陳文軒 林炳鏘 王榮林 福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院急診外科 福州 350001

重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）屬于急性胰腺炎的特殊類型，是一種病情險惡、表現(xiàn)復(fù)雜、并發(fā)癥多、病死率較高的急腹征，約占急性胰腺炎的10%～20%[1]。研究表明，SAP可出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemicinflammatoryresponsesyndrome，SIRS），若不及時有效治療可引發(fā)多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）乃至多器官衰竭而致死[2]。筆者總結(jié)福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院急診外科2008年5月—2010年5月收治的臨床確診為SAP經(jīng)施他寧和清胰湯聯(lián)合治療的患者63例，結(jié)合有關(guān)文獻(xiàn)，對其臨床療效分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 治療組63例，男41例，女22例，平均年齡（45.3±13.7）歲。其中膽源性32例，酒精性23例，不明原因8例；入院時臨床表現(xiàn)腹痛腹脹63例，惡心、嘔吐48例，發(fā)熱42例，休克6例，急性呼吸窘迫綜合征 5例；APACHEⅡ評分（14.0±1.7）分。對照組 60例，男 44例，女 16例，平均年齡（44.9±12.6）；其中膽源性35例，酒精性18例，不明原因7例；入院時臨床表現(xiàn)腹痛腹脹60例，惡心、嘔吐44例；發(fā)熱43例，休克6例，急性呼吸窘迫綜合征4例；APACHEⅡ評分（14.2±1.3）分。兩組臨床資料具有可比性（P＞0.05）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) SAP診斷標(biāo)準(zhǔn)及APACHEⅡ評分均按照中華醫(yī)學(xué)會外科分會胰腺病學(xué)組有關(guān)急性胰腺炎的臨床診斷及分級標(biāo)準(zhǔn)[3]。

2 方 法

2.1 治療方法 治療組用施他寧6mg/d加入生理鹽水，微量泵24h靜脈滴注維持；清胰湯：柴胡15g，黃芪、胡連各10g，杭芍15g，木香、元胡各10g，大黃15g（后下），芒硝10g（沖服），水煎制成200mL煎劑，胃管注入100mL，夾管2h，1天2次。對照組單用施他寧，用法同治療組。兩組其他療法相同，包括①禁食，胃腸減壓；②補(bǔ)充血容量，糾正水電解質(zhì)紊亂酸堿失衡；③改善胰腺循環(huán)；④應(yīng)用抗生素預(yù)防感染；⑤營養(yǎng)支持；⑥胰外器官損傷的對癥治療，如糾正低氧血癥、保護(hù)腎功能等。

2.2 觀察指標(biāo)

2.2.1 APACHEⅡ評分 入院時、入院后第1天、第3天、第7天、第14天采用APACHEⅡ評分系統(tǒng)對每例SAP患者進(jìn)行評分，所有指標(biāo)均選取入院24h內(nèi)最差值。

2.2.2 中轉(zhuǎn)手術(shù)指征 ①胰腺壞死合并感染者，觀察24h，病情繼續(xù)惡化者；②胰腺膿腫形成，中毒癥狀嚴(yán)重者；③急性化膿性梗阻性膽管炎。

2.2.3 其他觀察指標(biāo) 臨床癥狀緩解時間、平均住院日、并發(fā)癥發(fā)生率、病死率等。

2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析。計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率表示，組間比較使用卡方檢驗。以P＜0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 APACHEⅡ評分 兩組入院時、入院后第1、3天APACHEⅡ評分無顯著差別（均P＞0.05）；入院后第7、14天治療組評分顯著低于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組APACHE Ⅱ評分比較（±s） 分

表1 兩組APACHE Ⅱ評分比較（±s） 分

注：與對照組比較，△P＜0.05

組 別對照組治療組n/例60 63入院后第14天14.2±1.5 14.8±1.2 13.8±1.0 11.6±1.4 8.4±0.8 14.0±1.7 14.4±1.8 14.0±1.3 9.0±1.3△ 5.4±0.6△入院時 入院后第1天入院后第3天入院后第7天

3.2 兩組腹痛緩解時間及平均住院日比較 兩組腹痛緩解時間及平均住院日較對照組均有明顯縮短（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組部分臨床指標(biāo)比較（±s） 天

表2 兩組部分臨床指標(biāo)比較（±s） 天

注：與對照組比較，△P＜0.05

組 別 n/例對照組 60治療組 63腹痛緩解時間 平均住院日9.5±2.4 32.6±9.4 6.2±1.9△ 24.2±8.4△

3.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 對照組發(fā)生并發(fā)癥共30例次，治療組 22例次（P＜0.05）。其中胃腸功能衰竭發(fā)生率合治療組顯著低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 例（%）

3.4 兩組中轉(zhuǎn)手術(shù)率及病死率比較 對照組中轉(zhuǎn)手術(shù)6例（10%），死亡3例（5%）；治療組中轉(zhuǎn)手術(shù)7例（11.1%），死亡 3例（4.7%），均死于 MODS。兩組中轉(zhuǎn)手術(shù)率及病死率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

4 討 論

SAP是以胰腺彌漫性壞死和出血為特征的急性化學(xué)性炎癥，病死率約為9%～40%，是臨床常見的急腹癥，發(fā)病急，病情兇險，并發(fā)癥多，易發(fā)展為多器官功能衰竭（MODS）。SAP的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，不能用單因素解析，目前已經(jīng)了解的發(fā)病機(jī)制主要有胰酶自身消化學(xué)說、白細(xì)胞過度激活、炎癥因子級聯(lián)瀑布反應(yīng)、胰腺微循環(huán)障礙、腸道細(xì)菌易位與“二次打擊”學(xué)說及細(xì)胞凋亡等學(xué)說。

