謝杏梅 周劍英 劉娜 李堅(jiān) 李東至

（廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 產(chǎn)前診斷中心，廣東 廣州 510623）

地中海貧血（簡(jiǎn)稱地貧）是世界范圍的最常見的單基因遺傳病之一。中國(guó)南方諸省為高發(fā)區(qū)，例如，廣東省的β和α地貧的人群基因攜帶率分別是2.5%和4.2%，每年有超過160名的重型β地貧患兒出生［1］。重型β地貧患兒需要終生輸血治療，常因大量輸血引起的鐵沉積并發(fā)癥而夭折，因此屬嚴(yán)重的出生缺陷。地貧的血液學(xué)特征是小細(xì)胞低色素性貧血，臨床上最常選用平均紅細(xì)胞體積（MCV）＜80fL作為產(chǎn)前篩查的檢測(cè)指標(biāo)。本文探討這一地貧篩查指標(biāo)設(shè)定值是否也適用于懷孕婦女。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 為回顧性研究。研究對(duì)象為2004年1月至2010年1月，在本院產(chǎn)前診斷中心以β-地貧為產(chǎn)前診斷指征行產(chǎn)前診斷的所有孕婦。

1.2 研究方法 β-地貧的篩查方法采用血常規(guī)和血紅蛋白分析。產(chǎn)前診斷指征為地貧篩查夫婦雙方均為β-地貧的孕婦或曾生育過重型β-地貧患兒的孕婦。收集孕婦的血常規(guī)和β-地貧基因型資料，其中孕婦血常規(guī)2份，產(chǎn)前診斷取材當(dāng)日檢測(cè)及既往非妊娠時(shí)體格檢查時(shí)檢測(cè)。

2 結(jié)果

共計(jì)449例孕婦因β-地貧行產(chǎn)前診斷（絨毛穿刺術(shù)或羊水穿刺術(shù)），產(chǎn)前診斷孕周平均18周（10～26周）。孕婦的β-地貧基因突變類型見表1。

表1 449例孕婦β-地貧基因型頻率

分析449例孕婦的血常規(guī)資料，發(fā)現(xiàn)MCV＜80fL者443例，占98.7%；MCV＞80fL者6例（表2），占1.3%。6例MCV＞80fL的孕婦β-地貧基因均為-28（A＞G）突變，占61例-28突變?cè)袐D的9.8%。

表2 6例β-地貧基因-28突變但MCV正常的孕婦相關(guān)血液參數(shù)

3 討論

大多數(shù)地貧的產(chǎn)前篩查都是從地貧基因攜帶者的鑒別開始，MCV作為篩查指標(biāo)是一個(gè)非常有用的參數(shù)。本文僅側(cè)重于探討孕婦的MCV值，因?yàn)閲?guó)內(nèi)地貧的產(chǎn)前篩查主要是在孕婦到醫(yī)院產(chǎn)檢時(shí)才開始的。如果孕婦篩查陽(yáng)性，則要求篩查配偶；如果雙方都篩查陽(yáng)性，則進(jìn)一步做鑒別α-地貧和β-地貧的檢查；如果雙方被確定為同一類型地貧的基因攜帶者，則實(shí)施產(chǎn)前診斷。

以MCV＜80fL為篩查標(biāo)準(zhǔn)一直以來在地貧高發(fā)地區(qū)被廣泛使用，包括中國(guó)香港［2］。本院的經(jīng)驗(yàn)也證明，所有的α0-地貧和β0-地貧都能通過這一標(biāo)準(zhǔn)識(shí)別。但是本研究首次發(fā)現(xiàn)，如果沿用MCV＜80fL，一些β+-地貧的孕婦攜帶者將會(huì)被漏診，被漏診者全部為β+-地貧基因-28（A＞G）突變攜帶者。在本地人群中，-28突變是5個(gè)β-地貧最常見基因突變［CDs 41-42（-TCTT）、IVS-Ⅱ-654（C＞T）、-28（A＞G）、CD17（A＞T）和CDs 71-72（+A）］之一，后者占了所有β地貧攜帶者的95%。本研究中，-28突變?cè)袐D占了整個(gè)β-地貧產(chǎn)前診斷孕婦的13.6%。在-28突變的61例孕婦中，6例（9.8%）的MCV值＞80fL，范圍從80.3～83.4fL，這意味著若單單采用MCV＜80fL作為篩選指標(biāo)的話，將會(huì)有6例高危妊娠被漏診。

