王慶開(kāi)，張麗敏，翁雪燕，陳 菊，陳綿雄，鄭地明，蒙緒標(biāo)，鄧 洪，陳 列

大血管病變是2型糖尿病 (T2DM)患者的主要死亡原因，如何盡早了解其血管病變情況以及時(shí)采取相應(yīng)防治措施，對(duì)防止和延緩T2DM患者的大血管并發(fā)癥有極其重要的意義。采用超聲方法檢查頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度 (CIMT)是臨床評(píng)價(jià)早期動(dòng)脈粥樣硬化的重要方法之一。歐洲高血壓指南中將CIMT＞0.9 mm作為動(dòng)脈粥樣硬化病變的標(biāo)志［1］，但由于其費(fèi)用較為昂貴，難以在我國(guó)作為篩查項(xiàng)目廣泛應(yīng)用。踝臂指數(shù)(ABI)是一種簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)的臨床檢查方法，開(kāi)始是作為診斷下肢血管病變的指標(biāo)應(yīng)用于臨床，參考值為1.0～1.4，≤0.9為外周動(dòng)脈病 (peripheral arterial disease，PAD)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。近年來(lái)不少臨床研究已證實(shí)ABI可作為全身動(dòng)脈粥樣硬化的評(píng)價(jià)指標(biāo)，對(duì)心腦血管疾病有重要預(yù)測(cè)意義［2－4］。也有研究認(rèn)為ABI≤0.9是動(dòng)脈粥樣硬化的晚期病變，且對(duì)其切入值看法不一［5－6］。本研究旨在探討T2DM患者ABI與CIMT的相關(guān)性及其影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn):符合WHO1999診斷標(biāo)準(zhǔn)的T2DM患者，除外有血管栓塞及肢體功能障礙等可影響血壓測(cè)量的患者。隨機(jī)抽取2008—2009年在我院住院或門(mén)診就診的不同病程T2DM患者350例為研究對(duì)象 (初發(fā)患者50例，1～3年50例，4～6年50例，7～9年50例，10～12年50例，13～15年50例，16～30年50例)。男 187例 (53%)，女 163例(47%);年齡31～86歲，平均 (62.8±10.3)歲。

1.2 方法

1.2.1 ABI的測(cè)定 由專(zhuān)人采用便攜式、內(nèi)置揚(yáng)聲器及耳機(jī)的ES－1000SPM多普勒血流探測(cè)儀 (5 MHz探頭)，ABI檢查套件 (袖帶氣囊寬10 cm，長(zhǎng)40 cm;手持式血流壓力表)測(cè)量?；颊呷バm平臥休息15 min，向患者簡(jiǎn)單介紹檢查方法和目的，采用超聲探頭測(cè)量上臂和踝部 (脛后動(dòng)脈或足背部動(dòng)脈)收縮壓，使用超聲探頭時(shí)需涂抹足量耦合劑，與表皮形成60°角，在動(dòng)脈行走區(qū)緩慢移動(dòng)探頭直至獲取最強(qiáng)信息。每一動(dòng)脈壓均相隔30 s后重復(fù)測(cè)量2次，并取2次結(jié)果的平均值為該處動(dòng)脈壓。按ABI不同將患者分為3組 (ABI≤1.10為A組，1.11～1.30為 B組，＞1.30為 C組)和7組 (ABI≤0.90為組1，0.91～1.00為組2，1.01～1.10為組3，1.11～1.20為組4，1.21～1.30為組5，1.31～1.40為組6，＞1.40為組7)。

ABI的計(jì)算:踝動(dòng)脈收縮壓取雙下肢中脛后動(dòng)脈和足背動(dòng)脈收縮壓的高值，肱動(dòng)脈取兩側(cè)收縮壓的高值計(jì)算。

