季 旭，黃曉光，吳月華，崔曉寧，李正斌

從2010年1月開始，某市8個(gè)主城區(qū)中A區(qū)、B區(qū)和C區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)開始實(shí)施國(guó)家基本藥物制度，包括全部配備和使用基本藥物、實(shí)行零差率銷售、落實(shí)財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制等。在基本藥物制度實(shí)施近一年后，試點(diǎn)地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行及補(bǔ)償機(jī)制發(fā)生了哪些變化，過去“以藥補(bǔ)醫(yī)”的模式是否轉(zhuǎn)變［1－2］，“零差率銷售”實(shí)行后如何保證社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的順利開展和可持續(xù)發(fā)展，目前對(duì)這些方面的報(bào)道和實(shí)證性研究較少。本研究對(duì)基本藥物制度實(shí)施后某市試點(diǎn)三區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的變化及存在的主要問題進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 以某市基本藥物制度三試點(diǎn)區(qū)的41家政府辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為研究對(duì)象，其中社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心18家，包括A區(qū)6家，B區(qū)7家，C區(qū)5家;社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站23家，包括A區(qū)5家，B區(qū)9家，C區(qū)9家。研究對(duì)象基本覆蓋了該市三試點(diǎn)區(qū)所有政府辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 (站)。

1.2 研究方法 采用整群抽樣的方法，抽取某市基本藥物制度試點(diǎn)的A、B和C三區(qū)的41家城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，收集2009年與2010年同期1—10月兩個(gè)時(shí)間段的各項(xiàng)財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)，并進(jìn)行對(duì)比分析。研究?jī)?nèi)容主要包括:基本藥物制度實(shí)施前后，即2009年與2010年同期1—10月，兩個(gè)時(shí)間段三試點(diǎn)區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的收入結(jié)構(gòu)、支出結(jié)構(gòu)、收支結(jié)余、門急診服務(wù)及平均門診費(fèi)用情況等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用EXCEL、SAS 9.3軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 政府財(cái)政補(bǔ)助情況 基本藥物制度實(shí)施后，三區(qū)的政府財(cái)政補(bǔ)助從3 431.4萬元增至4 473.5萬元，增長(zhǎng)率為30.4%(見表1)。2010年的政府補(bǔ)助中:社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)為1 935.5萬元，增長(zhǎng)率為60.5%;藥品零差率補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)為784.7萬元，增長(zhǎng)率為72.3%，對(duì)基本藥物零差率的補(bǔ)助增加較顯著。各個(gè)區(qū)的財(cái)政補(bǔ)助收入中，C區(qū)增加58.8%，B區(qū)增加17.3%，A區(qū)增加16.4%，三區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的財(cái)政補(bǔ)助總收入占總收入的比例由14.2%上升至17.7% (見表1)。

2.2 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)收入情況 2010年1—10月與2009同期相比: (1)某市試點(diǎn)三區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的總收入由24 117.1萬元增至25 325.2萬元，增長(zhǎng)5.0%，其中A區(qū)增加5.2%，C區(qū)增加12.4%，而B區(qū)下降2.6%。(2)三區(qū)業(yè)務(wù)總收入增加0.8%。(3)業(yè)務(wù)收入中，三區(qū)醫(yī)療總收入減少9.2%。三區(qū)醫(yī)療總收入占總收入的比例由30.30%降至26.20%。(4)業(yè)務(wù)收入中，藥品總收入由12 999.7萬元增至13 860.8萬元，增長(zhǎng)6.6%。三區(qū)藥品總收入占總收入的比例由53.9%增至54.7%。具體見表1。

2.3 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)支出情況 2010年1—10月與2009年同期相比，三區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)總支出增長(zhǎng)率為14.4%?？傊С鲋?財(cái)政專項(xiàng)支出降低40.7%;業(yè)務(wù)總支出增長(zhǎng)16.4%;醫(yī)療總支出、藥品總支出的增長(zhǎng)率分別為13.1%、18.5%。

2.4 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)收支結(jié)余情況 與基本藥物制度實(shí)施前相比，2010年三區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的總收支結(jié)余虧損1 577萬元。各個(gè)區(qū)的總收支結(jié)余都減少，其中B區(qū)和C區(qū)分別虧損1 564.5萬元和200.3萬元。

總結(jié)余中，各個(gè)區(qū)的業(yè)務(wù)結(jié)余赤字都增加。業(yè)務(wù)結(jié)余中:(1)醫(yī)療總結(jié)余虧損從4 117萬元增加至6 293.5萬元，各區(qū)的醫(yī)療結(jié)余虧損也都有所增加。(2)藥品總結(jié)余從1 941萬元下降至753.9萬元。其中，B區(qū)藥品收支出現(xiàn)61.7萬元的虧損;A區(qū)仍有227.4萬元的藥品結(jié)余，但藥品結(jié)余率從16.3%降至4.9%;而C區(qū)藥品結(jié)余從537.6萬元增加至588.2萬元。具體見表2。

