王小華，喬 武，高麗艷，孟艷榮，王艷香

胃癌是我國高發(fā)惡性腫瘤之一，在手術(shù)情況下，機體可出現(xiàn)代謝異常，主要表現(xiàn)為應(yīng)激性高糖血癥。胃癌合并2型糖尿病患者血糖升高尤為明顯，胰島素泵作為目前控制高血糖的有效方法被廣泛應(yīng)用。本研究主要探討胰島素泵強化治療對胃癌合并2型糖尿病患者術(shù)后代謝因素的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2004—2010年灤縣人民醫(yī)院及灤南縣縣醫(yī)院收治的胃癌合并2型糖尿病患者86例為研究對象，術(shù)前均經(jīng)胃鏡及病理活檢證實為胃癌，男54例，女32例;且均為在胃癌診斷之前已經(jīng)確診糖尿病或者兩者同時診斷。將患者隨機分為常規(guī)組 (A組)46例，男24例，女22例;平均(54.4±9.9)歲;體質(zhì)指數(shù) (BMI)為 (23.3±2.0)kg/m2。胰島素泵治療組 (B組)40例，男21例，女19例;平均(58.7±7.5)歲;BMI為 (23.8±1.6)kg/m2。兩組患者的性別、年齡、BMI間有均衡性。

1.2 治療方法 A組采用常規(guī)治療即諾和銳30早晚餐前皮下注射。B組采用美國產(chǎn)Minimed 508型胰島素泵皮下埋置針頭泵入門冬胰島素。根據(jù)患者進餐習(xí)慣、血糖波動情況及情緒反應(yīng)調(diào)整胰島素用量。血糖控制在4.4～10.0 mmol/L，為可接受手術(shù)治療的血糖水平［1］。

1.3 觀察指標 血糖達標時間、胰島素用量、低血糖發(fā)生率;術(shù)前和術(shù)后第3、7天測量空腹血糖 (FBG)、空腹胰島素(FINS)、胰島素抵抗指數(shù) (HOMA－IR)、C反應(yīng)蛋白(CRP)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗;計量資料以 (±s)表示，采用t檢驗;變量間關(guān)系采用多元相關(guān)分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療后血糖達標時間、胰島素用量、低血糖發(fā)生率比較 兩組患者胰島素用量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05);兩組血糖達標時間、低血糖發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05，見表1)。

2.2 兩組治療前后FBG、FINS和lnHOMA－IR的比較 兩組患者術(shù)前FBG、FINS、lnHOMA－IR、CRP水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05);兩組術(shù)后第3、7天FBG、FINS、lnHOMA－IR、CRP水平比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.01);A組術(shù)后第3、7天FBG、FINS、lnHOMA－IR、CRP水平均高于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05，見表2)。

2.3 CRP與觀察指標的相關(guān)性 以CRP為應(yīng)變量，觀察指標為自變量進行多元相關(guān)分析，CRP與年齡、BMI、FINS呈正相關(guān) (P＜0.05);與FBG、HOMA－IR無直線相關(guān) (P＞0.05，見表3)。

表1 兩組治療后血糖達標時間、胰島素用量及低血糖發(fā)生率比較Table1 Comparison of the expected standardizing time of blood glucose，dosage of insulin，incidence of hypoglycemia between the two groups

表2 兩組治療前后FBG、FINS、lnHOMA－IR和CRP的水平比較(±s)Table2 Comparison of FBG，F(xiàn)INS，lnHOMA－IR and CRP before and after treatment

表2 兩組治療前后FBG、FINS、lnHOMA－IR和CRP的水平比較(±s)Table2 Comparison of FBG，F(xiàn)INS，lnHOMA－IR and CRP before and after treatment

注:與術(shù)前比較，*P＜0.05;FBG=空腹血糖，F(xiàn)INS=空腹胰島素，HOMA－IR=胰島素抵抗指數(shù)，CRP=C反應(yīng)蛋白

組別 例數(shù)FBG(mmol/L)FINS(mU/L)lnHOMA－IR CRP(g/L)術(shù)前A組 46 5.7±0.7 8.5±2.1 0.7±0.3 6.2±1.2 B組 40 5.5±0.7 9.4±1.6 0.8±0.2 6.7±1.4 t 值0.62 0.74 0.66 0.71 P值0.55 0.47 0.52 0.49術(shù)后第3天A組 46 7.6±1.0*37.3±9.4*2.5±0.3* 63.7±11.1*B組 40 5.4±0.6 16.6±6.5 1.3±0.4 44.1±13.4 t 值3.39 7.24 4.76 3.97 P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01術(shù)后第7天A組 46 7.1±1.2*15.0±4.1*1.5±0.3* 125.2±18.2*B組 40 5.4±0.7 8.5±2.5 0.7±0.3 114.1±16.4 t 值3.12 7.12 3.85 2.51 P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

