夏書月

(沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院奉天醫(yī)院呼吸內(nèi)科，遼寧 沈陽(yáng) 110024)

肺血栓栓塞癥 (pulmonary thromboembolism，PTE)是來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓脫落堵塞肺動(dòng)脈或其分支，引起肺循環(huán)和呼吸功能障礙的一種臨床和病理生理綜合癥。引起PTE的血栓主要來(lái)源于深靜脈血栓形成 (deep venous thrombosis，DVT)，PTE經(jīng)常是 DVT的并發(fā)癥，兩者統(tǒng)稱為靜脈血栓栓塞癥 (venous thromboembolism，VTE)。PTE和DVT是一種疾病在不同發(fā)病部位、不同發(fā)病階段的兩種不同的表現(xiàn)形式。

急性PTE的臨床表現(xiàn)從休克或持續(xù)性低血壓到輕度呼吸困難。肺栓塞甚至有可能是無(wú)癥狀的，并且是在為了其他目的而實(shí)施的影像學(xué)操作中被診斷出來(lái)。經(jīng)典的臨床表現(xiàn)常為呼吸困難、胸痛、咯血三聯(lián)征，這種表現(xiàn)也不足30%。急性PTE的病死率范圍從60%到＜1%，取決于臨床表現(xiàn)。抗凝是VTE治療的基礎(chǔ)。入住ICU的患者常采用溶栓或?qū)Ч芑蛲饪扑ㄗ忧宄g(shù)治療，這取決于轉(zhuǎn)歸危險(xiǎn)，但早期出院或甚至在家治療也可以考慮。

1 多科住院患者VTE的患病率

任何導(dǎo)致血流淤滯、血管內(nèi)皮損傷或血液高凝狀態(tài)的疾病或情況，均可誘發(fā)靜脈血栓形成。流行病學(xué)調(diào)查表明，幾乎所有住院患者至少存在一項(xiàng)發(fā)生VTE的高危因素，40%的住院患者存在三項(xiàng)及以上VTE危險(xiǎn)因素。美國(guó)的研究資料顯示，如果未采取血栓預(yù)防措施，在急性內(nèi)科疾病及普通外科手術(shù)患者中住院期間VTE的患病率可達(dá)10%～40%;而各種大型整形手術(shù) (如全髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)置換)患者VTE發(fā)生率可達(dá)40%～60%［1，2］。我國(guó)的流行病學(xué)資料顯示，在 ICU 患者、腦卒中患者及心血管疾病患者中，VTE患者患病率分別為27.0%、21.7%和4.0%;在有VTE病史、靜脈曲張、中心靜脈置管和永久起搏器置入患者 VTE的患病率高達(dá)34.8%、20.5%、18.9%和17.6%;在婦產(chǎn)科中，妊娠婦女較非妊娠婦女VTE的發(fā)生率高約5倍，其發(fā)生率為0.5‰～7.0‰，成為妊娠期及產(chǎn)褥期婦女死亡的主要原因［3］。病理資料顯示，綜合醫(yī)院死于PTE的患者25%有近期手術(shù)史，其他均為內(nèi)科疾病而制動(dòng)的患者。因此，VTE并非少見(jiàn)病，提高診斷、治療及預(yù)防意識(shí)對(duì)各科醫(yī)生是至關(guān)重要的。

