鄧 春，林曉明，王繼承，張姍姍

(中國人民解放軍第187中心醫(yī)院呼吸科，海南 ?？?571159)

急性左心衰竭是急性心肌梗死(AMI)最嚴(yán)重的并發(fā)癥，多表現(xiàn)為急性肺水腫、急性呼吸衰竭甚至心源性休克，往往合并嚴(yán)重的低氧血癥，患者在短時間內(nèi)可以迅速發(fā)展為意識喪失、呼吸淺慢，甚至心跳、呼吸驟停，如果搶救不及時，病死率高[1]。近年來，隨著無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣逐漸擴(kuò)展于急性左心衰竭的治療，取得了滿意的療效[2-5]。但是，對于機(jī)械通氣搶救AMI合并急性呼吸衰竭患者的報道較少。筆者認(rèn)為，機(jī)械通氣能迅速改善低氧血癥和血流動力學(xué)狀況，降低病死率，可作為搶救AMI并急性呼吸衰竭的重要手段之一。本文對50例AMI合并急性呼吸衰竭患者實施機(jī)械通氣治療的臨床療效進(jìn)行回顧性分析，報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2003年9月至2010年10月收治的應(yīng)用機(jī)械通氣治療的AMI并急性呼吸衰竭患者50例，其中男28例，女22例，年齡55～76歲，平均(66.2±7.8)歲。AMI的診斷依據(jù)：典型的胸痛病史、心電圖的動態(tài)演變和心肌酶學(xué)(血清肌鈣蛋白I、肌酸激酶同工酶等)的動態(tài)改變；AMI的心功能分級采用Killip的四級法[6]。機(jī)械通氣的指征符合AMI的診斷同時具備：①急性左心衰竭；②動脈血氣分析：PaO2＜60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或/和 PaCO2＞50 mmHg，出現(xiàn)明顯酸堿失衡[7]。

1.2 方法 所有患者均給予持續(xù)高流量吸氧、抗凝、抗血小板、強(qiáng)心、利尿、嗎啡、硝酸甘油等常規(guī)治療，發(fā)生急性呼吸衰竭時，根據(jù)患者情況，采用雙水平無創(chuàng)正壓通氣(BiPAP)，無創(chuàng)通氣治療效果欠佳時立即予以有創(chuàng)通氣，極危重者達(dá)有創(chuàng)通氣標(biāo)準(zhǔn)時直接有創(chuàng)通氣。應(yīng)用無創(chuàng)通氣應(yīng)同時具備以下條件：①患者意識清醒；②有自主呼吸，呼吸頻率(RR)＞30次/min；③血流動力學(xué)穩(wěn)定。如出現(xiàn)以下情況，立即有創(chuàng)通氣：①無創(chuàng)通氣治療30 min，病情仍不穩(wěn)定或無明顯改善，甚至加重；②意識不清；③嘔吐；④血流動力學(xué)不穩(wěn)定；⑤呼吸變淺、變慢或不規(guī)則；⑥心臟性猝死[8]。無創(chuàng)通氣參數(shù)設(shè)定：吸氣壓(IPAP)8 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，呼氣壓(EPAP)4 cmH2O，流量觸發(fā)，1～2 L/min，吸呼比(I∶E)為1∶1.5～2，根據(jù)患者癥狀和脈搏氧飽和度進(jìn)行調(diào)整。有創(chuàng)通氣模式采用同步間隙指令通氣(SIMV)加呼吸末正壓(PEEP)。參數(shù)設(shè)定：潮氣量6～8 ml/kg，呼吸頻率為 12～20次/min，呼吸末正壓(PEEP)為2～10 cmH2O。PEEP從低到高逐漸增加，每次增加2 cmH2O，一般為6～10 cmH2O。吸入氧濃度(FiO2)初為60%，逐漸減少到≤40%，使患者脈搏氧飽和度(SaO2)＞90%。根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、血氣變化及血流動力學(xué)情況調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。過高的PEEP水平反而加重心臟負(fù)擔(dān)，減少回心血量及降低心輸出量，并可引起氣壓傷。因此選擇最佳PEEP水平很重要，以在維持正常循環(huán)功能的前提下，PaO2＞60 mmHg，SaO2＞90%的最低水平[9]。當(dāng)患者臨床癥狀基本緩解，肺部啰音基本消失，生命體征正常并穩(wěn)定，可考慮撤機(jī)。撤機(jī)指征：①意識恢復(fù)或明顯好轉(zhuǎn)；②自主呼吸恢復(fù)正常，咳嗽有力；③動脈血氣正常；④停機(jī)觀察12～24 h，血氣分析無惡化。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn) 病情好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)：①呼吸困難明顯緩解或消失，自主呼吸恢復(fù)正常；②可平臥，心功能改善Ⅰ級以上；③動脈血氣恢復(fù)正?；蛎黠@改善；④心率、呼吸、血壓等重要生命體征恢復(fù)正常；⑤兩肺濕啰音減少到1/2肺野以下。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS10.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析處理，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，治療前后采用成組設(shè)計的t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 監(jiān)測指標(biāo)的變化 本組50例中，44例存活。患者治療后30 min、2 h、4 h的呼吸頻率、心率減慢，pH值、動脈血氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2）、EF均明顯改善，與機(jī)械通氣治療前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