1.2.2 CIMT的測(cè)定 由專(zhuān)人采用美國(guó)GE公司生產(chǎn)的voluson730EXPERT定時(shí)多功能彩色多普勒超聲儀，采用頻率為5～12 MHz高頻容積探頭探查，患者去枕仰臥，肩部墊高，頸后仰頭稍轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。探查左、右頸總動(dòng)脈的動(dòng)脈分叉處，分叉下1 cm、2 cm及分叉上1 cm處頸內(nèi)動(dòng)脈的動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度(IMT)，取每側(cè)頸總動(dòng)脈3點(diǎn)的IMT中的最大值代表該側(cè)頸總動(dòng)脈IMT，并取兩側(cè)的均值代表頸總動(dòng)脈IMT;兩側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈的IMT均值代表頸內(nèi)動(dòng)脈IMT;頸總動(dòng)脈及頸內(nèi)動(dòng)脈IMT均值代表CIMT。

1.2.3 生化指標(biāo)的測(cè)定 患者空腹8 h以上，于次日7:30～8:30抽靜脈血5 ml，其中2 ml置入乙二胺四乙酸二鉀真空抗凝采血管并送檢測(cè)糖化血紅蛋白 (HbA1c)，3 ml置入加有促凝劑的真空采血管并送檢測(cè)總膽固醇 (TC)、三酰甘油(TG)、血糖、空腹胰島素 (FINS)。餐后2 h血糖 (2 hPG)及餐后2 h胰島素 (2 hINS)，以吃第一口飯開(kāi)始計(jì)時(shí)并按時(shí)抽血檢查。尿清蛋白測(cè)定要求患者正常飲食3 d后用干凈容器加2 ml甲苯防腐，收集24 h尿送檢。

1.2.4 其他檢查 由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的眼科醫(yī)師專(zhuān)人檢查眼底。測(cè)量患者的血壓、身高、體質(zhì)量、腰圍、臀圍，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)(BMI)和腰臀比 (WHR)。

1.2.5 詢(xún)問(wèn)患者的吸煙情況、大血管并發(fā)癥史及腦血管疾病家族史。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布計(jì)量資料以 (±s)表示，F(xiàn)INS、2 hPG、2 hINS、尿清蛋白為非正態(tài)分布計(jì)量資料取其自然對(duì)數(shù)值做分析，組間比較采用方差分析;計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，雙變量間關(guān)系采用回歸及相關(guān)分析，ABI的影響因素采用多元線性逐步回歸分析。

2 結(jié)果

350 例患者 ABI為 (1.16±0.14)，≤0.90者11例(3.14%)，＞1.40者8例(2.86%);CIMT為(0.86±0.16)mm，≤0.90 mm者218例 (62.29%)，＞0.90 mm者132例 (37.71%)。糖尿病視網(wǎng)膜病變:I度82例，II度66例，III度13例，IV度2例，Ⅴ度1例，糖尿病視網(wǎng)膜病光凝治療后1例。

2.1 3組患者一般情況 3組患者的性別構(gòu)成比、視網(wǎng)膜病變發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05);而3組的年齡、CIMT＞0.90 mm的檢出率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.01，見(jiàn)表1)。

表1 3組患者一般資料比較Table1 Comparison of general data among the three groups of patients

2.2 3組患者觀察指標(biāo)水平的比較 3組患者的收縮壓、舒張壓、BMI、WHR、FINS、C 肽 (CP)、2 hPG、2 hINS、HbA1c、TC、TG、低密度脂蛋白膽固醇 (LDL－C)、高密度脂蛋白膽固醇 (HDL－C)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05);而3組的CIMT、空腹血糖 (FPG)、24 h尿清蛋白水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.01，見(jiàn)表2)。

