楊昕 廖燦 江美麗 白雪 陳敏 李東至

（1.廣州醫(yī)學院附屬廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 產(chǎn)前診斷中心，廣東 廣州 510623；2.同濟大學附屬第一婦嬰保健院 超聲影像科，上海 200040）

早孕期聯(lián)合篩查已被證實為篩查唐氏綜合征的有效手段。目前國際上普遍認為，聯(lián)合篩查［母親年齡+胎兒頸后透明層（Nuchal Translucency，NT）+妊娠相關(guān)血清蛋白A（Pregnancy-associated Plasma Protein A，PAPP-A）+人絨毛膜促性腺激素 β（freeβ-human chorionic gonadotrophin，β-HCG）］的檢出率可達85%～90%［1］。早孕期唐氏篩查在國內(nèi)也越來越受到重視，尤其是NT的臨床應(yīng)用大大提高了染色體病的檢出率。近年來，越來越多的研究發(fā)現(xiàn)，早孕期血清學篩查指標（如PAPP-A、β-HCG、ADAM12等）對許多妊娠并發(fā)癥也有一定的預(yù)測能力，包括妊娠期高血壓綜合征（妊高征）、胎兒宮內(nèi)生長受限、出生低體重兒及妊娠期糖尿病等［2-4］。本研究探討早孕期血清學篩查指標PAPP-A異常與這些妊娠并發(fā)癥發(fā)生的相關(guān)性，從而為產(chǎn)科臨床提供科學、可靠的醫(yī)學證據(jù)，更好地為高危孕婦提供產(chǎn)前咨詢。

1 資料與方法

1.1 孕早期唐氏篩查病歷資料 收集2008年1月至2009年12月，在本院產(chǎn)前診斷中心進行早孕期唐氏篩查的病例（除外雙胎妊娠、胎兒明顯結(jié)構(gòu)異常的妊娠），篩查方案分為2組，第一組為早孕期血清學唐氏篩查，篩查孕周為10～13+6周，篩查指標包括孕婦年齡、NT、β-hCG和PAPP-A；第二組為結(jié)合胎兒NT的聯(lián)合篩查，篩查孕周為11～13+6周，篩查指標包括孕婦年齡、NT、β-hCG和PAPP-A。所有孕婦首先測量NT值，再于24小時內(nèi)抽血進行血清學指標檢測。所有NT測量操作醫(yī)生均獲得英國胎兒基金會（Fetal Medical Foundation，F(xiàn)MF）資質(zhì)，所用超聲儀器包為Phillips IU22或GE Professional E8。血清學篩查指標采用timeresolved 1234Delfia儀器完成，PAPP-A和β-hCG均采用fluoroimmunoassay kit試劑盒進行檢測，以校正后的中位數(shù)倍數(shù)表示。唐氏風險評估采用Lifecycle2.0或3.0軟件計算。所有血清學標本檢測于采集后48小時內(nèi)完成，孕婦于一周內(nèi)得到篩查風險評估結(jié)果。

1.2 妊娠并發(fā)癥及定義 先兆流產(chǎn)定義為妊娠28周前出現(xiàn)少量陰道流血和（或）下腹疼痛、宮口未開、胎膜未破、妊娠物尚未排出、子宮大小與停經(jīng)周數(shù)相符者；自然流產(chǎn)是指妊娠在28周前自行終止，胎兒體重＜1 000g者（《實用婦產(chǎn)科學》第二版）；妊娠期高血壓綜合征定義為妊娠20周以后發(fā)生的高血壓、蛋白尿、浮腫，嚴重時出現(xiàn)抽搐和昏迷者（1996年高等醫(yī)藥院?！秼D產(chǎn)科學》第四版）；妊娠期糖尿病定義為妊娠期發(fā)現(xiàn)或發(fā)生的糖耐量異常引起的高血糖，達到糖尿病診斷標準（《實用婦產(chǎn)科學》第二版）時可診斷妊娠期糖尿病，未達到糖尿病診斷標準者，則稱為妊娠期糖耐量異常（IGT）。

1.3 病例隨訪 隨訪方式主要為電話隨訪和住院分娩病歷隨訪，外院分娩的產(chǎn)婦主要以電話隨訪為主，本院分娩的產(chǎn)婦則主要以電話隨訪和病歷隨訪為主。隨訪的內(nèi)容包括：①有無先兆流產(chǎn)；②有無自然流產(chǎn)；③妊娠期有無并發(fā)癥（包括妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病、胎兒宮內(nèi)窘迫及胎膜早破）；④分娩時間、方式及分娩孕周；⑤分娩時胎兒體重；⑥胎兒出生后有無結(jié)構(gòu)畸形及智力發(fā)育障礙。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用統(tǒng)計軟件SPSS16.0及Graphpad Prism 5統(tǒng)計軟件進行分析。出現(xiàn)妊娠期并發(fā)癥病例與正常對照病例的PAPP-A中位值比較采用兩樣本比較t檢驗分析，受試者特征曲線（Receiver operating characteristic curve ROC）描述PAPP-A對不同妊娠期并發(fā)癥的診斷敏感性和特異性評估，曲線下面積（Area under ROC Curve，AUC）值越大，表明診斷價值越高。計算正常對照組PAPP-A的5th及10th百分位數(shù)值。采用chisquare統(tǒng)計低PAPP-A與妊娠并發(fā)癥的相關(guān)性。P值小于0.05定義為統(tǒng)計學相關(guān)性。

