張彩虹，何國平，李繼平，蔡小霞，張 華，王海花

慢性病自我管理是一種認(rèn)知、行為醫(yī)學(xué)的策略和方法，通過醫(yī)護(hù)人員教給患者自我管理所需的知識(shí)、技能，主要依靠自己解決慢性病給日常生活帶來的各種軀體、情緒及社會(huì)方面的問題［1］。目前，慢性病自我管理方法因其可行性和對(duì)慢性病自我管理項(xiàng)目參與者的顯著益處，已被世界各國廣泛接受［2－4］。到目前為止，慢性阻塞性肺疾病 (COPD)仍然是不能治愈的疾病，現(xiàn)有的治療手段僅能在一定程度上延緩其發(fā)展。已有研究表明，教育和自我管理項(xiàng)目在COPD的一般治療中起著重要的作用［5］，但對(duì)其效果的評(píng)定，大部分學(xué)者主要采用僅能反映生活質(zhì)量的圣喬治問卷來評(píng)價(jià)。目前國內(nèi)外還沒有其他更完善的工具對(duì)此進(jìn)行有效評(píng)估，尤其缺乏成熟有效的評(píng)估工具對(duì)其整體效果進(jìn)行評(píng)定。本研究旨在編制適合我國國情的標(biāo)準(zhǔn)化COPD患者自我管理量表，對(duì)所編量表進(jìn)行信度、效度檢驗(yàn)，為今后開展COPD患者自我管理項(xiàng)目、完善其效果提供評(píng)價(jià)工具。

1 對(duì)象與方法

1.1 COPD患者自我管理量表測試版的編制

1.1.1 理論構(gòu)思與編制原則 基于自我管理的三大理論基礎(chǔ)，結(jié)合我國文化背景，同時(shí)參考Corbin和Straus［6］的自我管理內(nèi)涵及Worth等［7］對(duì)COPD患者自我管理內(nèi)容的描述，從癥狀管理、日常生活管理、情緒管理、信息管理、自我效能五個(gè)維度篩選指標(biāo)構(gòu)建COPD患者自我管理量表。

1.1.2 量表指標(biāo)體系的建立 結(jié)合文獻(xiàn)回顧、專家咨詢，提出COPD患者自我管理的訪談提綱。通過訪談20位COPD患者，采用自編條目以及改編現(xiàn)有量表［8－10］有關(guān)條目的方法建立條目庫，并請(qǐng)專家從專業(yè)角度評(píng)定各條目的代表性、普遍性，將各條目隨機(jī)編碼，形成COPD患者自我管理量表草本，該量表共有91個(gè)條目。

1.1.3 COPD患者自我管理量表測試版的形成 取樣443名，通過t檢驗(yàn)法、反應(yīng)度分析、相關(guān)系數(shù)法、逐步回歸法和因子分析法對(duì)草本進(jìn)行條目分析、篩選，形成51個(gè)條目的COPD患者自我管理量表測試版。

1.2 COPD患者自我管理量表測試版的考評(píng)

1.2.1 測試樣本 按2006年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)修訂的慢性阻塞性肺疾病診治指南［11］推薦的COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)，選擇患病一年以上知情同意的COPD患者作為測試對(duì)象。排除標(biāo)準(zhǔn):合并精神異常及智力障礙者;合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病者;嚴(yán)重軀體功能損害者;本人要求終止和極度不合作者;體質(zhì)過分虛弱不能完成問卷者。本研究于2008年8—12月采取多階段分層整群抽樣法隨機(jī)抽取湖南省不同地區(qū)不同等級(jí)醫(yī)院呼吸內(nèi)科病房及門診的COPD患者共413人。其中住院患者274人，門診患者139人，120人在完成第一次測試后3周進(jìn)行第2次測量。測試樣本中有150人同時(shí)完成了慢性病自我管理行為量表和慢性病自我效能量表［9，12－13］的測試。

1.2.2 信度分析

1.2.2.1 重測信度 首次測量3周后對(duì)120名重測對(duì)象進(jìn)行第2次測量，計(jì)算前后2次各維度、子量表及量表總得分的相關(guān)系數(shù)。