2.3 ABI和CIMT的相關(guān)性 T2DM患者ABI與CIMT呈負(fù)相關(guān) (r=－0.264，P＜0.01);進(jìn)一步分析顯示ABI和CIMT的關(guān)系用二次回歸模型擬合描述更合適 (見(jiàn)圖1)。為進(jìn)一步分析ABI與CIMT的關(guān)系，根據(jù)ABI值分為7組，7組的CIMT及CIMT＞0.90 mm的檢出率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.01);其中組4的 CIMT及CIMT＞0.9 mm的檢出率均最低 (P＜0.05，見(jiàn)表3)。

2.4 ABI的影響因素 以ABI為應(yīng)變量，年齡、收縮壓、舒張壓、BMI、WHR、FPG、FINS、CP、2 hPG、2 hINS、HbA1c、TC、TG、LDL－C、HDL－C、尿清蛋白為自變量進(jìn)行多元線性逐步回歸分析，結(jié)果顯示LDL－C、24 h尿清蛋白、FPG進(jìn)入回歸模型，是ABI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 (P＜0.05，見(jiàn)表4)。

表2 3組患者觀察指標(biāo)水平的比較 (±s)Table2 Comparison of the monitored indicators among the three groups of patients

表2 3組患者觀察指標(biāo)水平的比較 (±s)Table2 Comparison of the monitored indicators among the three groups of patients

注:*為取ln值;BMI=體質(zhì)指數(shù)，WHR=腰臀比，F(xiàn)PG=空腹血糖，F(xiàn)INS=空腹胰島素，CP=C肽，2 hPG=餐后2 h血糖，2 hINS=餐后2 h胰島素，HbA1c=糖化血紅蛋白，TC=總膽固醇，TG=三酰甘油，LDL－C=低密度脂蛋白膽固醇，HDL－C=高密度脂蛋白膽固醇;與A組比較，△P＜0.05

組別 例數(shù) CIMT(mm)收縮壓(mm Hg)舒張壓(mm Hg)BMI(kg/m2) WHR FPG(mmol/L)CP(nmol/L)2 hPG*(mmol/L)A組 97 0.94±0.16 138±19 77±11 24.6±2.9 0.94±0.06 7.20±2.23△2.6±1.9 2.6±0.3 B組 220 0.85±0.14△ 135±18 79±10 24.5±2.9 0.94±0.08 8.13±2.67 2.4±2.0 2.7±0.4 C組 33 0.87±0.14△ 132±20 76± 8 25.5±4.2 0.95±0.05 8.13±2.70 2.5±1.6 2.6±0.4 F 值12.14 1.56 2.26 2.02 1.00 4.70 0.38 2.89 P值 ＜0.01 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.01 ＞0.05 ＞0.05組別 FINS*(mU/L)2 hINS*(mU/L)HbA1c(%)TC(mmol/L)TG(mmol/L)LDL－C(mmol/L)HDL－C(mmol/L)24 h尿清蛋白*(mg)A組 1.91±1.06 3.3±0.9 8.4±2.1 5.7±1.2 2.1±1.5 2.28±0.66 2.22±0.60 3.9±1.5 B組 2.09±1.13 3.3±0.9 9.2±4.6 5.4±1.4 2.0±1.9 2.53±1.13 2.12±0.61 3.3±1.4△C組 1.75±0.79 3.1±0.8 9.4±2.9 5.4±1.0 2.6±2.5 2.58±1.21 2.03±0.50 3.4±1.5 F 值0.87 2.05 1.62 1.70 1.32 2.31 1.32 6.90 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.01

圖1 T2DM患者CIMT和ABI二次回歸關(guān)系Figure1 Two regression Relationship between CIMT and ABI in T2DM

表3 T2DM患者ABI與CIMT的關(guān)系Table3 Relationship between ABI and CIMT in T2DM

表4 T2DM患者ABI的影響因素的多元線性回歸分析Table4 Multivariate linear regression analysis of the influencing factors of ABI in T2DM

