牛新艷

在冠心病 (coronary heart disease，CHD)的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中，炎癥和免疫反應(yīng)具有重要意義。血清淀粉樣蛋白A(serum amyloid A，SAA)是急性期時(shí)相蛋白，是敏感的炎癥血清標(biāo)志物，是反映動(dòng)脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性的標(biāo)志［1］。血清脂聯(lián)素 (serum adiponectin，APN)是由脂肪組織分泌的多肽分子，具有抗炎、減緩動(dòng)脈粥樣硬化的作用，APN在冠心病的發(fā)生、發(fā)展中起著非常重要的作用［2－3］。本研究旨在通過(guò)測(cè)定不同冠狀動(dòng)脈病變程度患者的APN、SAA水平，分析其與冠脈病變程度之間的關(guān)系，探討APN、SAA在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展中的可能機(jī)制及臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取于2011年1—4月因胸悶、胸痛擬診為冠心病而住院并接受冠脈造影的患者120例。根據(jù)美國(guó)心臟病學(xué)學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟病協(xié)會(huì) (ACC/AHA)的冠心病分型標(biāo)準(zhǔn)，將120例患者分為急性冠脈綜合征 (ACS)組患者40例，穩(wěn)定型心絞痛 (stable angina，SA)組患者38例，對(duì)照組42例。組間性別、年齡比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05，見(jiàn)表1)。所有對(duì)象均經(jīng)病史、體檢、實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查，排除合并心肌炎、嚴(yán)重心功能不全、周?chē)芗膊　⒛X卒中、嚴(yán)重肝腎疾病、自身免疫性疾病、血液病、炎癥感染、嚴(yán)重的全身其他系統(tǒng)疾病以及使用炎癥抑制物的患者。

1.2 標(biāo)本采集方法 所有患者均測(cè)定總膽固醇 (TC)、三酰甘油 (TG)、低密度脂蛋白膽固醇 (LDL－C)、高密度脂蛋白膽固醇 (HDL－C)、空腹血糖 (FPG)、尿素氮 (BUN)、肌酐 (Cr)、尿酸 (UA)、心肌酶。另外，對(duì)照組、SA組患者于入院次日清晨采集空腹肘靜脈血，ACS組入院后24 h采集肘靜脈血6 ml，分離血清，分裝保存于－70℃冰箱低溫保存，待批量測(cè)定。

1.3 血漿SAA、APN檢測(cè)方法 采用酶聯(lián)免疫吸附 (ELISA)法測(cè)定，ELISA檢測(cè)試劑盒購(gòu)自美國(guó)R＆D公司，酶標(biāo)儀為BIO RAD Model 680型，操作嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。

1.4 Gensini評(píng)分 冠狀動(dòng)脈造影采用Judkins法進(jìn)行多體位投照，選擇性左、右冠狀動(dòng)脈造影，冠脈造影顯示未見(jiàn)異常或狹窄＜50%判斷為正常，顯示任何1支主要冠狀動(dòng)脈狹窄≥50%為單支病變，顯示2支冠狀動(dòng)脈狹窄≥50%為2支病變，3支及以上冠狀動(dòng)脈狹窄≥50%為多支病變。根據(jù)1984年美國(guó)心臟學(xué)會(huì)規(guī)定的Gensini積分系統(tǒng)［4］對(duì)每支血管的狹窄程度進(jìn)行定量分析，由兩部分組成:(1)根據(jù)冠狀動(dòng)脈狹窄程度確定基本評(píng)分; (2)根據(jù)冠狀動(dòng)脈病變部位確定評(píng)分系數(shù)，進(jìn)行定量評(píng)分時(shí)，根據(jù)每處冠脈狹窄程度所獲得的基本得分值乘以該病變部位的系數(shù)即為該處病變的積分。根據(jù)冠脈病變支數(shù)分為單支病變、2支病變、多支病變。采用修正的Gensini評(píng)分對(duì)每例患者的冠脈病變進(jìn)行積分，將阻塞部位定義為:0%～25%1分;26%～50%2分;51%～75%4分;76%～90%8分;91%～99%16分;100%32分。將冠狀動(dòng)脈分為15段:1段左主干，系數(shù)為5;4段右側(cè)段 (近段系數(shù)為2.5，中段系數(shù)為1.5，遠(yuǎn)段系數(shù)為1.0，右后降支系數(shù)為1.0);5段前降支部分 (近段系數(shù)為2.5，中段系數(shù)為1.5，遠(yuǎn)段系數(shù)為1.0，第一對(duì)角支系數(shù)為1.0，第二對(duì)角支系數(shù)為0.5);5段回旋支 (近段系數(shù)為2.5，中段系數(shù)為1.5，遠(yuǎn)段系數(shù)為1，第一鈍緣支系數(shù)為0.5，第二鈍緣支系數(shù)為0.5)。每例患者冠狀動(dòng)脈狹窄程度積分與相應(yīng)系數(shù)的乘積的和就是該患者的冠心病的積分。將左冠狀動(dòng)脈主干完全閉塞時(shí)的積分定義為最高分(32×5=160)，冠狀動(dòng)脈沒(méi)有病變的定義為0分，對(duì)冠狀動(dòng)脈進(jìn)行定量評(píng)分。造影結(jié)果由2名有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師分析完成。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料以 (±s)表示，多組間比較采用方差分析 (one－way AOVNA)，兩兩比較采用q檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。正態(tài)分布資料的相關(guān)分析采用Pearson直線相關(guān)，非正態(tài)分布資料的相關(guān)分析采用Spearman秩相關(guān)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組臨床資料的比較 對(duì)照組、SA組、ACS組的年齡、性別、TG、TC、HDL－C、LDL－C、FPG、BUN、Cr、UA等比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05，見(jiàn)表1)。

