王 輝，季和平，孫 濱

建立分級診療和雙向轉診是醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要內容之一，而我國目前的雙向轉診尚處于嘗試和探索階段，尚未建立完善的體制和機制，為進一步尋找雙向轉診中存在的問題和困難，本研究從居民的角度探討雙向轉診的現(xiàn)狀，旨在為政策制定和管理決策提供更加科學、全面的參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年10月—2010年6月隨機選取北京市某社區(qū)年齡≥18歲的居民2 183名為研究對象，其中男1 161名 (53.18%)，女1 022名 (46.82%);年齡 (55.6±15.8)歲。

1.2 調查方法 采用自行設計的《社區(qū)衛(wèi)生服務機構與二、三級醫(yī)院雙向轉診情況》問卷進行調查，由經(jīng)過培訓的、具有臨床和流行病學工作經(jīng)驗的醫(yī)務人員實施調查。

1.3 統(tǒng)計學方法 使用Epidata 3.0建立數(shù)據(jù)庫，雙份錄入數(shù)據(jù)并糾錯，使用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料采用相對數(shù)表示，率間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 居民患病就診選擇 居民患病后有1 159例 (53.09%)會優(yōu)先選擇社區(qū)衛(wèi)生服務機構就診，993例 (45.49%)優(yōu)先選擇二、三級醫(yī)院就診，31例 (1.42%)優(yōu)先選擇民營醫(yī)療機構、單位門診部等機構就診。

2.2 患者由社區(qū)衛(wèi)生服務機構向二、三級醫(yī)院轉診情況

2.2.1 上轉原因 優(yōu)先選擇社區(qū)就診的居民中，有154例(13.29%)患者曾被社區(qū)衛(wèi)生服務機構上轉至二、三級醫(yī)院，上轉率為13.29%?；颊哂捎谏鐓^(qū)醫(yī)生水平有限不能確診、不能手術與治療，社區(qū)設備條件有限無法診斷和治療及患者主動要求轉診的轉診率比較，差異有統(tǒng)計學意義 (χ2=10.99，P＜0.05，見表1)。

表1 154例患者轉診的原因Table1 Reasons for up－referrals of 154 patients

2.2.2 社區(qū)衛(wèi)生服務機構上轉方式 患者從社區(qū)衛(wèi)生服務機構向二、三級醫(yī)院轉診時，由醫(yī)生口頭建議后，患者自行到上級醫(yī)院就診的有112例 (占72.73%);由醫(yī)生開具轉診單，通過相應流程進行轉診的有42例 (占27.27%)。

2.2.3 上轉二、三級醫(yī)院患者的轉回情況 從社區(qū)衛(wèi)生服務機構上轉至二、三級醫(yī)院的154例患者中，在二、三級醫(yī)院治療病情穩(wěn)定后，有87例 (56.49%)由醫(yī)院醫(yī)生口頭建議患者轉回社區(qū)衛(wèi)生服務機構繼續(xù)治療;有8例 (5.20%)是持轉診單轉回社區(qū)衛(wèi)生服務機構的;有59例 (38.31%)沒有醫(yī)生建議患者自行轉回社區(qū)。

2.3 居民就診二、三級醫(yī)院后由其向社區(qū)衛(wèi)生服務機構轉診情況

2.3.1 下轉原因 2 183名居民中有95例 (4.35%)患者曾由二、三級醫(yī)院轉到社區(qū)衛(wèi)生服務機構，轉診原因:由于病情處于康復期或恢復期而轉回45例 (47.37%)，由于診斷明確、治療方案完善的常見病而轉回37例 (38.95%)，由于經(jīng)濟原因無力承擔上級醫(yī)院的治療費用而轉回9例 (9.47%)，其他原因轉回4例 (4.21%)。

2.3.2 下轉方式 95例患者從二、三級醫(yī)院向社區(qū)衛(wèi)生服務機構轉診時，由醫(yī)生口頭建議后，患者自行到社區(qū)就診的79例 (83.16%);未到社區(qū)就診的16例 (16.84%);由醫(yī)生開具轉診單，通過相應流程進行轉診的0例。