1.2.2.2 內(nèi)部一致性信度 通過計(jì)算總量表及各維度的Cronbach's α系數(shù)，考察量表?xiàng)l目間的一致性程度。

1.2.2.3 分半信度 通過計(jì)算分半信度，檢驗(yàn)量表跨條目的一致性。

1.2.2.4 概化研究 采用概化理論中隨機(jī)單面交叉設(shè)計(jì)的研究方法，即被試和條目均為隨機(jī)樣本，且每一被試 (p)要作答每一條目 (C)的pxi設(shè)計(jì)。

1.2.3 效度分析

1.2.3.1 內(nèi)容效度 采用專家判斷法，由9名相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜覍?duì)測驗(yàn)條目與所涉及的內(nèi)容范圍進(jìn)行符合性判斷和定性分析，計(jì)算內(nèi)容效度指數(shù) (content validity index，CVI)，CVI≥0.8認(rèn)為內(nèi)容效度可以接受。

10名蘭德研究人員搬進(jìn)荷蘭德爾夫特科技大學(xué)的辦公室。蘭德歐洲被稱為歐洲-美洲政策分析中心，其目標(biāo)是創(chuàng)造一個(gè)獨(dú)特的永久性歐洲辦事處，它的首批舉措就包括聘請(qǐng)當(dāng)?shù)氐难芯咳藛T。

1.2.3.2 結(jié)構(gòu)效度 從2方面考察COPD患者自我管理量表的結(jié)構(gòu)效度。(1)相關(guān)分析:考察各維度之間、維度與量表總分之間的相關(guān)程度。(2)驗(yàn)證性因素分析:考察所得量表結(jié)構(gòu)與理論構(gòu)想是否相符。

1.2.3.3 效標(biāo)關(guān)聯(lián)效度 以慢性病自我管理行為量表及自我效能量表、第1 s用力呼氣容積 (forced expiratory volume in first second，F(xiàn)EV1)占預(yù)計(jì)值的百分比作為效標(biāo)從多角度考察COPD患者自我管理量表的效標(biāo)相關(guān)效度。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 以EpiData 3.0軟件錄入數(shù)據(jù)并建立數(shù)據(jù)庫，全部資料運(yùn)用SPSS 13.0軟件及Amos 5.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，主要的統(tǒng)計(jì)方法包括:t檢驗(yàn)、相關(guān)分析、驗(yàn)證性因子分析等。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，如無特殊說明，均表示雙側(cè)概率。

2 結(jié)果

2.1 COPD患者自我管理量表測試版 測試版包含51個(gè)條目，采取5點(diǎn)等距評(píng)分法。

2.2 COPD患者自我管理量表測試版的考評(píng)

2.2.1 信度分析

2.2.1.1 重測信度 2次測量COPD患者自我管理量表總分的相關(guān)系數(shù)為0.87，各維度得分前后兩次的重測信度系數(shù)為0.72～0.87，均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.01)，表明本量表具有相當(dāng)?shù)目鐣r(shí)間穩(wěn)定性，具體見表1。

表1 自我管理量表各維度分、總量表分的重測相關(guān)系數(shù) (n=120)Table1 Domain and domain－total test－retest correlations of the COPD self－management scale

表2 自我管理量表各維度、總量表的α系數(shù)和分半信度 (n=413)Table2 Split－h(huán)alf reliability and cronbach's coefficients reliability index of the COPD self－management scale

2.2.1.3 概化研究 概化分析G研究結(jié)果表明量表各因素被試主效應(yīng)占總方差的16.38%～33.12%，條目主效應(yīng)占總方差的7.63%～31.99%，被試與條目的交互效應(yīng)占總方差的51.63%～63.80%，全量表被試主效應(yīng)占總方差的15.39%，條目主效應(yīng)占總方差的15.99%，交互效應(yīng)占總方差的68.62%。D研究結(jié)果顯示各分量表概化系數(shù)Ep2為0.8174～0.9196，可靠性指數(shù)Φ為0.8005～0.9027，由樣本平均數(shù)估計(jì)總體平均數(shù)的誤差變異分量，即 σ2(Xpi)為0.0086～0.0597;全量表概化系數(shù)Ep2為0.9196，可靠性指數(shù)Φ為0.9027，由樣本平均數(shù)估計(jì)總體平均數(shù)的誤差變異分量，即σ2(Xpi) 為0.0047。

