萬 明，林世龍，趙 曉

（遵義醫(yī)學院附屬醫(yī)院 耳鼻咽喉科， 貴州 遵義563003）

腺樣體肥大是兒童常見病，隨著纖維鏡等檢查設備的發(fā)展，早期診斷率有上升趨勢,該病常并發(fā)小兒OSAHS、分泌性中耳炎、鼻及鼻竇炎,甚至導致腺樣體面容,嚴重影響患兒智力和體格的發(fā)育。因此患兒一旦確診為腺樣體肥大,應盡快手術治療,手術方式有:傳統(tǒng)腺樣體刮除術(盲刮術)、鼻內鏡引導下腺樣體刮除術、鼻內鏡引導下腺樣體切割吸引術[1]及顯微鏡引導下等離子低溫射頻消融腺樣體切除術[2]。我科2008年1月至2010年12月共收治的腺樣體肥大的患兒153例，其中85例行低溫等離子射頻消融腺樣體切除術，68例行動力系統(tǒng)腺樣體切除術，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年1月至2010年12月于我科收治的腺樣體肥大的患兒153例，其中男80例，女73例;年齡2~16歲，平均4歲。病程2月~5年，平均1.3年，主要癥狀為睡眠時打鼾、呼吸不暢、憋醒、睡眠不安。伴有鼻塞，流膿涕23例，伴有聽力下降33例。咽部檢查伴扁桃體肥大82例。術前全身各項化驗檢查：血常規(guī)、出凝血時間、肝腎功及胸片心電圖均在正常范圍內，所有病例均行纖維鼻咽鏡檢查以了解腺樣體大小，是否壓迫咽鼓管咽口，部分行顱底CT檢查以助鑒別顱底疾病。有聽力減退者行純音測聽、聲阻抗檢查。根據(jù)腺樣體團塊占據(jù)鼻咽腔空間的大小，將其分為4度即:1度阻塞:腺樣體組織堵塞后鼻孔上1/4，后鼻孔通暢;2度阻塞:腺樣體組織堵塞后鼻孔上1/2。3度阻塞:腺樣體組織堵塞后鼻孔上3/4，腺樣體可能擠壓咽鼓管圓枕影響咽鼓管咽口的開放。 4度阻塞:腺樣體組織完全堵塞后鼻孔，后鼻孔下緣及咽鼓管咽口均被阻擋。

1.2 手術方法

1.2.1 鼻內鏡輔助經(jīng)口腺樣體電動切割術(A組)行氣管插管靜脈復合麻醉后，常規(guī)消毒，包頭鋪巾，用Davis開口器顯露口咽部，用腎上腺素棉片收縮鼻腔黏膜，自一側鼻腔放入0°硬管鼻內鏡,直視后鼻孔緣,仔細觀察鼻咽部腺樣體及其周圍結構，一手持鏡，一手持電動切割器（美國Stryker動力切割系統(tǒng)及40°反向切割刀）經(jīng)口咽部經(jīng)軟腭背面送入鼻咽腔，利用電動切割器和同步吸引，正向、反向擺動，轉速調至3000r/min，由腳踏開關操控。直視下用電動切割器由最隆起處向周圍逐層切除腺樣體，切除時以切割器開口對著腺樣體，突入鼻腔后上部的腺樣體應先切除。在吸切咽鼓管周圍腺樣體時,應注意保護咽鼓管圓枕，利用刀頭的吸力將腺體組織吸入刀內進行切割，這樣可避免咽鼓管結構的損傷。咽鼓管咽口周圍增生的腺樣體盡量切除干凈，切除后，經(jīng)口送入紗球壓迫創(chuàng)面止血，活動性出血點可用射頻止血，檢查無出血后結束手術。其中3例患兒術中出血較多，給予后鼻孔填塞壓迫止血，48h后撤除未再出血。伴有扁桃體肥大者,為縮短手術時間一般先行腺樣體切除,利用鼻咽部壓迫止血的時間行扁桃體切除術,因為腺樣體切除后往往滲血時間較長。如果扁桃體肥大妨礙動力系統(tǒng)刀頭自口腔進入鼻咽腔,則先切除肥大的扁桃體。

1.2.2 等離子低溫射頻消融術組(B組)手術采用美國杰西公司生產(chǎn)的等離子手術系統(tǒng)治療儀，先用腎上腺素棉片收縮雙鼻腔粘膜，0°鼻內鏡經(jīng)鼻腔直視下觀察鼻咽部、后鼻孔、肥大的腺樣體及雙側咽鼓管圓枕,直視下用低溫等離子Evac70T&A刀頭從腺樣體最隆起處向周圍逐層消融，將突入后鼻孔及咽鼓管周圍的腺樣體組織盡量徹底消融，同時將消融的腺樣體組織及時吸除，保持術野清晰，對于小的出血給予凝血，對于后鼻孔緣上部附近的腺樣體勿消融過深以免引起出血，解除壓迫即可。