2.4 居民對雙向轉診的看法

2.4.1 居民對雙向轉診的態(tài)度 疾病處于穩(wěn)定期或康復期時，有1 792名 (82.09%)居民表示愿意下轉社區(qū)衛(wèi)生服務機構進行康復治療或慢病管理，有260名 (11.91%)居民表示不愿意下轉社區(qū)衛(wèi)生服務機構，有131名 (6.0%)居民持無所謂的態(tài)度。

2.4.2 居民愿意下轉至社區(qū)衛(wèi)生服務機構的原因 1 792名居民認為社區(qū)衛(wèi)生服務機構的技術與設備可以承擔、離家近、服務態(tài)度好、環(huán)境較好、價格便宜，表示愿意下轉社區(qū)衛(wèi)生服務機構的轉診率見表2。

2.4.3 居民不愿意下轉的原因 260名居民認為社區(qū)衛(wèi)生服務機構不能報銷、設備條件差、技術水平低、就醫(yī)環(huán)境差、價格沒有明顯優(yōu)勢及其他原因，表示不愿意下轉社區(qū)衛(wèi)生服務機構的轉診率比較，差異有統(tǒng)計學意義 (χ2=502.77，P＜0.01，見表3)。

表2 1792名居民愿意下轉社區(qū)衛(wèi)生服務機構的原因Table2 Reasons for the preference to community health service institutions of 1 792 residents

表3 260名居民不愿意下轉社區(qū)衛(wèi)生服務機構的原因Table3 Reasons for the reluctance of 260 patients to be referred back to community health service institutions

2.4.4 居民期待的轉診方式 1 434名居民期待自由轉診的轉診率為65.69%;456名期待定醫(yī)院轉診，轉診率為20.89%;98名期待定科室轉診，轉診率為4.49%;94名期待定專家轉診，轉診率為4.31%。

3 討論

隨著政府對社區(qū)衛(wèi)生服務的重視程度不斷增加，社區(qū)醫(yī)務工作者的水平不斷提高，居民對社區(qū)衛(wèi)生服務的認可程度也大幅提升，目前社區(qū)首診制［1］尚未全面推行，已有53.09%的居民愿意優(yōu)先選擇到社區(qū)衛(wèi)生服務機構就診。

3.1 社區(qū)衛(wèi)生服務機構上轉情況

3.1.1 本研究結果顯示，患者主動要求轉診率為18.18%，主要是由于部分報銷類型中，要求社區(qū)首診，患者即使不想到社區(qū)就診，受到報銷政策的限制也要到社區(qū)衛(wèi)生服務機構來轉診，也就出現(xiàn)患者到社區(qū)衛(wèi)生服務機構不就診，只開轉診單的情況。

3.1.2 由社區(qū)衛(wèi)生服務機構上轉的患者中，由于社區(qū)醫(yī)生的水平有限導致患者轉診率為48.05%，居民對衛(wèi)生服務需求增長迅速，努力提高社區(qū)醫(yī)務人員的業(yè)務能力和服務水平是當務之急［2］。

3.1.3 居民在社區(qū)衛(wèi)生服務機構就診時，需要轉診的患者中有72.73%是通過醫(yī)生的口頭建議轉診的，有27.27%的患者持單并通過相應的流程進行轉診。分析原因主要有:(1)社區(qū)衛(wèi)生服務機構一般只與1家二、三級醫(yī)院簽訂對口支援協(xié)議，雙方存在雙向轉診關系，但與其他二、三級醫(yī)院沒有雙向轉診關系，更無轉診流程。(2)當需要轉診時，患者選擇上級醫(yī)院多考慮對其的信任程度、交通是否便利、排隊等候時間長短等因素，故常猶豫不決，即使社區(qū)醫(yī)生按流程開具轉診單，轉診流失量較大。