2.2.2 效度分析

2.2.2.1 內(nèi)容效度 本量表依據(jù)專家評(píng)定為相關(guān)和非常相關(guān)的條目數(shù)，計(jì)算內(nèi)容效度指數(shù)，得出的CVI值為0.90，大于推薦值0.80。

2.2.2.2 結(jié)構(gòu)效度

2.2.2.2.1 相關(guān)分析 對(duì)條目與各維度、各維度間及各維度與總量表的相關(guān)性進(jìn)行分析，各條目與維度間的相關(guān)系數(shù)在0.45～0.85之間，各維度間相關(guān)系數(shù)在0.35～0.65之間，各維度與總量表的相關(guān)系數(shù)在0.80～0.92之間，相關(guān)系數(shù)均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.001)。具體見表3。

2.2.2.2.2 驗(yàn)證性因素分析 基于探索性因素分析的結(jié)果，本研究采用預(yù)試樣本進(jìn)行了驗(yàn)證性因素分析。應(yīng)用Amos軟件，運(yùn)用極大似然法對(duì)一階因素分析結(jié)果與二階因素分析結(jié)果進(jìn)行驗(yàn)證性因素分析，以驗(yàn)證探索性因素分析模型是否與數(shù)據(jù)吻合。本量表模型的擬合指數(shù)及通徑分別見表4。

2.2.2.3 效標(biāo)效度

2.2.2.3.1 COPD患者自我管理量表與慢性病自我管理行為量表的相關(guān)性 COPD患者自我管理量表各維度得分與慢性病自我管理行為量表的總分相關(guān)系數(shù)在0.46～0.60之間，量表總分與自我管理行為的總分相關(guān)系數(shù)為0.610，均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)，具體見表5。

表3 維度間、各維度與總量表的相關(guān)分析 (γ，n=413)Table3 Inter－domain and domain－total correlations of the COPD selfmanagement scale

表4 COPD患者自我管理各種可能模型檢驗(yàn)的擬合指數(shù) (n=413)Table4 Fit－index of variant pattern checking of the COPD self－management scale

表5 COPD患者自我管理得分與慢性病自我管理行為得分的相關(guān)分析 (γ，n=150)Table5 Correlations between scores of the COPD self－management scale and the chronic disease self－management behavior scale

2.2.2.3.2 COPD患者自我管理量表與慢性病自我效能量表的相關(guān)性 COPD患者自我管理量表的總分與慢性病自我效能量表的總分的相關(guān)系數(shù)為0.663，其中維度5(自我效能)與總分高度相關(guān)，相關(guān)系數(shù)為0.764，均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)，具體見表6。

表6 COPD患者自我管理量表各維度得分與自我效能總分的相關(guān)分析 (γ，n=150)Table6 Correlations between scores of the COPD self－management scale and the chronic disease self－efficacy scale

2.2.2.3.3 COPD患者自我管理量表與FEV1占預(yù)計(jì)值百分比的相關(guān)性 表7結(jié)果顯示，COPD患者自我管理量表各維度得分與FEV1占預(yù)計(jì)值百分比間均存在負(fù)相關(guān)，其中維度1、維度2與FEVl占預(yù)計(jì)值百分比相關(guān)性較高;量表總分與FEVl占預(yù)計(jì)值百分比的相關(guān)系數(shù)為－0.549。

表7 COPD患者自我管理量表各維度得分與FEV1占預(yù)計(jì)值百分比相關(guān)分析 (γ，n=150)Table7 Correlations between scores of the COPD self－management scale and FEV1%

