zhǔn)確定位，確定擬手術(shù)節(jié)段（適于單節(jié)段），體表標(biāo)注擬置釘之關(guān)節(jié)突位置。采用后正中切口，長約5cm。先患側(cè)切開骶棘肌并椎板外剝離，以單個(gè)椎板拉鉤牽開，暴露相鄰上關(guān)節(jié)突外緣確定進(jìn)釘點(diǎn)，插入定位針后再次C臂機(jī)定位確認(rèn)，然后沿椎弓根開道并擰入椎弓根釘，裝桿固定，再行椎板開窗減壓，切除椎間盤進(jìn)入椎間隙，將其中軟組織徹底清除（包括上下終板），植入自體髂骨組織。對(duì)側(cè)視病情確定僅內(nèi)固定置入或同時(shí)行減壓植骨。方法類同。對(duì)照組給予傳統(tǒng)手術(shù)方式治療。

兩組術(shù)后24h內(nèi)拔除引流管，并鼓勵(lì)患者開始做抬腿及挺腹等腰背肌鍛煉，術(shù)后2周開始在佩戴腰圍保護(hù)下起床走動(dòng)，術(shù)后3、6、12個(gè)月分別攝片復(fù)查并行療效評(píng)估。

觀察指標(biāo)：①手術(shù)時(shí)間、出血量及骶棘肌剝離范圍；②術(shù)后疼痛強(qiáng)度、康復(fù)鍛煉接受時(shí)間、早期下床時(shí)間；③術(shù)后6個(gè)月腰背部癥狀（融合?。?；④術(shù)后1年骨性融合率。

3 治療結(jié)果

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 采用日本骨科學(xué)會(huì)下腰痛功能評(píng)價(jià)表（JOA）評(píng)價(jià)手術(shù)前后神經(jīng)功能，計(jì)算改善率=IR（術(shù)后JOA評(píng)分－術(shù)前JOA評(píng)分）/（29－術(shù)前JOA評(píng)分）×100%。臨床療效評(píng)價(jià)：優(yōu)：IR≥75%；良：50%＜IR＜75%；可：25%＜IR＜50%；差I(lǐng)R≤25%。

3.2 臨床療效 微創(chuàng)術(shù)式組47例中，優(yōu)38例，良9例；傳統(tǒng)術(shù)式組52例中，優(yōu)41例，良9例，可2例；兩組優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）

3.3 兩組手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后訓(xùn)練時(shí)間及早期下床時(shí)間比較 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但微創(chuàng)術(shù)式組術(shù)后開始訓(xùn)練時(shí)間、術(shù)后早期下床時(shí)間與傳統(tǒng)術(shù)式組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表 1。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、出血量等指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、出血量等指標(biāo)比較（±s）

注：與傳統(tǒng)術(shù)式組比較，*P＜0.01

早期下床時(shí)間/天微創(chuàng)組 47 100.0±30.0 250.0±80.0 1.0±0.5* 10.0±3.0*傳統(tǒng)組 52 150.0±25.0 450.0±120.0 4.0±1.5 60.0±30.0組 別 n/例 手術(shù)時(shí)間/min 出血量/mL 術(shù)后訓(xùn)練時(shí)間/天

3.4 兩組骨性融合率比較 微創(chuàng)術(shù)式組47例術(shù)后1年骨性融合37例，融合率78.7%；傳統(tǒng)術(shù)式組52例術(shù)后1年骨性融合39例，融合率75.0%；兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3.5 兩組術(shù)后融合病發(fā)生率比較 微創(chuàng)術(shù)式組術(shù)后1年內(nèi)發(fā)生融合病9例，發(fā)生率19.2%；傳統(tǒng)術(shù)式組術(shù)后1年內(nèi)發(fā)生融合病19例，發(fā)生率36.5%。組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

4 討 論

下腰椎融合術(shù)在臨床取得滿意療效的同時(shí)，其伴隨而生的局部并發(fā)癥，如各種形式的融合病、鄰椎病等，已引起臨床廣泛關(guān)注。一般認(rèn)為，傳統(tǒng)開放性手術(shù)，因?qū)怪蠓綇V泛剝離及對(duì)小關(guān)節(jié)突神經(jīng)支配系統(tǒng)的干擾，破壞了脊柱張力性支持系統(tǒng)，同時(shí)椎旁軟組織大量剝離，影響局部血液供應(yīng)及鄰近節(jié)段生理功能，由此導(dǎo)致術(shù)后融合病的產(chǎn)生[3]。從理論上講，減少局部手術(shù)性創(chuàng)傷，應(yīng)可減少這類并發(fā)癥發(fā)生。本組研究結(jié)果支持這一觀點(diǎn)，術(shù)后1年內(nèi)微創(chuàng)化術(shù)式組，融合病發(fā)生率為19.2%（9/47），而傳統(tǒng)開放術(shù)式組為36.5%（19/52），兩種術(shù)式術(shù)后融合病發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。此外，微創(chuàng)化術(shù)式組術(shù)后早期進(jìn)行腰背肌鍛煉所需時(shí)間也較傳統(tǒng)術(shù)式組縮短（P＜0.01）。

微創(chuàng)化手術(shù)治療以減壓加椎間融合為基本方式解決下腰椎退變性疾病，臨床已有報(bào)道。Schwender等[3]采用棘旁兩側(cè)小切口，經(jīng)椎間孔切除椎間盤減壓并植骨融合（TLIF），明顯減輕對(duì)后柱張力系統(tǒng)干擾，保留局部骶棘肌完整性，認(rèn)為可以減少融合病發(fā)生率。但由于進(jìn)路需要切除至少一側(cè)關(guān)節(jié)突，對(duì)后柱穩(wěn)定性造成影響，這種影響的長期結(jié)果有待觀察。借助X－Tube輔助下微創(chuàng)TLIF術(shù)[4]將局部創(chuàng)傷進(jìn)一步減小，療效明顯優(yōu)化，但同樣存在關(guān)節(jié)突部分切除的問題。此外，對(duì)于多數(shù)局部病理改變復(fù)雜的病例，如嚴(yán)重滑移癥、嚴(yán)重椎管狹窄癥或伴有黃韌帶增生、肥厚、鈣化、關(guān)節(jié)突大量增生及嚴(yán)重椎間盤粘連鈣化等，以現(xiàn)有微創(chuàng)化術(shù)式，都存在程度不同的減壓欠徹底問題，尚待進(jìn)一步研究完善。

［1］Mummaneni PV，Haid RW，Rodts GE.Lumbar interbody fusion：State－of－the－art technical advances.Invited submission from the Joint Section Meeting on Disorders of the spine and Peri Pheral Nerves，March 2004［J］.J NeuroSurg Spine，2004，1（1）：24－30.

［2］GeJo R，Matsui H，Kawaguchi Y，et al.Serial changes in trunk muscle performance after posterior Lumbar Surgery［J］.Spine，1999，24（3）：1023－1028.

［3］Schwender JD，Holly LT，Rouben DP，et al.Minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion（TLIF）：technical feasibility ang initial results［J］.J Spinal Disord Tech，2005，18 Suppl：S1－6.

［4］范順武，方向前，趙興，等.微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)治療下腰椎疾?。跩］.中華骨科雜志，2007，27（2）：81－85.