3.1.4 在社區(qū)轉診患者中，有56.49%的患者病情穩(wěn)定后由醫(yī)院醫(yī)生口頭建議患者回社區(qū)衛(wèi)生服務機構繼續(xù)治療，有38.31%的患者表示醫(yī)院醫(yī)生沒有建議其回社區(qū)就診。由此可見，社區(qū)醫(yī)生將患者按流程轉到上級醫(yī)院，該院醫(yī)生也沒有按流程將患者轉回社區(qū)，使轉診流程中斷，患者失訪，給社區(qū)醫(yī)生為居民提供連續(xù)性服務造成一定困難。

3.2 二、三級醫(yī)院下轉情況 在患者診斷、治療方案明確或處于康復期和恢復期時，二、三級醫(yī)院的醫(yī)生有時會建議患者到社區(qū)衛(wèi)生服務機構就診，但全部為口頭建議。分析原因是:二、三級醫(yī)院的醫(yī)生對患者居住地的醫(yī)療資源了解較少，對未經(jīng)過社區(qū)衛(wèi)生服務機構轉診的患者很難定點下轉。

3.3 居民對雙向轉診的看法

3.3.1 有82.09%的社區(qū)居民愿意在疾病的穩(wěn)定期或康復期回到社區(qū)衛(wèi)生服務機構就診，原因依次為:技術與設備可以承擔、離家近、服務態(tài)度好、環(huán)境較好和價格便宜，這說明居民的需求與社區(qū)衛(wèi)生服務機構的功能定位、服務內容是完全吻合的，也充分說明了居民對社區(qū)衛(wèi)生服務機構的認可。

3.3.2 有11.91%的居民不愿意在疾病的穩(wěn)定期或康復期下轉到社區(qū)衛(wèi)生服務機構，不愿意轉診率最高 (62.31%)的是費用不能報銷。社區(qū)能開展的診療項目均為常規(guī)診療項目，基本都能報銷，不能報銷的主要集中在藥品，一些治療慢性病、常見病的藥品是“限二級的”，即:二級以上醫(yī)院可以使用，患者拿二、三級醫(yī)院的治療方案回到社區(qū)時，卻不能報銷，這是制約患者到社區(qū)就醫(yī)中的瓶頸問題［3］。

3.3.3 雖然各二、三級醫(yī)院中的綜合醫(yī)院多，但各個醫(yī)院的專業(yè)特長不同，患者因所患疾病不同，會選擇不同特長的醫(yī)院。另外，各二、三級醫(yī)院分科越來越細，患者很難識別自己的疾病需要到哪科就診，甚至有時專業(yè)人員也很難準確指出患者應該到哪科就診。目前活躍在各大醫(yī)院一線的專家雖然在本領域知名度高，但對跨領域的醫(yī)生并不了解，因此多數(shù)居民不愿選擇定醫(yī)院、定科室、定專家式的轉診，居民更期待自由式轉診。在引導患者有序就醫(yī)中，隨著患者就醫(yī)需求的多樣化，“一對一”的雙向轉診，即:1家社區(qū)衛(wèi)生服務機構對應1個二、三級醫(yī)院，很難滿足居民的需求，更需要“多對多”的轉診，即:任何社區(qū)衛(wèi)生服務機構都能夠向任何二、三級醫(yī)院進行轉診，一張轉診單到哪都承認，甚至建立一個網(wǎng)絡平臺，所有社區(qū)和醫(yī)院都能夠通過平臺將患者轉出和轉入，并有相應政策和由專業(yè)的部門負責，讓患者感到轉診單“有用”，通過轉診的確比自己去二、三級醫(yī)院掛號更方便，雙向轉診才能夠真正發(fā)揮其應有的作用。

1 梁娟芳，劉越澤.病人對雙向轉診的治療率及意愿的分析［J］.中華醫(yī)院管理雜志，2010，26(4):293－295.

2 陳昌貴，余愉，孫國明，等.社區(qū)居民對雙向轉診服務模式需求的調查分析［J］.浙江醫(yī)學，2008，30(4):415－417.

3 李躍平，吳涵梅.醫(yī)療保障制度的建立與完善對雙向轉診制度實施的影響研究［J］.中國全科醫(yī)學，2011，14(4):367－369.