2.2 各組APN、SAA水平的比較 ACS組的APN水平明顯低于SA組及對(duì)照組，SA組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);ACS組的SAA水平明顯高于SA組及對(duì)照組，SA組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05，見(jiàn)表2)。

表1 各組研究對(duì)象的一般臨床資料比較Table1 The comparison of general clinical characteristics in three groups

表2 各組SAA、APN水平的比較 (x ± s，mg/L)Table2 Comparison of SAA and APN levels in three groups

2.3 按不同冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)分組后SAA、APN水平的比較 進(jìn)一步分組后結(jié)果顯示，各組SAA、APN水平間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。1支、2支、多支病變組的SAA水平高于對(duì)照組，2支、多支病變組的SAA水平明顯高于單支病變組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05);1支、2支、多支病變組的APN水平低于對(duì)照組，2支、多支病變組的APN水平明顯低于單支病變組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05，見(jiàn)表3)。

表3 不同病變支數(shù)組SAA、APN水平的比較 (±s，mg/L)Table3 Comparison of SAA、APN levels in the different coronary disease

表3 不同病變支數(shù)組SAA、APN水平的比較 (±s，mg/L)Table3 Comparison of SAA、APN levels in the different coronary disease

注:與對(duì)照組比較，*P＜0.05;與1支病變組比較，△P＜0.05

組別 例數(shù)SAA APN對(duì)照組 42 1.24±2.43 9.26±1.08 1支病變組 34 3.76±1.28* 7.95±4.08*2支病變組 32 7.13±2.72＊△ 5.33±2.44＊△多支病變組 12 7.46±4.25＊△ 3.29±3.60＊△F 值37.50 13.99 P值0.00 0.00

2.4 SAA、APN、Gensini積分之間的相關(guān)性分析 SAA與APN呈負(fù)相關(guān) (r=－0.256，P＜0.05)。SAA與Gensini積分呈正相關(guān) (r=0.638，P＜0.05);APN水平與Gensini積分呈負(fù)相關(guān) (r=－0.354，P＜0.05)。

3 討論

SAA是一個(gè)高度異質(zhì)性蛋白，代表一個(gè)相對(duì)分子量為12 000的家族。SAA在肝臟由某些被激活的巨噬細(xì)胞和成纖維母細(xì)胞合成，許多肝外細(xì)胞也能表達(dá)某些類(lèi)型的SAA。SAA家族包含急性期 SAA(acute－phase serum amyloid A，ASAA)和結(jié)構(gòu)性SAA(constitutive serum amyloid A，C－SAA)兩種主要產(chǎn)物。SAA是一個(gè)非常敏感的急性相反應(yīng)物，在炎癥反應(yīng)中SAA這種急性反應(yīng)物的濃度會(huì)比正常時(shí)增加1 000倍。Katayama等［5］在對(duì)433名行冠脈成形術(shù)的急性心肌梗死患者的研究中，發(fā)現(xiàn)血SAA濃度在心肌梗死發(fā)生心臟破裂患者中顯著升高，多因素分析結(jié)果表明血SAA是獨(dú)立于其他因素的心臟破裂的預(yù)測(cè)因素 (RR=8.8，P＜0.05)，提示SAA可能是急性心肌梗死后預(yù)后判斷的最有用的急性期炎癥指標(biāo)。本研究發(fā)現(xiàn)，冠心病患者的SAA水平明顯升高，冠狀動(dòng)脈多支病變者的血清SAA水平升高，SAA與Gensini積分呈正相關(guān)，提示SAA可能與冠狀動(dòng)脈病變程度有關(guān)，其水平越高，冠狀動(dòng)脈病變的程度越明顯。