2 診斷

歐美及世界各國(guó)都相應(yīng)制訂《血栓栓塞癥的診斷和治療指南》。我國(guó)于2001年制訂第一部《血栓栓塞癥的診斷和治療指南 (草案)》［4］，其診斷方案：(1)疑診PTE：1)對(duì)存在危險(xiǎn)因素，特別是并存多項(xiàng)危險(xiǎn)因素的病例，需有較強(qiáng)的診斷意識(shí)。2)臨床癥狀、體征，特別是在高危病例出現(xiàn)不明原因的呼吸困難、胸痛、暈厥和休克，或伴有單側(cè)或雙側(cè)不對(duì)稱性下肢腫脹、疼痛等對(duì)診斷具有重要的提示意義。3)結(jié)合心電圖、X線胸片、動(dòng)脈血?dú)夥治龅然緳z查，可以初步疑診PTE或排除其它疾病。4)宜盡快常規(guī)行D－二聚體檢測(cè) (ELISA法)，據(jù)以作出可能的排除診斷。5)超聲檢查可以迅速得到結(jié)果并可在床旁進(jìn)行，雖一般不能作為確診方法，但對(duì)于提示PTE診斷和排除其它疾病具有重要價(jià)值，宜列為疑診PTE時(shí)的一項(xiàng)優(yōu)先檢查項(xiàng)目。若同時(shí)發(fā)現(xiàn)下肢DVT的證據(jù)則更增加了診斷的可能性。(2)對(duì)疑診病例合理安排進(jìn)一步檢查以明確PTE診斷：1)有條件的單位宜安排核素肺通氣－灌注掃描檢查或在不能進(jìn)行通氣顯像時(shí)進(jìn)行單純灌注掃描，其結(jié)果具有較為重要的診斷或排除診斷意義。若結(jié)果呈高度可能，對(duì)PTE診斷的特異性為96%，除非臨床可能性極低，基本具有確定診斷價(jià)值;結(jié)果正?；蚪咏r(shí)可基本除外PTE;如結(jié)果為非診斷性異常，則需要做進(jìn)一步檢查，包括選做肺動(dòng)脈造影。2)螺旋CT/電子束CT或MRI有助于發(fā)現(xiàn)PTE的直接證據(jù)，已成為臨床上經(jīng)常應(yīng)用的重要檢查手段。3)肺動(dòng)脈造影目前仍為PTE診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”與參比方法，但已少用。(3)尋找PTE的成因和危險(xiǎn)因素：1)對(duì)某一病例只要疑診PTE，即應(yīng)同時(shí)運(yùn)用超聲檢查、核素或X線靜脈造影、MRI等手段積極明確是否并存DVT。若并存，需對(duì)兩者的發(fā)病聯(lián)系作出評(píng)價(jià)。2)無(wú)論患者單獨(dú)或同時(shí)存在PTE與DVT，應(yīng)針對(duì)該例情況進(jìn)行臨床評(píng)估并安排相關(guān)檢查以盡可能地發(fā)現(xiàn)其危險(xiǎn)因素，并據(jù)以采取相應(yīng)的預(yù)防或治療措施。

新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志報(bào)道急性PTE診療的最新觀念［5］，一旦疑似就進(jìn)入PTE的診斷性檢查程序(圖1)。

圖1 PTE的診斷性檢查程序

急性PTE臨床診斷依據(jù)的是臨床判斷決策規(guī)則 (韋爾斯評(píng)分以及經(jīng)修訂的日內(nèi)瓦評(píng)分)。如果患者處于休克狀態(tài)，或者收縮壓＜90 mmHg或血壓降幅＞40 mmHg，并持續(xù)＞15 min(在沒(méi)有新發(fā)心律失常，血容量不足和膿毒癥的情況下)，則應(yīng)考慮是血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。在不能進(jìn)行多排CT檢查的病例中，或者在有腎功能衰竭或?qū)υ煊皠┻^(guò)敏的患者中，通氣－灌注掃描是備選方法。在臨床概率高和D－二聚體水平升高，但多排CT檢查陰性的患者中，考慮靜脈超聲檢查。

在有右心室功能障礙時(shí)，選擇溶栓治療;當(dāng)患者的病況已經(jīng)穩(wěn)定，臨床處理仍有疑問(wèn)，則應(yīng)實(shí)施多排CT檢查。在適合接受經(jīng)皮栓子清除術(shù)的患者中，當(dāng)發(fā)現(xiàn)右心室功能障礙后，可在操作前即刻進(jìn)行常規(guī)肺血管造影檢查，以確定PTE的診斷。一旦診斷，臨床醫(yī)師應(yīng)迅速對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層，危險(xiǎn)分層依據(jù)：臨床特點(diǎn)、心肌功能障礙或損傷的標(biāo)志物。同時(shí)在危險(xiǎn)分層的基礎(chǔ)上進(jìn)行治療。

3 治療

急性PTE的治療包括一般治療、呼吸循環(huán)支持治療、抗凝治療、溶栓治療、肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)、經(jīng)靜脈導(dǎo)管碎解和抽吸血栓、腔靜脈濾器［4，5］，見(jiàn)圖 2。