表3 C反應(yīng)蛋白與觀察指標的關(guān)系Table3 Relationship between C－reactive Protein and the observed indicators

3 討論

胃癌合并糖尿病在臨床上越來越常見，胃癌合并2型糖尿病患者血糖上升明顯，不僅降低了胃癌患者的手術(shù)耐受力，而且術(shù)后易引起多種并發(fā)癥，甚至可危及生命，如何控制好圍術(shù)期的血糖水平得到越來越多的關(guān)注［2］。手術(shù)可以應(yīng)激性引起血糖升高和胰島素抵抗，本研究結(jié)果顯示常規(guī)治療患者術(shù)后第3、7天的FBG、FINS、lnHOMA－IR明顯高于術(shù)前。胰島素泵能模擬生理性胰島素分泌，持續(xù)將胰島素輸入糖尿病患者皮下，通過24 h輸入基礎(chǔ)胰島素可抑制肝糖輸出，三餐前追加餐前胰島素可控制餐后血糖，符合生理需要，達到有效控制空腹和餐后血糖的目的。本研究結(jié)果顯示使用胰島素泵能降低血糖達標時間及低血糖發(fā)生率，可以減少患者等待手術(shù)時間，盡早進行手術(shù)治療，同時還可以避免因低血糖帶來的痛苦。B組術(shù)后第3、7天FBG、FINS、lnHOMA－IR明顯低于A組，提示胰島素強化治療能改善胰島素抵抗的受體前、受體、受體后機制，以及通過胰島素對糖氧化的刺激作用、對脂氧化及酮體生成的抑制作用等多種機制改善胰島素抵抗，從而有效地降低術(shù)后高糖血癥、高胰島素血癥的發(fā)生及降低HOMA－IR，促進機體恢復(fù)，改善患者的預(yù)后。這與賈海燕等［3］進行循證醫(yī)學(xué)研究的結(jié)果基本一致。CRP是機體組織在應(yīng)激狀態(tài)下 (炎癥、創(chuàng)傷等)產(chǎn)生的一種蛋白質(zhì)，是反映手術(shù)應(yīng)激程度的重要指標，其水平高低與組織損傷程度成正比［4］。Volkova等［5］學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，CRP與肥胖、HOMA－IR相關(guān)，提出血清CRP水平可以作為胰島素抵抗和內(nèi)皮細胞功能失調(diào)的標志。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后CRP水平明顯高于術(shù)前，術(shù)后胰島素泵治療較常規(guī)治療CRP水平下降，提示胰島素泵強化治療能夠明顯減輕機體急性相CRP水平，降低高血糖所致的過度炎癥反應(yīng)，以發(fā)揮胰島素較強的抗炎作用，改善機體的免疫狀態(tài)，從而有利于術(shù)后患者的恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示在胃癌合并糖尿病患者CRP水平與年齡、BMI、FINS呈正相關(guān)，說明胰島素泵治療能夠改善術(shù)后炎癥反應(yīng)，可能與改善手術(shù)應(yīng)激情況下FINS及胰島素抵抗水平從而降低CRP有關(guān)?？傊葝u素泵強化治療有利于降低胃癌術(shù)后患者的高血糖、高胰島素血癥及胰島素抵抗，可減輕患者術(shù)后的炎癥反應(yīng)、促進胃癌術(shù)后患者的康復(fù)。

1 張靜.糖尿病圍術(shù)期甘精胰島素加速效胰島素治療與胰島素泵的療效比較［J］.實用心腦肺血管病雜志，2011，19(1):80.

2 許秀萍，王素玲，趙毅.初診2型糖尿病短期胰島素泵治療臨床路徑探討［J］.中國誤診學(xué)雜志，2009，9(26):6326.

3 賈海燕，文世林.胰島素泵與多次胰島素強化治療初發(fā)2型糖尿病患者的系統(tǒng)評價［J］.中國循證醫(yī)學(xué)雜志，2010，10(8):991－997.

4 王慶廣，周巖冰，曹守根.胰島素強化治療對胃癌術(shù)后胰島素抵抗的初步觀察［J］.中華普通外科學(xué)，2008，2(4):26－28.

5 Volkova E，Willis JA，Wells JE，et al.Association of angiopoietin－2，C－reactive protein and markers of obesity and insulin resistance with survival outcome in colorectal cancer［J］.Br J Cancer，2011，104(1):51－59.