齊中意，李 萍，彭湘鶴，趙艷輝

慢性腎病是引起心腦血管疾病的危險(xiǎn)因素。慢性腎病往往與高齡、高血壓、糖尿病等冠心病危險(xiǎn)因素伴發(fā)，也與炎癥反應(yīng)加劇、內(nèi)皮功能異常、同型半胱氨酸 (Hcy)血癥、凝血因子激活等動(dòng)脈硬化的共同機(jī)制有關(guān)。C反應(yīng)蛋白 (CRP)是重要的炎性標(biāo)記物，相關(guān)研究表明，CRP是發(fā)生心肌梗死、腦卒中等血管性疾病的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素［1］，Hcy主要通過對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞功能、血管平滑肌細(xì)胞、凝血功能及脂質(zhì)過氧化的影響對(duì)心血管系統(tǒng)產(chǎn)生毒性作用［2］。本研究旨在檢測(cè)慢性腎功能不全患者的Hcy、CRP水平，并分析其與頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度(IMT)及頸動(dòng)脈斑塊面積的相關(guān)性，為慢性腎功能不全患者的治療及心腦血管病的預(yù)防提供新的理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年1月—2010年4月在我院血液透析中心長(zhǎng)期維持性透析的75例慢性腎功能不全5期患者為研究對(duì)象，所有患者的診斷符合K－DOQI慢性腎臟病分期標(biāo)準(zhǔn)。其中男47例，女28例;年齡42～78歲，平均 (59.7±7.1);病程10個(gè)月～30年;其中慢性腎小球腎炎38例，高血壓腎病22例，糖尿病腎病9例，梗阻性腎病5例，多囊腎1例。正常對(duì)照組為年齡及性別與患者基本匹配的健康人 (均為健康體檢者并自愿做相關(guān)檢查)20例，男10例，女10例，年齡31～68歲，平均 (48.0±11.0)歲，無腎病、動(dòng)脈硬化及心腦血管病史。

1.2 方法

1.2.1 Hcy和CRP水平的檢測(cè) 3組受檢者均于清晨空腹采靜脈血，并在1 h內(nèi)離心分離血清。采用北京九強(qiáng)生物技術(shù)有限公司提供的Hcy試劑盒，運(yùn)用循環(huán)酶法在日立公司7170A型全自動(dòng)生化分析儀上檢測(cè)Hcy水平，具體操作按說明書進(jìn)行。采用酶標(biāo)多克隆抗體夾心法測(cè)定CRP水平，由美國伯樂公司生產(chǎn)的550型酶標(biāo)儀測(cè)定，試劑盒由美國DSL公司提供。

1.2.2 頸動(dòng)脈IMT測(cè)定 采用GE Logiq S6彩色超聲診斷儀，選擇M12L線陣探頭，頻率6～12 MHz?；颊呷⊙雠P位，常規(guī)掃查頸動(dòng)脈，管腔內(nèi)膜交界面到中膜與外膜交界面之間的垂直距離即為IMT，在此處及其前后1 cm處測(cè)3次，取平均厚度。IMT正常值＜0.9 mm，如＞1.0 mm為內(nèi)膜增厚，＞1.2 mm為斑塊形成。根據(jù)組織病理學(xué)研究和斑塊的影像學(xué)特點(diǎn)將斑塊分為:軟斑，斑塊突出于管腔內(nèi)，呈均勻低回聲或混合性回聲，表面有連續(xù)的回聲輪廓及光滑的纖維帽;硬斑，斑塊回聲增強(qiáng)，可伴有明顯聲影;潰瘍斑，斑塊呈混合性回聲，表面不平滑，有“壁龕”樣影像。斑塊面積的計(jì)算方法:分別測(cè)量每個(gè)斑塊的3條直徑，選擇數(shù)值最大的兩條徑線作為長(zhǎng)、寬相乘計(jì)算斑塊面積。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0軟件包進(jìn)行分析，計(jì)量資料以(±s)表示，多樣本均數(shù)間比較采用單因素方差分析，相應(yīng)指標(biāo)的關(guān)系用Pearson相關(guān)分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組受檢者的Hcy及CRP水平比較 血液透析組及未行血液透析組的Hcy及CRP水平明顯高于正常對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)，血液透析組的Hcy水平高于未行血液透析組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)，而血液透析組的CRP水平與未行血液透析組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05，見表1)。