2 結(jié)果

2.1 基本資料 研究期間符合條件的孕婦7 356例，母親年齡17.9～46.4歲，平均28.4歲，篩查孕周63～97天，平均90天。PAPP-A中位數(shù)值1.1MOM（0.05～28.7MOM）。成功隨訪5 113例，隨訪率69.5%。

2.2 隨訪資料 在隨訪成功的5 113例病例中，自然流產(chǎn)106（2.1%）例，先兆流產(chǎn)98（1.9%）例，妊高征74（1.4%）例，妊娠期糖尿病148（2.9%）例，妊娠期糖耐量異常237（4.6%）例。

2.3 PAPP-A水平與妊娠并發(fā)癥的相關(guān)性

2.3.1 正常對照組 在5 113例隨訪的病例中，2 443例（47.8%）唐氏篩查低風險，超聲篩查未見結(jié)構(gòu)異常，無妊娠期并發(fā)癥，出生體重在正常范圍，生后3個月隨訪新生兒正常。本研究中將此部分病例作為正常對照組。

2.3.2 妊娠并發(fā)癥組 為發(fā)生先兆流產(chǎn)、自然流產(chǎn)、妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病或妊娠期糖耐量異常的病例。

2.3.3 PAPP-A水平在2組的比較 早孕期PAPP-A值與自然流產(chǎn)、妊娠期高血壓綜合征、妊娠期糖尿病、妊娠期糖耐量異常有統(tǒng)計學相關(guān)性（見圖1）。ROC曲線分析提示低PAPP-A對自然流產(chǎn)、妊高征和妊娠期糖尿病的陽性預(yù)測意義較大（見圖2），AUC分別為0.6545（P＜0.0001），0.6410（P＜0.0001）和0.6458（P＜0.0001），而對先兆流產(chǎn)的陽性預(yù)測意義較小。2 443例正常對照組PAPP-A中位數(shù)值為1.215（0.01～10.20），分別計算第5和第10百分位數(shù)值，以此作為切割值對病例組進行分析，發(fā)現(xiàn)當PAPP-A值低于5th（0.46MOM）或10th（0.58MOM）時，早孕期自然流產(chǎn)、妊娠期糖尿病及妊娠期糖耐量異常的發(fā)生率均明顯升高（P＜0.01），而對于妊高征的發(fā)生率未見顯著性升高（見表1）。

圖1 妊娠期并發(fā)癥與正常對照組早孕期PAPP-A中位數(shù)值差異比較

3 討論

PAPP-A由胎盤滋養(yǎng)層產(chǎn)生，主要由絨毛膜外細胞滋養(yǎng)層細胞產(chǎn)生［5］。這種蛋白酶為一種類胰島素樣生長因子（insulin-like growth factor，IGF）結(jié)合蛋白4及5。PAPP-A能夠協(xié)助IGF從這些結(jié)合蛋白中釋放出來，因此其能夠和細胞受體自由結(jié)合。IGF在滋養(yǎng)層細胞侵入生長的過程中起著非常重要的作用，其在胎盤血管及胎盤床形成的早期階段扮演著重要的角色，IGF水平降低會直接導(dǎo)致胎盤的功能不足，從而影響妊娠結(jié)局。因此，很多文獻報道低水平的PAPP-A與自然流產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)窘迫、妊娠期高血壓、及胎兒宮內(nèi)死亡、早產(chǎn)等多種妊娠并發(fā)癥有關(guān)。

為了進一步探索唐氏篩查的生化指標異常與妊娠結(jié)局的關(guān)系，本研究也報道了孕早期PAPP-A水平與自然流產(chǎn)、妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病、妊娠期糖耐量異常等妊娠并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)系。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，妊娠并發(fā)癥組PAPP-A水平與正常對照組之間存在顯著統(tǒng)計學差異。說明在中國南方人群中，早孕期低水平PAPP-A對產(chǎn)科臨床具有指導(dǎo)意義，這與其他中心報道的結(jié)論相一致［6-8］。為了更深入地探討PAPP-A對妊娠期并發(fā)癥篩查的靈敏性和特異性，本研究利用ROC曲線對不同的妊娠并發(fā)癥組分別進行分析，未能找到具有診斷意義的PAPPA切割值，但證實了低PAPP-A水平對上述妊娠并發(fā)癥具有早孕期篩查的臨床價值。2000年，Ong等［9］研究發(fā)現(xiàn)，當PAPP-A水平低于0.25MOM，發(fā)生自然流產(chǎn)的風險顯著增加（RR=8.76，P=0.0001）。本研究中，當PAPP-A低于5th及10th百分位數(shù)時，自然流產(chǎn)的發(fā)生率顯著升高（P=0.0001，OR=3.796；P=0.01，OR=2.303），而對于發(fā)生先兆流產(chǎn)的病例，未發(fā)現(xiàn)此統(tǒng)計學相關(guān)性（P=0.25）。