APN具有抗動(dòng)脈粥樣硬化、保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞等多種作用。低APN血癥是心血管病的獨(dú)立危險(xiǎn)因子。APN具有多種生理功能:(1)APN是一種胰島素超敏化激素，改善胰島素抵抗，加強(qiáng)胰島素糖原異生作用，抑制肝糖元的生成，參與體內(nèi)脂類(lèi)代謝和血糖穩(wěn)態(tài)的調(diào)控［6－7］。(2)APN通過(guò)抑制動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)血管細(xì)胞黏附分子和細(xì)胞間黏附分子的表達(dá)，起到抗動(dòng)脈粥樣硬化的作用［8］。(3)APN通過(guò)抑制巨噬細(xì)胞前體細(xì)胞的生長(zhǎng)與抑制成熟巨噬細(xì)胞的功能而調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)。(4)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示，缺少APN的小鼠血管損傷后新生內(nèi)膜明顯增厚，提示APN有一定的抗內(nèi)膜增生作用［9］。Nakamura等［10］檢測(cè)了123名冠狀動(dòng)脈疾患者及17名健康對(duì)照者的血清APN濃度，發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈疾病組的血清APN濃度明顯低于健康對(duì)照組。本研究中ACS組、SA組的APN水平均低于正常對(duì)照組，ACS組的APN水平低于SA組;APN水平與Gensini積分呈負(fù)相關(guān)，隨著冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)的增加，APN含量逐漸降低。由此本研究推測(cè)，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、冠脈狹窄的發(fā)生、發(fā)展與APN降低有一定關(guān)系。APN降低可作為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變的標(biāo)志，APN的高低在某種程度上說(shuō)明了冠脈狹窄的嚴(yán)重程度。SAA與APN呈負(fù)相關(guān)，說(shuō)明二者在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化過(guò)程中共同發(fā)揮作用，但其在冠心病發(fā)病時(shí)的因果關(guān)系尚不清楚，需要進(jìn)一步的研究來(lái)證實(shí)。

1 Katayama T，Nakashima H，Yonekura T，et al.Significance of acutephase inflammatory reactants as an indicator of prognosis after acute myocardial infarction:which is the most useful predictor?［J］.J Cardiol，2003，42(2):49－56.

2 Kizer JR，Barzilay JI，Kuller LH，et al.Adiponectin and risk of coronary heart disease in older men and women［J］.J Clin Endocrinol Metab，2008，93(9):3357－3364.

3 Otsuka F，Sugiyama S，Kojima S，et al.Plasma adiponect in levels are associated with coronary lesion complexity in men with coronary artery disease［J］.J Am Coll Cardiol，2006，48(6):1155－1162.

4 Gensini GG.A more meaningful scoring system for determining the severity of coronary heart disease［J］.Am J Cardio，1983，51(3):606.

5 Katayama T，Nakashima H，Takaqi C，et al.Serum amyloid A protein as a predietor of cardiac rupture in acute myocardial infarction patients follgwing primary coronary angioplasty［J］.Circ J，2006，70(5):530－535.

6 Leicki M，Kotyla P，Jankiewicz－Ziobro K，et al.The role of adiponectin in atherosclerosis［J］.Pol Merkur Lekarski，2006，20(118):494－496.

7 王光亞，蘇娜，許金秀，等.2型糖尿病合并代謝綜合征患者血漿APN和PAI－1檢測(cè)的臨床意義［J］.河北醫(yī)藥，2010，32(7):841.

8 丁麗芳.急性腦梗死患者治療前后血漿Hcy和血清APN檢測(cè)的臨床意義［J］.放射免疫學(xué)雜志，2009，22(1):25－26.

9 Kubota N，Terauchi Y，Yamauchi T，et al.Disruption of adiponectin causes insulin resistance and neointimal formation［J］.J Biol Chem，2002，277(29):25863－25866.

10 Nakamura Y，Shimada K，F(xiàn)ukud D，et al.Implication of plasma concentration of adiponectin in patients with coronary artery disease［J］.Heart，2004，90(5):528－533.