表1 3組受檢者的血漿Hcy及CRP水平比較 (±s)Table1 Comparison of the serum Hcy and CRP levels in three groups

表1 3組受檢者的血漿Hcy及CRP水平比較 (±s)Table1 Comparison of the serum Hcy and CRP levels in three groups

注:與正常對(duì)照組比較，*P＜0.01，▲P＜0.05;與未行血液透析組比較，△P＜0.05

組別 例數(shù) Hcy(μmol/L) CRP(mg/L)正常對(duì)照組 20 15.27±1.31 1.52±0.31未行血液透析組 39 22.07±2.47* 4.21±0.19▲血液透析組 36 26.39±4.01＊△ 5.63±0.96▲F 值14.675 4.783 P值0.003 0.0213

2.2 3組受檢者的頸動(dòng)脈IMT及面積比較 血液透析組及未行血液透析組的頸動(dòng)脈IMT及斑塊面積明顯高于正常對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)，正常對(duì)照組均無頸動(dòng)脈斑塊(見表2)。

2.3 兩組患者的斑塊檢出率及斑塊類型比較 未行血液透析組斑塊檢出率為80.26%(31/39)，兩側(cè)頸動(dòng)脈斑塊總數(shù)為79個(gè)，血液透析組斑塊檢出率為91.67%(33/36)，兩側(cè)頸動(dòng)脈斑塊總數(shù)為117個(gè)，兩組斑塊類型的構(gòu)成比間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)，均以軟斑為主 (見表3)。

2.4 慢性腎功能不全患者血漿Hcy及CRP水平與頸動(dòng)脈IMT的關(guān)系 血液透析組患者血漿Hcy、CRP水平與頸動(dòng)脈IMT呈正相關(guān) (相關(guān)系數(shù)分別為0.735和0.697，P＜0.05);未行血液透析組患者血漿Hcy、CRP水平與頸動(dòng)脈IMT亦呈正相關(guān)(相關(guān)系數(shù)分別為0.794和0.596，P＜0.05)。

表2 3組受檢者的頸動(dòng)脈IMT及斑塊面積比較 (±s)Table2 Comparison of IMT and the area of plaques of carotid artery in three groups

表2 3組受檢者的頸動(dòng)脈IMT及斑塊面積比較 (±s)Table2 Comparison of IMT and the area of plaques of carotid artery in three groups

注:與正常對(duì)照組比較，▲P＜0.05

組別 例數(shù) IMT(mm) 斑塊面積(mm2)正常對(duì)照組 20 0.64±0.240未行血液透析組 39 1.29±0.52▲ 0.69±0.21▲血液透析組 36 1.38±0.35▲ 0.78±0.16▲F 值5.687 2.046 P值0.036 0.027

表3 兩組患者的斑塊類型比較〔n(%)〕Table3 Comparison of the type of plaques between two groups

3 討論

慢性腎功能衰竭患者是心腦血管疾病的高發(fā)人群，患者因體內(nèi)毒素的蓄積，高血容量，腎性高血壓等綜合因素，引起心臟及全身動(dòng)脈的損害，嚴(yán)重影響預(yù)后。最近的一些流行病學(xué)研究證實(shí)腎功能不全是心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，并且這種相關(guān)性在無其他心血管病高危因素的人群中亦得到了證實(shí)［3－5］。因此，盡早提示診斷可指導(dǎo)臨床及時(shí)采取有效治療措施，延長(zhǎng)患者的生存期。

Hcy是蛋氨酸去甲基后形成的一種含硫氨基酸，其代謝依賴VitB6、VitB12、葉酸等物質(zhì)。目前大量研究已證實(shí)它是一般人群導(dǎo)致動(dòng)脈硬化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其水平與心血管疾病的程度及預(yù)后密切相關(guān)，與動(dòng)脈硬化、心肌梗死、腦血管疾病的發(fā)生、發(fā)展均有關(guān)。腎臟是清除血漿Hcy并將其進(jìn)一步代謝的主要臟器，Hcy主要通過對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞功能、血管平滑肌細(xì)胞、凝血功能及脂質(zhì)過氧化的影響對(duì)心血管系統(tǒng)產(chǎn)生毒性作用［2，6］。