研究表明，生長抑素（somatostatin，SS）及其類似物對急性胰腺炎有治療價值，一方面可抑制胰腺腺泡分泌胰酶，另一方面，SS可抑制炎癥反應(yīng)，下調(diào)細(xì)胞因子表達(dá)，改善胰腺局部血液循環(huán)。清胰湯對急性胰腺炎具有理氣疏肝、清熱通下的作用，可改善胰腺及腸道的血循環(huán)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，縮短病程，提高治愈率。施他寧是人工合成的環(huán)狀十四氨基酸肽，與天然的生長抑素在化學(xué)結(jié)構(gòu)和作用方面完全相同，其治療SAP主要機(jī)制包括：抑制胰酶內(nèi)、外分泌而減少其自身消化作用；抑制胃泌素、胃酸及胃蛋白酶的分泌；松弛奧狄括約肌張力，降低胰管壓力，減少胰管內(nèi)胰液進(jìn)入胰組織，使胰內(nèi)被激活的各種消化酶能盡早通過該括約肌進(jìn)入十二指腸，減輕由此引起的胰腺自身消化作用；抑制血小板活化因子的產(chǎn)生和釋放，減少毛細(xì)血管外滲等。此外，還有研究認(rèn)為，生長抑素還可以減少內(nèi)臟和門靜脈血流，抑制炎癥介質(zhì)的釋放。在禁食情況下應(yīng)用施他寧能減少90%的消化液分泌，從而減少腸管的液體積聚，有利于腸壁血液循環(huán)的恢復(fù)，防止腸道菌群易位及二次感染。

腸道黏膜組織是人體十分重要的免疫學(xué)屏障，經(jīng)腸道營養(yǎng)能夠保護(hù)腸道黏膜免疫屏障的完整性和功能[4]，早期進(jìn)食可改善腸黏膜的免疫屏障功能，減少腸道細(xì)菌的移位[5]。而腸外營養(yǎng)能導(dǎo)致胃腸黏膜萎縮，使黏膜通透性增加，造成腸道細(xì)菌和內(nèi)毒素移位，引發(fā)全身性的腸源性感染[6]。我國在全國大范圍內(nèi)臨床應(yīng)用清胰湯已有三十余年歷史，臨床實踐已證實[7]清胰湯對急性重癥胰腺炎有著肯定的療效。研究表明，清胰湯中的大黃具有抑菌、抑酶、導(dǎo)瀉、解除Oddi’s括約肌痙攣的功能[8]。吳承堂等[9]研究證實，清胰湯能夠保護(hù)SAP患者的腸黏膜屏障，從而減輕或防止腸道細(xì)菌和內(nèi)毒素的移位。倪紹忠等[10]通過臨床研究證實，早期應(yīng)用清胰湯不僅能促進(jìn)SAP患者腸道功能的恢復(fù)，而且還能顯著降低血中炎癥介質(zhì)TNF-α、IL-6、IL-8的水平。我科采用清胰湯和施他寧聯(lián)合應(yīng)用治療SAP，治療組患者的腹痛緩解時間、住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率均優(yōu)于對照組。但聯(lián)合治療組對中轉(zhuǎn)手術(shù)率及病死率無影響，可能是因為病例數(shù)較少，未能反映出差異。

本研究表明，清胰湯聯(lián)合施他寧治療SAP療效確切。在SAP治療中，通過抑菌、抑酶、導(dǎo)瀉、抑制炎癥介質(zhì)的釋放，改善胰腺和腸道微循環(huán)，保護(hù)胃腸道黏膜屏障，抑制腸道內(nèi)細(xì)菌和毒素的移位，降低胃腸道黏膜的通透性，恢復(fù)腸道功能等作用，進(jìn)而減少并發(fā)癥，改善患者的預(yù)后。

［1］陽增勰，朱尤慶，陳志芬，等.生長抑素治療重癥急性胰腺炎的臨床觀察［J］.臨床消化病雜志，2005，17：67.

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［3］中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)胰腺學(xué)組.急性胰腺炎的臨床診斷及分級標(biāo)準(zhǔn)［J］.中華外科雜志，1997，35（12）：773-775.

［4］李元新，黎介壽.腸內(nèi)營養(yǎng)支持的進(jìn)展［J］.江蘇臨床醫(yī)學(xué)雜志，2002，6（2）：90.

［5］Stefanov CS，Boyadzhiev NP，Uchikov AP.Enteral nutrition in sepsis patients［J］.Folia Med（Plovdiv），2005，47（1）：11.

［6］King BK，Li J，Kudusk KA.Atemporal sdudy of TPN?induced changesin gut?associated lymphcid tissue and mucsal immunity［J］.Arch Surg，1997，132：1303-1309.

［7］吳承堂，黎沾良，黃祥成，等.中藥清胰湯及雙歧桿菌合劑對急性壞死性胰腺炎的腸道細(xì)菌移位影響的比較研究［J］.世界華人消化雜志，1999，7（6）：525-528.

［8］吳建新，徐家裕，袁耀宗.大黃與善得定對重癥胰腺炎缺血的影響及機(jī)制［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，1997，17（6）：356-359.

［9］吳承堂，黎沾良.中藥清胰湯對犬急性壞死性胰腺炎腸黏膜損傷修復(fù)的影響［J］.中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，1998，5（6）：326-328.

［10］倪紹忠，時開網(wǎng)，楊坤興.清胰湯對急性胰腺炎治療中細(xì)胞因子的影響［J］.江蘇醫(yī)藥，2003，29（1）：60.