李衛(wèi)東，蘇雪彤，李 升，李 晨

(博白縣人民醫(yī)院普外科，廣西 博白 537600)

近年來(lái)，隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展與完善，腹腔鏡手術(shù)已經(jīng)成為治療闌尾炎的最主要方法[1]，然而對(duì)妊娠期婦女行腹腔鏡闌尾切除術(shù)(Laparoscopic appendectomy，LA)的安全性和可行性尚存爭(zhēng)議。本院手術(shù)治療75例妊娠合并急性闌尾炎患者，其中采用LA 35例，傳統(tǒng)開(kāi)腹闌尾手術(shù)(Open appendectomy，OA)40例。與OA組比較，LA治療組更有優(yōu)勢(shì)，報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本院2004年6月至2010年6月手術(shù)治療妊娠合并急性闌尾炎75例，隨機(jī)分為L(zhǎng)A及OA兩組，其中LA組35例(實(shí)際33例，2例術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)，歸入OA組)：年齡17～36歲，中位年齡25.5歲，其中早期妊娠14例，中期妊娠19例，病程6～78 h，平均25 h，術(shù)后病理急性單純性闌尾炎6例，化膿性闌尾炎16例，急性壞疽并穿孔性闌尾炎11例；OA組40例(實(shí)際42例)：年齡19～38歲，中位年齡27.1歲，其中早期妊娠16例，中期妊娠26例，病程8～67 h，平均23.5 h，術(shù)后病理急性單純性闌尾炎9例，急性化膿性闌尾炎24例，急性壞疽穿孔性闌尾炎9例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組孕期無(wú)其他合并癥發(fā)生。入選患者被告知兩種手術(shù)方式的各自手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)(手術(shù)中或圍手術(shù)期可能發(fā)生的并發(fā)癥)及優(yōu)點(diǎn)，然后要求其選擇一種手術(shù)方式并簽手術(shù)同意書。兩組術(shù)前均有產(chǎn)科醫(yī)師會(huì)診意見(jiàn)，術(shù)后早期妊娠者予以黃體酮安胎治療；中晚期妊娠予以硫酸鎂抑制宮縮。

1.2 手術(shù)方法 LA組：采用腰麻或連續(xù)硬膜外麻醉，術(shù)前留置導(dǎo)尿，根據(jù)妊娠月份不同選擇不同穿刺點(diǎn)，早期妊娠選擇臍緣切口Veress針盲穿建CO2氣腹，壓力10～12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，置入10 mm Trocar，中晚期妊娠根據(jù)宮底位置在臍至劍突下選擇第一Trocar位置，置入腹腔鏡后在直視下于右下腹及左下腹各做1個(gè)5 mm切口。有膿液者先用吸引器吸凈，然后用無(wú)損傷鉗探查腹腔，沿盲腸結(jié)腸帶向下找到闌尾，提起闌尾顯露盲腸壁及闌尾根部，用超聲刀分離闌尾動(dòng)脈及系膜至根部，用可吸收套扎線雙重結(jié)扎闌尾根部后于兩結(jié)扎線間靠近闌尾遠(yuǎn)端處用超聲刀切除，放入取物袋取出。闌尾根部壞疽穿孔無(wú)法套扎病例，用7#絲線“8”字縫扎盲腸闌尾根部，并將帶蒂大網(wǎng)膜覆蓋并結(jié)扎，放置引流。部分估計(jì)縫合困難病例，也可不縫合，直接放置引流。標(biāo)本取出后用大量生理鹽水沖洗干凈腹腔，放盡殘氣，縫合各穿刺孔。OA組：麻醉后，取右下腹麥?zhǔn)锨锌诨蚱矢固讲榍锌冢Ｒ?guī)切除闌尾，大量生理鹽水沖洗干凈腹腔。兩組術(shù)后應(yīng)用抗生素4～7 d，平均6 d。

1.3 監(jiān)測(cè)項(xiàng)目 記錄兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間、腸麻痹、切口感染、術(shù)后止痛藥物使用情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間及住院時(shí)間比較 與OA組比較，LA組手術(shù)時(shí)間更短(P＜0.001)，更早排氣(P＜0.05)，住院時(shí)間縮短(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

2.2 兩組術(shù)后止痛藥物使用情況及并發(fā)癥比較 LA組在切口感染、腸粘連方面并發(fā)癥更少(P＜0.05)，術(shù)后使用止痛藥更少(P＜0.001)，見(jiàn)表2。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間的比較(±s)

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間的比較(±s)

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)后排氣時(shí)間(h)住院時(shí)間(d)LA組OA組P 334239.67±6.749.72±4.7＜0.00124.5±3.543.5±3.6＜0.054.6±1.87.8±2.4＜0.05