3 討論

糖尿病患病率的急劇增加及其血管并發(fā)癥已成為嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題，盡早發(fā)現(xiàn)糖尿病患者的血管病變情況十分重要。ABI先是作為診斷下肢血管病變的指標(biāo)應(yīng)用于臨床，之后有不少研究發(fā)現(xiàn) ABI 與心腦血管病相關(guān)［2，5－7］。美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(AHA)第五屆預(yù)防委員會(huì)推薦在≥50歲及在傳統(tǒng)心血管危險(xiǎn)因素評(píng)估基礎(chǔ)上有中高度心血管風(fēng)險(xiǎn)的人群中測(cè)量ABI［8］。既往的一些前瞻性研究表明，ABI對(duì)致死性及非致死性冠心病以及全因死亡有預(yù)測(cè)價(jià)值［9－12］。近年來(lái)國(guó)外多種族較大規(guī)模的前瞻性研究進(jìn)一步表明ABI與心血管疾病相關(guān)［13］。國(guó)內(nèi)李覺(jué)等［14］的研究也表明ABI是男性糖尿病患者全因死亡及心血管死亡的主要危險(xiǎn)因素。

盡管ABI對(duì)心血管疾病的預(yù)測(cè)價(jià)值已被許多研究證實(shí)。但國(guó)外有學(xué)者認(rèn)為ABI≤0.90反映的是動(dòng)脈粥樣硬化晚期病變，并對(duì)其動(dòng)脈粥樣硬化預(yù)測(cè)作用的切入值提出不同看法［5－6，15－16］。國(guó)外有報(bào)道認(rèn)為在糖尿病人群中，由于動(dòng)脈中層鈣化的高發(fā)性，0.90的ABI值對(duì)有并發(fā)癥的糖尿病患者是過(guò)低的［17］。國(guó)內(nèi)李覺(jué)等［14］的研究也表明，在男性糖尿病患者中，ABI為0.91～0.99組的全因病死率及心血管病死率均比ABI為1.00～1.40組明顯升高。侯佳寧等［18］的研究也表明，在ABI≥0.90的945例T2DM患者中，有6%的患者因趾臂指數(shù)降低而診斷PAD，且ABI≥0.90的這945例患者中117例有心腦血管疾病史。本研究結(jié)果顯示ABI與CIMT呈負(fù)相關(guān)，進(jìn)一步分析顯示用二次回歸模型擬合描述更合適;ABI為1.11～1.30時(shí)，CIMT水平及CIMT＞0.9 mm的檢出率最低，ABI＜1.11時(shí)隨著ABI的降低，CIMT水平及CIMT＞0.9 mm的檢出率逐步升高，ABI處于“臨界水平”(0.91～1.00)及“參考低值”(1.01～1.10)時(shí)CIMT水平比ABI為1.11～1.20時(shí)增厚，且CIMT＞0.9 mm的檢出率也升高，與國(guó)外報(bào)道相似［5－6，15］。而在 ABI＞1.30 的患者中，隨 ABI的升高 CIMT 水平及CIMT＞0.9 mm的檢出率也有升高的趨勢(shì)，但差別沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與樣本量不足有關(guān)。國(guó)外也有資料顯示ABI降低和升高均與心血管事件相關(guān)［13］。

本研究結(jié)果顯示，T2DM患者的ABI和CIMT有相關(guān)性，可作為了解其動(dòng)脈粥樣硬化情況的初步篩查指標(biāo)，ABI＜1.11時(shí)動(dòng)脈粥樣硬化的檢出率明顯增高，應(yīng)進(jìn)一步研究以明確在T2DM患者中，ABI處于“臨界水平”(0.91～1.00)及“參考低值”(1.01～1.10)時(shí)患者的動(dòng)脈粥樣硬化情況。本研究結(jié)果顯示24 h尿清蛋白、LDL－C、FPG是T2DM患者ABI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

志謝:本文的數(shù)據(jù)分析由海南大學(xué)數(shù)學(xué)系的王浩華老師協(xié)助完成。

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