1.3 療效及術中出血量判斷 術后恢復情況按以下標準判定：①治愈：臨床癥狀消失，無睡眠打鼾憋氣，復查纖維鼻咽鏡鼻咽部正常；②有效：癥狀改善；③無效：癥狀無變化；④加重：癥狀比術前嚴重。采用纖維鼻咽鏡檢查及問卷調查形式進行術后隨訪，隨訪時間為3~6個月。

出血量根據(jù)吸引器內混合液的容量減去沖洗所用液體量并加上所用止血紗球估算的血量計算。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用 SPSS13.0進行統(tǒng)計學分析，數(shù)據(jù)采用(±)表示，計量資料采用 檢驗，計數(shù)資料采用2檢驗，組間差異用資料2檢驗,檢驗水準a取0.05。<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

電動切割術(A組)出血量為10~30mL,平均為（12±3.6）mL;術后繼發(fā)出血2例；治愈率為96.0%;等離子低溫射頻消融手術組(B組)出血量為3~8mL,平均為（5±1.4）mL;術后繼發(fā)出血0例；治愈率為97.0%。兩組相比，術中出血量A組大于B組，比較有統(tǒng)計學意義(<0.01);兩組間術后繼發(fā)出血比較差異無統(tǒng)計學意義(>0.05)；兩組間療效比較無統(tǒng)計學意義(>0.05)。

表1 兩組術中出血量、術后繼發(fā)出血及療效比較(±)

3 討論

腺樣體為咽淋巴內環(huán)的重要組成部分，腺樣體自出生后就開始發(fā)育，一般6~7歲發(fā)育至最大，10歲以后逐漸萎縮，在成人則基本消失。若在某些情況下：如鼻咽部及其毗鄰部位反復炎癥刺激，或腺樣體本身的炎癥反應，可使腺樣體增生肥大，導致后鼻孔阻塞使呼吸道變窄，壓迫咽鼓管使其引流不暢，從而引起頻發(fā)上呼吸道感染、鼻塞、張口呼吸、睡眠打鼾、呼吸暫停及聽力減退[3,4]。若不給予及時治療，可導致兒童智力及生長發(fā)育障礙等各種病變，近年來作為一種危害兒童健康的潛在的危險性疾病越來越受到重視，確診及手術年齡提前，手術年齡多在3~5歲。腺樣體位于鼻腔后端軟腭的背面，位置深在，患者都為兒童，一旦術后出血很難止血，有時需再次插管麻醉下處理。所以術中徹底可靠的止血成為防范術后繼發(fā)出血的關鍵，有時術中止血的時間超過了切除腺樣體用的時間。本文通過對二種腺樣體手術方式手術情況對比分析發(fā)現(xiàn)：二種術式手術中出血量比較，等離子低溫射頻消融手術組(B組)術中出血量要顯著少于電動切割術(A組)(<0.01)。這是因為B組使用的是等離子體低溫射頻消融，使組織在負40~70度低溫下分解、氣化，對組織損傷小，從而出血也少，再加上等離子刀可以邊消融邊止血使出血進一步減少，所以B組的術中出血量要顯著少于A組。A組電動切割手術對組織黏膜損傷相對較重，所以出血相對較多，部分病例需射頻或紗球壓迫等輔助方法止血，不利于創(chuàng)面的恢復，電動切割手術組中發(fā)生2例回病房后繼發(fā)出血再次送手術室全麻插管射頻止血，3例術中創(chuàng)面滲血不止行鼻咽部填塞回病房。當然術中、術后出血與手術者的技巧也有關系，切除過深以及后鼻孔緣處切除過多常會滲血不止。

二種術式術后恢復情況比較發(fā)現(xiàn)，二組在聽力、夜間打鼾、鼻塞、等癥狀的手術有效率的比較無統(tǒng)計學差異(＞0.05)，是因為二種術式均在鼻內鏡直視下應用專用的腺樣體切割刀頭，能快速、準確完成腺樣體切除術，并能在直視下止血，手術視野清晰，對于后鼻孔及鼻咽頂和咽鼓管咽口周圍的腺體組織均可切除干凈。我們認為對于腺樣體切除手術而言，鼻內鏡輔助經(jīng)口低溫等離子射頻消融腺樣體切除術及動力系統(tǒng)腺樣體切除術都是目前是國內外較為理想的手術方法，等離子低溫射頻消融腺樣體切除術在減少術中、術后出血方面明顯優(yōu)于動力系統(tǒng)腺樣體切除術。

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