表2 兩組患者術(shù)后止痛藥使用情況及并發(fā)癥比較[例(%)]

2.3 術(shù)后隨訪 LA組無(wú)早產(chǎn)、流產(chǎn)病例，分娩的嬰兒無(wú)明顯酸中毒及其他相關(guān)并發(fā)癥，仍處于妊娠期的孕婦無(wú)流產(chǎn)及早產(chǎn)表現(xiàn)。OA組有2例發(fā)生流產(chǎn)和早產(chǎn)。

3 討 論

3.1 妊娠期闌尾炎腹腔鏡診治的臨床價(jià)值 由表1、表2的資料可以看出，妊娠期闌尾炎腹腔鏡下診治具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術(shù)后患者胃腸功能恢復(fù)快、明顯減少住院時(shí)間等優(yōu)點(diǎn)。妊娠期闌尾炎腹腔鏡下診治較傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)在如下方面優(yōu)勢(shì)更明顯：(1)明顯提高診斷的準(zhǔn)確性：妊娠合并闌尾炎臨床并不少見(jiàn)，有統(tǒng)計(jì)資料表明，妊娠期闌尾炎的診斷正確率為50%～65%。由于妊娠期特殊的生理和解剖結(jié)構(gòu)的改變，臨床表現(xiàn)不典型，增加了診斷的困難，加之病情發(fā)展快，并發(fā)癥多，如處理不當(dāng)，可嚴(yán)重威脅母嬰生命安全，使死亡率大大提高[2]，故選擇治療方案時(shí)更值得慎重考慮。常規(guī)開(kāi)腹手術(shù)由于增大的子宮能使闌尾位置發(fā)生改變，明顯增加了手術(shù)操作的困難，而腹腔鏡直視下探查腹腔，可明確發(fā)現(xiàn)病灶及其病變程度，其特異性和靈敏性可達(dá)100%[3]。(2)降低流產(chǎn)和早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)：傳統(tǒng)手術(shù)受妊娠增大的子宮影響，須擴(kuò)大手術(shù)切口增加術(shù)野，同時(shí)牽扯刺激子宮，容易引起流產(chǎn)和早產(chǎn)，而腹腔鏡手術(shù)損傷小，直視下明顯擴(kuò)大了術(shù)野，縮短手術(shù)時(shí)間，最大限度減少了手術(shù)對(duì)妊娠子宮的的干擾，減輕孕婦和胎兒的全身應(yīng)激反應(yīng)，減少了流產(chǎn)和早產(chǎn)的發(fā)生率。本組資料LA組無(wú)一例發(fā)生流產(chǎn)和早產(chǎn)，而OA組有2例發(fā)生流產(chǎn)和早產(chǎn)，兩組相比沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能是樣本量小所致。(3)對(duì)于妊娠中晚期患者行傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)需較長(zhǎng)的手術(shù)切口、創(chuàng)傷大的缺點(diǎn)，而LA操作簡(jiǎn)單，節(jié)省手術(shù)時(shí)間，技術(shù)熟練后可將部分病例的手術(shù)時(shí)間降至二十幾分鐘。本研究提示LA平均用時(shí)(39.67±6.7)min，與OA組平均用時(shí)(49.72±4.7)min比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。(4)術(shù)后傷口疼痛輕微，可少用或不用對(duì)胎兒有潛在不利影響的止痛藥；本組資料LA組2例(6.1%)，而OA組有9例(21.4%)需術(shù)后應(yīng)用止痛藥。(5)妊娠中后期行腹腔鏡手術(shù)后，不必?fù)?dān)心分娩時(shí)加腹壓屏氣而導(dǎo)致傷口疼痛、裂開(kāi)及切口疝的發(fā)生。