3 討論

關(guān)于量表編制，國內(nèi)目前尚缺乏理想的COPD患者自我管理評(píng)估工具。本研究中COPD患者自我管理量表采用半定式訪談COPD患者作為條目的主要來源，這樣可以真實(shí)反映出被試者的感受與行為，使條目內(nèi)容的真實(shí)性與可靠性得到保證，同時(shí)參考相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)化量表的條目，使之更符合測量學(xué)的要求。另外，在本量表?xiàng)l目確定過程中，采用專家評(píng)定、小樣本預(yù)試等方法，反復(fù)推敲、修改，以提高每個(gè)條目對(duì)其所屬自我管理的代表性。因此，條目的內(nèi)容效度得到了有效保證。考慮到COPD患者人群特點(diǎn)，量表全部采用較易理解和作答的5點(diǎn)等距等級(jí)條目形式，保證了信息獲取的可靠性、充分性與可行性。

關(guān)于量表考評(píng)，本研究從量表的信度和效度兩方面進(jìn)行考核分析。

信度考評(píng):本研究采用多種方法對(duì)量表的信度進(jìn)行了分析，分別是量表的重測信度，內(nèi)部一致性系數(shù)，分半信度，條目與各維度、各維度間及各維度與總量表的相關(guān)性分析，本量表所有經(jīng)典信度指標(biāo)良好地達(dá)到了測量學(xué)的要求，證明本量表的精確性、穩(wěn)定性和一致性良好。為彌補(bǔ)經(jīng)典信度測量的不足，本研究對(duì)所編制的COPD患者自我管理量表進(jìn)行了概化研究。概化研究是對(duì)被試、條目及被試與條目的交互效應(yīng)進(jìn)行分析，其方差分析 (或概化分析)有G研究與D研究。G研究的任務(wù)主要是盡可能多地估計(jì)測量過程中所有誤差來源的變異分量，D研究則以G研究變異分量的估計(jì)值為基礎(chǔ)，通過調(diào)整測量過程中各方的關(guān)系等方法 (如調(diào)整各側(cè)面樣本大小、各側(cè)面間的關(guān)系等)，減小測量誤差。本研究結(jié)果表明本量表在各種不同的因素 (如被試、條目、條目與被試交互等)條件下的G變異分量估計(jì)值及所解釋的方差貢獻(xiàn)率符合概化理論指標(biāo)的要求，其中概化系數(shù)均在0.82以上;而且當(dāng)各維度樣本容量不變時(shí)，Ep2與Cronbach'α系數(shù)完全相等，當(dāng)各維度條目容量減少或項(xiàng)目容量增加時(shí)概化系數(shù)Ep2與可靠性指數(shù)Φ呈相應(yīng)程度的變化趨勢(shì)，說明本量表各維度條目的設(shè)定符合測評(píng)目的［14－15］。

效度考評(píng):本研究從內(nèi)容效度、結(jié)構(gòu)效度和效標(biāo)關(guān)聯(lián)效度3個(gè)方面考察COPD患者自我管理量表的有效性。本量表的條目庫在全面分析國內(nèi)外相關(guān)領(lǐng)域的文獻(xiàn)資料，結(jié)合我國社會(huì)文化背景，并綜合考慮半定式訪談結(jié)果后提出。通過專家組對(duì)所測條目根據(jù)四級(jí)評(píng)分法進(jìn)行評(píng)定，判斷各條目能否達(dá)到所測的目的、條目是否具有代表性，通過評(píng)定的結(jié)果確定本次編制量表的內(nèi)容效度，對(duì)有歧義的條目予以備注及提出修改建議。而且，在量表初稿形成的過程中，還進(jìn)行了一次小樣本試測，再次對(duì)量表的條目進(jìn)行審查和修改，從而保證了量表具有較高的內(nèi)容效度。