2.5 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)門急診服務(wù)及平均門診費(fèi)用情況2010年與2009年1—10月同期比較，三區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的門急診服務(wù)量下降8.7%;平均門診費(fèi)用從94.5元增至106.37元，增長(zhǎng)12.5%?；舅幬镏贫葘?shí)施前與實(shí)施后門急診服務(wù)量和平均門診費(fèi)用比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (采用非參數(shù)檢驗(yàn)，P值分別為0.25、0.25，見表3)。

表1 2009、2010年1—10月某市基本藥物制度試點(diǎn)三區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的收入結(jié)構(gòu)分析Table1 Income structure of the community health service institutions of three pilot districts of the national essential medicine system in a certain municipality from January to October in both 2009 and 2010

表2 2009、2010年1—10月某市基本藥物制度試點(diǎn)三區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)收支結(jié)余情況［萬元 (%)］Table2 Balance structure of the community health service institutions of three pilot districts of the national essential medicine system in a certain municipality from January to October in both 2009 and 2010

表3 2009、2010年1—10月某市基本藥物制度試點(diǎn)三區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)門急診服務(wù)量及平均門診費(fèi)用比較Table3 Comparison of the amount of outpatient and the average outpatient fee of the community health service institutions of three pilot districts of the national essential medicine system in a certain municipality from January to October in 2009 and 2010

3 討論

1977年WHO提出了“基本藥物”的概念，至2009年WHO已頒布了16版基本藥物目錄。從20世紀(jì)70年代開始，很多發(fā)展中國(guó)家都加入了國(guó)家基本藥物行動(dòng)計(jì)劃［3－4］。我國(guó)建立國(guó)家基本藥物制度是新醫(yī)改實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、減輕群眾基本用藥負(fù)擔(dān)、改革“以藥補(bǔ)醫(yī)”的補(bǔ)償機(jī)制、促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)回歸公益性的重要措施?；舅幬镏贫炔皇且粋€(gè)孤立的制度，在本質(zhì)上屬于公共衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域的改革，其體系建立離不開基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的建設(shè)，并依賴于經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償機(jī)制和基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的完善［5－7］。

3.1 基本藥物制度實(shí)施和政府補(bǔ)償?shù)姆治?本調(diào)查結(jié)果顯示，在實(shí)施國(guó)家基本藥物制度后，某市試點(diǎn)區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的總收支結(jié)余出現(xiàn)赤字，虧損達(dá)1 577萬元。其主要原因可能是:由于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償機(jī)制不健全，取消15%的藥品加成后，雖然政府財(cái)政補(bǔ)償力度明顯加大，但補(bǔ)償仍不充分、不能對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)療虧損給予足額補(bǔ)償。同時(shí)，門急診服務(wù)量的下降使得醫(yī)療收入減少。這兩方面共同導(dǎo)致了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)收不抵支，虧損運(yùn)營(yíng)。有學(xué)者也認(rèn)為，實(shí)行藥品的零差率政策，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入缺口如何彌補(bǔ)，這是基層政府必須考慮而又需要解決的迫切問題［8－11］。

3.2 基本藥物零差率銷售和社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制的分析推行基本藥物零差率銷售后，藥品使用量較前一年同期增加，藥品總結(jié)余明顯減少，但個(gè)別區(qū)藥品結(jié)余反而增加;藥品收入在總收入中仍占較高比例，“以藥補(bǔ)醫(yī)”問題仍未得到根本性解決。其主要原因可能是:(1)我國(guó)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)水平及技術(shù)服務(wù)收費(fèi)低，“以藥補(bǔ)醫(yī)”是醫(yī)療服務(wù)中長(zhǎng)期存在的問題，其轉(zhuǎn)換與改革不可能一蹴而就。(2)從總體來看，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的藥品結(jié)余已明顯減少。從每個(gè)試點(diǎn)區(qū)來看，由于受到當(dāng)?shù)卣呓?jīng)濟(jì)等因素影響，不同區(qū)實(shí)施的情況存在差異:實(shí)行零差率銷售后，A區(qū)仍有227.4萬元的藥品結(jié)余，這可能與過渡期藥品差率有關(guān);而C區(qū)的藥品結(jié)余反而增加，這可能與統(tǒng)一采購(gòu)、藥房托管有關(guān)。(3)同時(shí)，目前政府是按藥品銷售量直接對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)給予補(bǔ)償，但這種補(bǔ)償方式容易刺激醫(yī)生多開藥，難以從根本上切斷利益驅(qū)動(dòng)，這可能也是導(dǎo)致藥品使用量增加的原因。