2.2 臨床療效 50例機(jī)械通氣患者，38例無創(chuàng)通氣失敗后迅速改為有創(chuàng)通氣，44例成功脫機(jī)，且病愈，機(jī)械通氣時間22～144 h。6例病死，病死率為12%(6/50)，死亡原因為多器官功能衰竭。

表1 機(jī)械通氣治療前后監(jiān)測指標(biāo)比較(n=50，±s)

表1 機(jī)械通氣治療前后監(jiān)測指標(biāo)比較(n=50，±s)

注：與治療前比較，*P＜0.05。

時間pH EF RR(次/min)HR(次/min)PaO2(mmHg)PaCO2(mmHg)治療前治療后30min 2 h 4 h 43.9±11.2141.4±12.17.17±0.0141.1±8.952.8±6.928.1±5.130.3±4.7*35.3±4.6*42.1±3.7*30.2±8.1*21.8±6.9*18.8±8.5*121.8±6.9*105.3±8.2*87.8±3.7*7.29±0.03*7.35±0.02*7.40±0.03*60.1±5.9*69.9±10.8*79.2±8.9*44.9±4.4*40.1±3.3*39.8±3.5*

3 討 論

急性左心衰竭是AMI最常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，多表現(xiàn)為急性肺水腫、急性呼吸衰竭甚至心源性休克?；颊咝妮敵隽繙p少，動脈壓降低，重要臟器和組織微循環(huán)障礙。肺靜脈血回心受阻，肺循環(huán)瘀血，毛細(xì)血管通透性增加，導(dǎo)致急性肺水腫，可合并或不合并感染，使氣體交換障礙，并發(fā)急性呼吸衰竭。呼吸衰竭動脈血氧進(jìn)一步降低，導(dǎo)致呼吸驅(qū)動加強(qiáng)，呼吸肌做功增加，心臟負(fù)荷加重，使心衰進(jìn)一步加重，形成惡性循環(huán)[10]。早期、及時、果斷地實施機(jī)械通氣，迅速有效地糾正低氧血癥是搶救成功的關(guān)鍵。特別是老年人往往并存多種基礎(chǔ)疾病，一旦發(fā)生心、肺功能不全，容易并發(fā)多臟器功能衰竭，病死率高[11]。

過去認(rèn)為機(jī)械通氣可能加重心臟負(fù)荷和氧耗量，故在急性左心衰竭時盡量不用。隨著對心衰病理生理以及對機(jī)械通氣血流動力學(xué)的深入研究，機(jī)械通氣在搶救急性左心衰竭的作用正在逐漸被人們接受并利用，其作用機(jī)制在于：①改善氣體交換，通過減輕肺泡和肺間質(zhì)水腫、改善肺順應(yīng)性、減輕通氣/血流比例失調(diào)而改善肺功能；②改善心功能不全，通過減輕左心室前后負(fù)荷和減少右心室射血量、改善冠脈供血、降低心臟張力而改善心功能。

無創(chuàng)正壓通氣對于一般心衰引起的呼吸衰竭有一定的療效，但對AMI合并急性呼吸衰竭的療效存在爭議。有的研究認(rèn)為，無創(chuàng)正壓通氣不適宜AMI合并急性呼吸衰竭患者的搶救，尤其是病情危重的患者。因為AMI起病急，病情變化快，若搶救不及時或搶救無效常危及生命。筆者認(rèn)為，對于能主動配合無創(chuàng)通氣的患者可以試用，但應(yīng)密切觀察生命體征的變化，一旦確定治療失敗，迅速改為有創(chuàng)通氣。

PEEP是目前機(jī)械通氣治療AMI合并急性呼吸衰竭的首選模式，其有效的機(jī)制和好處在于：①迅速糾正低氧血癥和酸中毒；②減少呼吸肌做功；③緩解腎上腺素能刺激；④減少肺血流量，同時使部分中心血容量轉(zhuǎn)入周圍靜脈系統(tǒng)；⑤增加肺泡內(nèi)壓，增加功能殘氣量，防止肺泡萎縮，改善通氣/血流比值，減少肺泡—動脈血氧分壓差；⑥通過正壓，肺泡內(nèi)滲出液重吸收，促使肺水腫消退，增加肺順應(yīng)性，改善通氣；⑦有利于鎮(zhèn)靜劑、肌松劑的使用[12]。

本研究結(jié)果顯示，在機(jī)械通氣治療后30 min，患者呼吸頻率、心率減慢，PaO2、PaCO2均明顯改善；治療后4 h，患者呼吸頻率、心率、pH值、PaO2、PaCO2、EF顯著改善。其中病死6例，患者均為急性廣泛前壁心肌梗塞，并發(fā)泵衰竭和心源性休克，出現(xiàn)難以糾正的低血壓，因多臟器功能衰竭(心、肺、腎、肝、腦)死亡。

綜上所述，AMI合并急性呼吸衰竭患者常規(guī)治療效果欠佳時，及早應(yīng)用機(jī)械通氣，能迅速改善通氣，糾正低氧血癥，改善心肺功能。無創(chuàng)通氣失敗應(yīng)及時改為有創(chuàng)通氣，極危重者達(dá)有創(chuàng)通氣標(biāo)準(zhǔn)時直接有創(chuàng)通氣，可以減少并發(fā)癥，大大提高AMI的搶救成功率。對于沒有開展冠狀動脈介入治療的醫(yī)療單位，機(jī)械通氣是重要的搶救手段，具有重要的作用。

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