為了從不同角度考察測驗(yàn)的結(jié)構(gòu)效度，本研究采用了驗(yàn)證性因素分析。驗(yàn)證性因素分析是當(dāng)前研究測驗(yàn)結(jié)構(gòu)效度的主要工具。它是根據(jù)已有的理論或研究，提出一個(gè)先驗(yàn)?zāi)Ｐ?，?duì)此模型進(jìn)行驗(yàn)證，或者是對(duì)根據(jù)探索性因素分析結(jié)果提取的模型進(jìn)行驗(yàn)證。所以，它比探索性因素分析更符合科學(xué)研究的假設(shè)－驗(yàn)證－修正－驗(yàn)證的過程。本研究對(duì)量表一、二階因素結(jié)構(gòu)的驗(yàn)證性因素分析結(jié)果顯示，一階五維度模型、二階一維度模型的 χ2/df值均 ＜ 5，RMSEA≤0.09，GFI、AGFI、TLI、CFI均＞0.89、IFI、NFI值均＞0.85，顯示實(shí)證數(shù)據(jù)與建構(gòu)模型擬合較好［16］。模型檢驗(yàn)過程中采用了替代模型比較檢驗(yàn)策略，比較了四種替代假設(shè)模型的檢驗(yàn)結(jié)果，本研究發(fā)現(xiàn)單維度模型、二維度模型、三維度模型以及四維度模型在擬合度上不理想，而五維度模型具有良好的擬合度。這說明COPD患者自我管理五維度結(jié)構(gòu)模型可以較好的評(píng)價(jià)COPD患者的癥狀管理、日常生活管理、情緒管理、信息管理和自我效能五個(gè)方面。COPD患者自我管理五維度模型在更高階上聚合為一個(gè)維度，那就是COPD患者自我管理水平。說明COPD患者自我管理五維度模型能夠較好的評(píng)價(jià)COPD患者自我管理水平。

效標(biāo)效度:效標(biāo)效度是考察測驗(yàn)與某些外在效標(biāo)變量之間的關(guān)聯(lián)程度［17］。效標(biāo)效度通常求實(shí)際測驗(yàn)分?jǐn)?shù)與效標(biāo)間的關(guān)系，屬于實(shí)證統(tǒng)計(jì)分析，因而效標(biāo)效度又稱為“實(shí)證性效度”。如果測驗(yàn)或量表與外在效標(biāo)間的相關(guān)程度愈高，表示此測驗(yàn)的效標(biāo)關(guān)聯(lián)效度愈高，作為外在的效標(biāo)效度，本身必須具有良好的信度與效度。大量研究證實(shí)，慢性病自我管理行為量表、慢性病自我效能量表的中文版具有良好的信度與效度。本研究結(jié)果表明，COPD患者自我管理量表與慢性病自我管理行為量表、慢性病自我效能量表之間相關(guān)關(guān)系顯著，顯示效標(biāo)效度良好，能達(dá)到測量的目的。

中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸分會(huì)、美國胸科協(xié)會(huì)和歐洲呼吸協(xié)會(huì)均推薦以FEVl占預(yù)計(jì)值百分比作為評(píng)判COPD嚴(yán)重程度的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［11］。本研究結(jié)果顯示，COPD患者自我管理量表各維度得分及總分與FEVl占預(yù)計(jì)值百分比間均存在負(fù)相關(guān)。其中維度1(癥狀管理)、維度2(日常生活管理)的分值與FEVl占預(yù)計(jì)值百分比相關(guān)性較高，說明反映COPD阻塞性通氣功能障礙嚴(yán)重程度的指標(biāo)FEVl占預(yù)計(jì)值百分比最能反映患者癥狀管理和日常生活管理的水平，COPD自我管理總分分值與FEVl占預(yù)計(jì)值百分比的相關(guān)性也比較高，從而說明該量表有較好的實(shí)證效度。

經(jīng)信度、效度考核分析，COPD患者自我管理量表是可靠、有效、靈敏的，它從定量化角度較為全面、具體、準(zhǔn)確地反映了COPD患者自我管理的內(nèi)涵。它的研制成功，將為開展自我管理訓(xùn)練前診斷、訓(xùn)練后療效評(píng)估提供有效測評(píng)工具。

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