3.3 基本藥物制度實(shí)施和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的分析 本調(diào)查結(jié)果還顯示，樣本機(jī)構(gòu)的門急診人次出現(xiàn)了不同程度的下降，平均診療人次費(fèi)用上升。其主要原因可能是:(1)基本藥物目錄中藥品品種、品規(guī)與過去患者用藥和醫(yī)生處方的習(xí)慣不一致，且患者用藥和醫(yī)生處方習(xí)慣在短期內(nèi)無法糾正。(2)基本藥物目錄與醫(yī)?；舅幬锬夸浬形磳?shí)現(xiàn)有效銜接，患者在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 (站)不能買到過去的常用藥，特別是治療高血壓、糖尿病等慢性病的藥物。有研究對(duì)某省醫(yī)改試點(diǎn)地區(qū)藥品零差率銷售情況調(diào)查的結(jié)果也顯示存在著部分目錄藥品不齊的問題［12］。(3)由于配套措施和政府補(bǔ)償不到位，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的工資福利待遇得不到保障，導(dǎo)致社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)效率、積極性低。 (4)基本藥物制度實(shí)施時(shí)間不長(zhǎng)，宣傳不到位，知曉度不夠，因此效果尚不明顯。這四方面共同導(dǎo)致了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的患者流向二三級(jí)醫(yī)院，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)不能完全滿足基本醫(yī)療的需求。同時(shí)，江蘇省基本藥物招標(biāo)環(huán)節(jié)是以質(zhì)量、價(jià)格和療效為依據(jù)，不僅僅考慮最低價(jià)格，因而部分基本藥物定價(jià)相對(duì)較高，這可能也是導(dǎo)致平均門診費(fèi)用有所上升的原因。

4 政策建議

4.1 加大政府財(cái)政投入 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是政府實(shí)行一定福利的社會(huì)公益性服務(wù)，存在很大的外部性，因而不能也不應(yīng)該完全依靠業(yè)務(wù)收入來維持經(jīng)濟(jì)運(yùn)行，同時(shí)新藥物政策的推行對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的運(yùn)營(yíng)和發(fā)展產(chǎn)生了較大的沖擊，因而只有發(fā)揮政府的主導(dǎo)作用，加大政府的財(cái)政投入，完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償機(jī)制，才能扭轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的政策性虧損，逐步轉(zhuǎn)換“以藥補(bǔ)醫(yī)”的模式，保證“零差率銷售”后社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的可持續(xù)發(fā)展，提高推行基本藥物制度的積極性。加大財(cái)政投入包括兩方面，一方面要調(diào)整、執(zhí)行和落實(shí)現(xiàn)有的政府補(bǔ)助政策，另一方面還要隨著公共財(cái)政實(shí)力的不斷增強(qiáng)而加大投入，其增加幅度不應(yīng)低于財(cái)政支出的增長(zhǎng)幅度。

4.2 完善經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償機(jī)制，加強(qiáng)收支兩條線管理 在基本藥物制度實(shí)施初期，采取的是按藥品銷售量補(bǔ)償?shù)哪Ｊ剑@種補(bǔ)償模式可能是不合理的。建議采用按基本服務(wù)包補(bǔ)償?shù)姆绞?，即根?jù)每個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的具體情況設(shè)定一個(gè)基本服務(wù)包，科學(xué)確定其必須完成的服務(wù)內(nèi)容以及每個(gè)單項(xiàng)的價(jià)值，并結(jié)合服務(wù)量測(cè)算出該項(xiàng)服務(wù)應(yīng)得的補(bǔ)償。并建議加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的收支兩條線管理，實(shí)現(xiàn)收支分離、醫(yī)藥分開，淡化經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)動(dòng)。同時(shí)還應(yīng)建立以工作效率、服務(wù)質(zhì)量、群眾滿意度等為主要考核內(nèi)容的基本藥物制度配套績(jī)效考核體系。

4.3 合理調(diào)整基本藥物目錄，加強(qiáng)基本藥物制度的宣傳教育 建議在《標(biāo)準(zhǔn)治療指南》指導(dǎo)下調(diào)整基本藥物目錄，圍繞重點(diǎn)疾病、常見病和多發(fā)病，優(yōu)化基本藥物的品種類別和結(jié)構(gòu)比例，以適應(yīng)社區(qū)居民和醫(yī)生的用藥習(xí)慣，滿足患者就醫(yī)需求，提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量。同時(shí)，建議減少基本藥物目錄的藥品種類與區(qū)、市兩級(jí)基本醫(yī)保藥品種類的差異，使基本藥物制度與基本醫(yī)療保險(xiǎn)有效銜接。

另外，建議加強(qiáng)對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)管理和醫(yī)務(wù)人員的宣傳教育，規(guī)范社區(qū)醫(yī)生的診療行為。并加強(qiáng)對(duì)社區(qū)居民的宣傳教育，提高對(duì)基本藥物的認(rèn)知度，從而提高患者的依從性。

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