圖2 孕早期不同PAPP-A水平對常見妊娠并發(fā)癥的篩查敏感性與特異性分析

表1 低PAPP-A中位數(shù)值（小于5th及10th百分位數(shù)）妊娠期并發(fā)癥發(fā)生率分析比較

在對妊高征的研究中，ROC曲線分析提示低PAPP-A與其有統(tǒng)計學相關(guān)性（P＜0.0001），但以5th及10th百分位數(shù)值進行分組，未發(fā)現(xiàn)其作為篩查的能力。Yaron等［10］的研究發(fā)現(xiàn)，低水平的PAPP-A與發(fā)生蛋白尿的妊高征有顯著相關(guān)性，但在未發(fā)生蛋白尿的病例組中，PAPP-A水平并未發(fā)現(xiàn)明顯降低。本研究由于樣本量較少，無法進一步統(tǒng)計不同臨床分期的妊高征與低水平PAPP-A的相關(guān)性，有待病例的進一步積累分析。

低PAPP-A與妊娠期糖尿病的相關(guān)性已有多篇文獻報道［11，12］。在本研究中，妊娠期糖尿病組的PAPP-A水平明顯低于正常對照組（P＜0.0001），雖然ROC曲線分析并未找到具臨床診斷意義的切割值，但ROC曲線下面積仍可看到PAPP-A水平與妊娠期糖尿病的相關(guān)性較強（AUC=0.6458，P＜0.0001），提示PAPP-A可作為妊娠期糖尿病較好的早孕期篩查指標。而在對妊娠期糖耐量異常的病例分析中，同樣發(fā)現(xiàn)低PAPP-A與糖耐量異常有統(tǒng)計學相關(guān)性，但ROC曲線分析結(jié)果提示其篩查價值低于妊娠期糖尿病（AUC=0.5902，P＜0.0001）。在以5th及10th百分位數(shù)值進行分組比較的結(jié)果同樣提示低PAPP-A與妊娠期糖尿病或糖耐量異常的顯著相關(guān)性。

總之，本研究發(fā)現(xiàn)早孕期血清學指標PAPP-A降低與多種妊娠期并發(fā)癥存在著顯著的統(tǒng)計學相關(guān)性。這一結(jié)果可能在臨床上為更好的預(yù)防或監(jiān)測妊娠期并發(fā)癥提供幫助。

［1］ Nicolaides KH.Screening for fetal aneuploidies at 11to 13 weeks［J］.Prenat Diagn，2011，31：7-15.

［2］ Poon LC，Akolekar R，Lachmann R，et al.Hypertensive disorders in Pregnancy：screening by biophysical and biochemical markers at 11-13weeks［J］.Ultrasound Obstet Gynecol，2010，35：662-670.

［3］ Beneventi F，Simonetta M，Lovati E，et al.First trimester pregnancy-associated plasma protein-A in pregnancies complicated by subsequent gestational diabetes ［J］.Prenat Diagn，2011.［Epub ahead of print］DOL10.1002／pd.2733

［4］ Fox NS，Chasen ST.First trimester pregnancy associated plasma protein-A as a marker for poor pregnancy outcome in patients with early-onset fetal growth restriction［J］.Prenat Diagn，2009，29：1244-1248.

［5］ Handschuh K，Guibourdenche J，Guesnon M，et al.，Modulation of PAPP-A expression by PPARgamma in human first trimester trophoblast［J］.Placenta，2006，27 ：127-134.

［6］ Morris RK，Cnossen JS，Langejans M，et al.Serum screening with Down's syndrome markers to predict preeclampsia and small for gestational age：systematic review and meta-analysis［J］.BMC Pregnancy Childbirth，2008，8：33.

［7］ Urdzík P，Dankovcík R，Ostró A，et al.Prediction of intrauterine growth retardation using the integrated test markers［J］.Ceska Gynekol，2007，724：268-279.

［8］ Liu SS，Lee FK，Lee JL，et al.Pregnancy outcomes in unselected singleton pregnant women with an increased risk of first-trimester Down's syndrome［J］.Acta Obstet Gynecol Scand，2004，83：1130-1134.

［9］ Ong CY，Liao AW，Spencer K，et al.First trimester maternal serum free beta human chorionic gonadotropPhin and pregnancy associated plasma protein A as predictors of pregnancy complications［J］.BJOG，2000，107：1265-1270.

［10］ Yaron Y，Heifetz S，Ochshorn Y，et al.Decreased first trimester PAPP-A is a predictor of adverse pregnancy outcome［J］.Prenat Diagn，2002，22：778-782.

［11］ Tul N， Pusenjak S， Osredkar J， et al.Predicting complications of pregnancy with first-trimester maternal serum free-betahCG，PAPP-A and inhibin-A［J］.Prenat Diagn，2003，23：990-996.

［12］ Fialova L， Malbohan IM.Pregnancy-associated plasma protein A （PAPP-A）：theoretical and clinical aspects［J］.Bratisl Lek Listy，2002，103：194-205.