圖2 急性PTE患者的治療

休克和持續(xù)性低血壓有助于醫(yī)師辨別出發(fā)生不良轉(zhuǎn)歸危險(xiǎn)高的患者。心肌功能障礙或損傷的標(biāo)志物對(duì)血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定患者的危險(xiǎn)分層有用。右心室功能障礙和損傷的標(biāo)志物具有較高的陰性預(yù)測(cè)值。因此，沒(méi)有右心室功能障礙以及肌鈣蛋白水平正常，可確定符合早期出院或甚至門診治療條件的患者。

3.1 抗凝治療 是VTE患者常見(jiàn)基本治療方法，能夠加速內(nèi)源性纖維蛋白溶解，防止新鮮血栓的形成和VTE復(fù)發(fā)。主要抗凝藥物包括未分組分肝素 (普通肝素)、低分子量肝素 (LMWH)、磺達(dá)肝素、華法林等。LMWH和磺達(dá)肝素比未分組分肝素更受人偏愛(ài)，因?yàn)樗鼈內(nèi)菀资褂谩?guó)內(nèi)在“九五、十五”期間，開(kāi)展了大規(guī)模多中心的前瞻性抗凝治療RCT研究，對(duì)比了普通肝素和LMWH的抗凝療效，得出了同樣的結(jié)論。

大多數(shù)急性PTE(非大面積或血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定)的人適合采用皮下LMWH，或磺達(dá)肝素，或靜脈使用普通肝素進(jìn)行初始抗凝治療。依諾肝素(劑量為1mg/kg體重，每日2次)和亭扎肝素(175 U/kg，每天2次)是經(jīng)常用于PTE治療的LMWH。根據(jù)體重給藥，不同低分子肝素的劑量不同，每日1～2次，皮下注射。對(duì)于大多數(shù)病例，按體重給藥是有效的，不需監(jiān)測(cè)促凝血酶原激酶激活時(shí)間 (APTT)和調(diào)整劑量，但對(duì)過(guò)度肥胖者或孕婦宜監(jiān)測(cè)血漿抗－Xa因子活性并據(jù)以調(diào)整劑量。不同廠家制劑需參照其產(chǎn)品使用說(shuō)明?；沁_(dá)肝癸鈉 (Xa因子抑制劑)每日給予1次，對(duì)體重＜50 kg(110 Ib)的患者劑量是5 mg，對(duì)體重為50～100 kg(220 Ib)的患者是7.5 mg，以及對(duì)體重＞100 kg的患者是10 mg。靜脈普通肝素的給藥方法是，第1次推注 (80 IU/kg或5000 IU)，然后連續(xù)輸注 (通常以每小時(shí)18 IU/kg開(kāi)始)，根據(jù)APTT調(diào)整劑量，目標(biāo)是使活化的APTT達(dá)到正常值的1.5～2.5倍。

華法林 (維生素K拮抗劑)：可以在肝素/低分子肝素開(kāi)始應(yīng)用后的第1～3 d加用口服抗凝劑華法林，初始劑量為3.0～5.0 mg/d。由于華法林需要數(shù)天才能發(fā)揮全部作用，因此與肝素/低分子肝素需至少重疊應(yīng)用4～5 d，當(dāng)連續(xù)2 d測(cè)定的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率 (INR)達(dá)到2.5(2.0～3.0)時(shí)，或凝血酶原時(shí)間 (PT)延長(zhǎng)至1.5～2.5倍時(shí)，即可停止使用肝素/低分子肝素，單獨(dú)口服華法林治療。應(yīng)根據(jù)INR或PT調(diào)節(jié)華法林的劑量。一般口服華法林的療程至少為3～6個(gè)月。長(zhǎng)期抗凝治療的持續(xù)時(shí)間應(yīng)基于停用維生素K拮抗劑治療后的復(fù)發(fā)危險(xiǎn)，治療期間的出血危險(xiǎn)，以及患者的偏好。對(duì)于PTE繼發(fā)于暫時(shí)性 (可逆)危險(xiǎn)因素的患者，應(yīng)給予維生素K拮抗劑治療3個(gè)月。對(duì)于有無(wú)激發(fā)因素PTE的患者，適合進(jìn)行無(wú)限期的抗凝治療，以及定期復(fù)評(píng)危險(xiǎn)—獲益比。建議在急性事件后的最初3～6個(gè)月期間進(jìn)行常規(guī)強(qiáng)度的華法林治療 (INR目標(biāo)值為2.0～3.0)。在最初療程的常規(guī)強(qiáng)度華法林治療后，低強(qiáng)度華法林治療(INR目標(biāo)值為1.5～1.9)有可能是一種選擇。在癌癥患者和妊娠婦女的長(zhǎng)期治療中，應(yīng)優(yōu)先選擇低分子量肝素而不是華法林。