微炎癥反應(yīng)狀態(tài)在慢性腎功能不全患者體內(nèi)普遍存在，研究證實(shí)30%～50%的透析前期、血透及腹透患者體內(nèi)有炎癥活動(dòng)的證據(jù)——血清CRP升高，35%～65%的規(guī)律性血透的終末期腎病患者表現(xiàn)出慢性持續(xù)性炎癥狀態(tài)。慢性腎功能不全的并發(fā)癥 (如高容量負(fù)荷、代謝性酸中毒、貧血)、氧自由基損傷、傳統(tǒng)意義上的尿毒癥毒素 (如肌酐、尿素氮、β2－微球蛋白、游離甲狀旁腺素等)及新近認(rèn)識(shí)的尿毒癥毒素均是促進(jìn)炎癥發(fā)展的危險(xiǎn)因素。

本研究結(jié)果顯示血液透析組及未行血液透析組的血漿Hcy水平明顯高于正常對(duì)照組，血液透析組血漿Hcy水平高于未行血液透析組，提示隨著腎功能衰竭程度的加重Hcy水平升高，這與以往的研究結(jié)果相似［7］。血液透析組及未行血液透析組血漿CRP水平明顯高于正常對(duì)照組，血液透析組CRP水平較未行血液透析組有所升高，但差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明慢性腎功能不全患者體內(nèi)普遍存在微炎癥反應(yīng)，血液透析組炎癥因子活躍程度有可能較未行血液透析組高。

近年來，有研究表明炎癥反應(yīng)是動(dòng)脈硬化內(nèi)膜血管新生的重要誘導(dǎo)因素。大量基礎(chǔ)研究證實(shí)，炎癥是斑塊發(fā)生、發(fā)展乃至破裂的核心因素，尤其在不穩(wěn)定斑塊中，高敏C反應(yīng)蛋白(hs－CRP)及其他多種炎性細(xì)胞因子明顯升高，成為斑塊破裂導(dǎo)致急性臨床事件的促發(fā)因素［8］。頸動(dòng)脈硬化可很好地反映全身動(dòng)脈硬化程度，間接反映冠狀動(dòng)脈、腦動(dòng)脈、外周動(dòng)脈硬化的程度［9］，本研究中血液透析組及未行血液透析組頸動(dòng)脈IMT及斑塊面積明顯高于正常對(duì)照組，正常對(duì)照組均無頸動(dòng)脈斑塊;未行血液透析組斑塊檢出率為80.26%，兩側(cè)頸動(dòng)脈斑塊總數(shù)為79個(gè)，血液透析組斑塊檢出率為91.67%，兩側(cè)頸動(dòng)脈斑塊總數(shù)為117個(gè)，兩組均以軟斑為主，結(jié)合各組血漿Hcy、CRP水平，進(jìn)一步說明慢性腎功能不全患者體內(nèi)炎癥反應(yīng)活躍，炎癥浸潤與動(dòng)脈硬化的形成及其并發(fā)癥的發(fā)生密切相關(guān)，促進(jìn)了動(dòng)脈硬化斑塊的形成。同時(shí)，腎功能不全患者血漿Hcy、CRP水平與頸動(dòng)脈IMT呈正相關(guān)，進(jìn)一步證實(shí)Hcy、CRP水平可以反映腎功能的損害，促進(jìn)頸動(dòng)脈硬化的發(fā)生和發(fā)展，是動(dòng)脈硬化的危險(xiǎn)因素。因此，臨床上對(duì)此類患者應(yīng)引起足夠的重視，加強(qiáng)對(duì)其隨訪與追蹤觀察，并積極采取必要的防治措施，預(yù)防心腦血管事件的發(fā)生，延長(zhǎng)患者生存期。

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