事實(shí)上，在本研究的449例孕婦病例中有87例其丈夫也為-28突變攜帶者，但后者無(wú)1例MCV＞80fL，這也證實(shí)了之前的觀點(diǎn)［3］，即 MCV＜80fL能檢出所有非妊娠中國(guó)人群中的β-地貧攜帶者。已有的研究證實(shí)［4］，β-地貧攜帶者的 MCV值降低程度與地貧基因突變的嚴(yán)重程度直接相關(guān)，β0-地貧攜帶者的平均MCV值顯著低于β+-地貧攜帶者，不同β+-地貧突變類型的MCV可有顯著性差異，但β0-地貧突變的MCV值相對(duì)恒定。妊娠后母體各系統(tǒng)發(fā)生生理性變化，血液系統(tǒng)也不例外，表現(xiàn)為β-地貧基因攜帶者的MCV升高，平均升高2.3fL。對(duì)于β0-地貧攜帶者來說，妊娠引起的MCV升高達(dá)不到80fL；但對(duì)于β+-地貧攜帶者，如果仍然使用非妊娠人群的篩查標(biāo)準(zhǔn)，妊娠后MCV的增加值有可能影響孕婦的地貧篩查。

針對(duì)懷孕婦女，世界衛(wèi)生組織（WHO）血紅蛋白病工作組［5］和英國(guó)血液病學(xué)標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)［6］提議采用MCH＜27pg作為地貧篩查的切割值，陽(yáng)性者再進(jìn)一步的檢查以證實(shí)或排除β-地貧的診斷。本研究也發(fā)現(xiàn)，如果篩查標(biāo)準(zhǔn)設(shè)為MCH＜27pg，449例β-地貧基因攜帶者孕婦無(wú)1例漏診。因此，建議國(guó)內(nèi)在開展孕期地貧篩查時(shí)采用MCH而非MCV作為篩查標(biāo)準(zhǔn)，以免漏診少部分β+-地貧基因攜帶者而造成重型地貧患兒的出生。當(dāng)然，作為一個(gè)篩查試驗(yàn)，需要得到更大量的觀察樣本，以便進(jìn)一步衡量其靈敏度和特異度等篩查指標(biāo)。

［1］ Xu XM，Zhou YQ，Luo GX，et al.The prevalence and spectrum of a and b thalassaemia in Guangdong Province：implications for the future health burden and population screening［J］.J Clin Pathol，2004，57：517-522.

［2］ Chan LC，Ma SK，Chan AY，et al.Should we screen for globin gene mutations in blood samples with mean corpuscular volume（MCV）greater than 80fL in areas with a high prevalence of thalassaemia［J］？J Clin Pathol，2001，54：317-320.

［3］ Ma ESK，Chan AYY，Ha SY，et al.Thalassemia screening based on red cell indices in the Chinese［J］.Haematologica，2001，86：1310-1311.

［4］ Lewis D，Stockley RJ，Chanarin I.Changes in the mean corpuscular red cell volume in women withβ-thalassaemia trait during pregnancy［J］.Br J Haematol，1982，50：423-425.

［5］ World Health Organization Working Group on Hemoglobinopathies.Guidelines for the control of hemoglobin disorders［R］.Geneva：World Health Organization.1994.

［6］ British Committee for Standards in Haematology.Guideline.The laboratory diagnosis of haemoglobinopathies ［J］.Br J Haematol，1998，101：783-792.