3.2 溶栓治療 溶栓治療是通過(guò)內(nèi)源性或外源性纖溶酶激活劑，直接或間接將血漿纖溶酶原轉(zhuǎn)化為纖溶酶，迅速降解纖維蛋白溶解血栓的方法。溶栓的藥物被批準(zhǔn)使用的有鏈激酶、尿激酶和重組組織型纖溶酶激活劑 (r－tPA)用于治療PTE。目前認(rèn)為，對(duì)于急性大面積或者是血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的PTE，一線的標(biāo)準(zhǔn)治療方法為溶栓治療(藥物性或機(jī)械性溶栓)，這種治療方法的支持依據(jù)是這類患者中的死亡率高，以及用溶栓治療時(shí)血栓栓塞性阻塞的消退快于用抗凝療法。除非存在禁忌證。靜脈內(nèi)溶栓的嚴(yán)重出血比用抗凝療法更常見(jiàn)。溶栓療法的主要禁忌證包括顱內(nèi)疾病，未得到控制的高血壓，以及近期大手術(shù)或創(chuàng)傷(過(guò)去的3周內(nèi))。

目前在急性肺栓塞患者中，人們對(duì)短時(shí)間輸注 (＜2h)的推薦強(qiáng)度大于長(zhǎng)時(shí)間輸注，因?yàn)榍罢呖蓪?shí)現(xiàn)更迅速的溶栓，并且很可能與出血較少相關(guān)。由程顯聲教授主持的國(guó)內(nèi)尿激酶溶栓多中心研究設(shè)計(jì)了尿激酶2萬(wàn)U/kg體重靜脈點(diǎn)滴2h的溶栓方案，并經(jīng)臨床驗(yàn)證取得滿意的臨床療效。此種溶栓方案明顯降低了溶栓治療的費(fèi)用，降低了出血的發(fā)生率在“十五”期間，國(guó)內(nèi)進(jìn)行了大規(guī)模多中心的隨機(jī)對(duì)照臨床研究，評(píng)價(jià)了尿激酶2 h、12 h方案，r－tPA 50 mg和100 mg溶栓的效果，研究發(fā)現(xiàn)，r－tPA 50 mg已經(jīng)有良好的臨床療效，再增加到100 mg其療效并不增加，反而增加了出血的發(fā)生率。

3.3 其他 經(jīng)皮機(jī)械性栓子切除術(shù) (血栓碎裂后吸出)和外科栓子清除術(shù)應(yīng)被局限于以下患者：有溶栓治療絕對(duì)禁忌證的高?；颊?溶栓治療還未能改善其血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)者。在不能即刻進(jìn)行心肺轉(zhuǎn)流術(shù)的情況下，經(jīng)皮機(jī)械性血栓切除術(shù)是外科栓子清除術(shù)的一種備選方法。

4 預(yù)防

存在發(fā)生VTE危險(xiǎn)因素的病例，采用的主要方法：(1)機(jī)械性預(yù)防：加壓彈力襪、間歇序貫充氣泵和下腔靜脈濾器;(2)藥物性預(yù)防：小劑量普通肝素、低分子肝素、磺達(dá)肝癸鈉和華法林。

重點(diǎn)高危人群，包括普通外科、婦產(chǎn)科、泌尿外科、骨科、神經(jīng)外科、內(nèi)科等的患者，如人工股骨頭置換術(shù)、人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、髖部骨折、急性脊髓損傷、急性冠脈綜合征、缺血性中風(fēng)、惡性腫瘤、炎性腸病、慢性腎臟疾病、下肢靜脈曲張、肥胖 (體質(zhì)指數(shù)＞30 kg/m2)、嚴(yán)重肺部疾病 (慢性阻塞性肺疾病、肺間質(zhì)疾病、原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓等)的患者，根據(jù)病情輕重、年齡，是否復(fù)合其它危險(xiǎn)因素等來(lái)評(píng)估發(fā)生VTE的危險(xiǎn)性，建議用相應(yīng)學(xué)科制訂的VTE預(yù)防指南進(jìn)行預(yù)防治療。

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