3.2 妊娠期闌尾炎腹腔鏡診治的臨床可行性 與普通患者相比，早期妊娠患者手術(shù)難度無(wú)明顯差異，但妊娠中后期的患者，氣腹后的手術(shù)空間非常有限，導(dǎo)致手術(shù)操作比較困難，加上高壓氣腹下CO2吸收更容易，可能會(huì)加重胎兒宮內(nèi)缺氧，引起胎兒酸中毒、心跳減慢等，所以普遍普外科醫(yī)生對(duì)妊娠期闌尾炎腹腔鏡診治的可行性還存在質(zhì)疑。王永來(lái)等[4]證明維持腹腔壓力于10～12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)之間，控制手術(shù)時(shí)間，保持有效通氣時(shí)，CO2氣腹對(duì)母體的影響極小，并不增加早產(chǎn)、胎兒生長(zhǎng)受限、先天畸形兒和低智力兒出生風(fēng)險(xiǎn)。針對(duì)氣腹壓力的選擇，本組經(jīng)驗(yàn)也提示，在不影響手術(shù)操作前提下，氣腹壓力應(yīng)該盡量低，一般選擇1.5 kPa(10 mmHg)，如顯露不好，可小幅度增加，盡可能不超過(guò)1.7 kPa(12 mmHg)。術(shù)中還應(yīng)進(jìn)行SaO2、胎心的持續(xù)監(jiān)測(cè)。早期手術(shù)由于穿刺Trocar經(jīng)驗(yàn)不足，導(dǎo)至LA組有1例術(shù)中出現(xiàn)廣泛皮下氣腫，被迫中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)外。33例能順利完成手術(shù)，術(shù)后隨訪均順利分娩，嬰兒無(wú)明顯酸中毒及其他臨床不適，仍處于妊娠期的無(wú)流產(chǎn)及早產(chǎn)表現(xiàn)。Palanivelu等[5]回顧了10年間因妊娠期急性闌尾炎及闌尾穿孔而行腹腔鏡闌尾切除術(shù)的患者，術(shù)后均無(wú)并發(fā)癥發(fā)生且患者的妊娠結(jié)局均較理想，認(rèn)為妊娠期腹腔鏡治療闌尾炎對(duì)母體及胎兒均是有效而安全的。隨著腹腔鏡外科手術(shù)技巧的逐步完善，手術(shù)失敗的機(jī)率會(huì)逐漸減少。

3.3 妊娠期闌尾炎腹腔鏡診治技術(shù)的難點(diǎn)及對(duì)策 (1)Trocar位置的選擇：早期妊娠患者選擇Trocar位置的方法與普通病例一致，中期妊娠根據(jù)宮底位置在臍至劍突下選擇第一Trocar位置，兩個(gè)操作孔的位置主要根據(jù)闌尾的位置及子宮大小決定，通常位于左、右下腹部在直視下將Trocar置入，并使三個(gè)套管針不過(guò)度靠近而影響手術(shù)操作。我們認(rèn)為，于劍突下穿刺是安全易行的，本組全部病例均能順利穿刺放置Trocar，無(wú)一例損傷腹腔內(nèi)臟器及妊娠子宮；(2)闌尾根部壞疽穿孔處理：妊娠中期的患者，受增大子宮影響，有時(shí)操作相對(duì)困難，特別是根部壞疽無(wú)法套扎病例，我們的做法是用7#絲線“8”字縫扎盲腸闌尾根部，并將帶蒂大網(wǎng)膜覆蓋并結(jié)扎，放置引流。如伴有盲腸壁炎性水腫明顯病例，估計(jì)縫合困難，也可不縫合，直接放置引流。本組資料LA組根部壞疽穿孔9例，其中5例縫合根部，3例因操作困難不縫合根部，術(shù)后保持引流通暢，禁食及撥管時(shí)間適當(dāng)推遲2～3 d均能順利恢復(fù)，1例因操作困難，加上腔鏡開(kāi)展初期，經(jīng)驗(yàn)欠缺，多次縫扎壞疽根部不成功導(dǎo)致出血不止，只能選擇中轉(zhuǎn)開(kāi)腹止血；對(duì)于闌尾化膿壞疽穿孔及周圍腹腔炎癥重者，術(shù)后除了加強(qiáng)抗感染治療外，通暢引流尤為關(guān)鍵，應(yīng)常規(guī)留置引流管及加強(qiáng)抑制宮縮治療，并不增加流產(chǎn)、早產(chǎn)發(fā)生率；相反引流不通暢，將嚴(yán)重影響母嬰預(yù)后[6]。(3)關(guān)于操作器械及材料的選擇：為減少電磁及熱力對(duì)妊娠子宮的干擾，術(shù)中盡量不使用電剪及電凝鉤等，超聲刀是比較理想的選擇，可有效減少電磁及熱力的影響，結(jié)合使用可吸收套扎線雙重結(jié)扎闌尾根部，可明顯縮短手術(shù)時(shí)間。本組病例完成手術(shù)平均用時(shí)僅(39.67±6.7)min，有效減少CO2氣腹及麻醉藥對(duì)母體及胎兒的影響。

只要手術(shù)者具備豐富的開(kāi)腹手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和較為熟練的腹腔鏡技術(shù)，運(yùn)用腹腔鏡治療妊娠期闌尾炎完全可以達(dá)到安全、有效、準(zhǔn)確、微創(chuàng)的目的，它對(duì)機(jī)體的創(chuàng)傷及對(duì)妊娠環(huán)境的干擾明顯小于開(kāi)腹手術(shù)。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷進(jìn)步與完善，外科醫(yī)生微創(chuàng)意識(shí)的普遍提高，腹腔鏡應(yīng)該成為治療妊娠期闌尾炎的首選。

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