鄧 春,林曉明,王繼承,張姍姍
(中國人民解放軍第187中心醫(yī)院呼吸科,海南 ???571159)
急性左心衰竭是急性心肌梗死(AMI)最嚴(yán)重的并發(fā)癥,多表現(xiàn)為急性肺水腫、急性呼吸衰竭甚至心源性休克,往往合并嚴(yán)重的低氧血癥,患者在短時間內(nèi)可以迅速發(fā)展為意識喪失、呼吸淺慢,甚至心跳、呼吸驟停,如果搶救不及時,病死率高[1]。近年來,隨著無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣逐漸擴(kuò)展于急性左心衰竭的治療,取得了滿意的療效[2-5]。但是,對于機(jī)械通氣搶救AMI合并急性呼吸衰竭患者的報道較少。筆者認(rèn)為,機(jī)械通氣能迅速改善低氧血癥和血流動力學(xué)狀況,降低病死率,可作為搶救AMI并急性呼吸衰竭的重要手段之一。本文對50例AMI合并急性呼吸衰竭患者實施機(jī)械通氣治療的臨床療效進(jìn)行回顧性分析,報道如下:
1.1 一般資料 選擇我院2003年9月至2010年10月收治的應(yīng)用機(jī)械通氣治療的AMI并急性呼吸衰竭患者50例,其中男28例,女22例,年齡55~76歲,平均(66.2±7.8)歲。AMI的診斷依據(jù):典型的胸痛病史、心電圖的動態(tài)演變和心肌酶學(xué)(血清肌鈣蛋白I、肌酸激酶同工酶等)的動態(tài)改變;AMI的心功能分級采用Killip的四級法[6]。機(jī)械通氣的指征符合AMI的診斷同時具備:①急性左心衰竭;②動脈血?dú)夥治觯篜aO2<60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或/和 PaCO2>50 mmHg,出現(xiàn)明顯酸堿失衡[7]。
1.2 方法 所有患者均給予持續(xù)高流量吸氧、抗凝、抗血小板、強(qiáng)心、利尿、嗎啡、硝酸甘油等常規(guī)治療,發(fā)生急性呼吸衰竭時,根據(jù)患者情況,采用雙水平無創(chuàng)正壓通氣(BiPAP),無創(chuàng)通氣治療效果欠佳時立即予以有創(chuàng)通氣,極危重者達(dá)有創(chuàng)通氣標(biāo)準(zhǔn)時直接有創(chuàng)通氣。應(yīng)用無創(chuàng)通氣應(yīng)同時具備以下條件:①患者意識清醒;②有自主呼吸,呼吸頻率(RR)>30次/min;③血流動力學(xué)穩(wěn)定。如出現(xiàn)以下情況,立即有創(chuàng)通氣:①無創(chuàng)通氣治療30 min,病情仍不穩(wěn)定或無明顯改善,甚至加重;②意識不清;③嘔吐;④血流動力學(xué)不穩(wěn)定;⑤呼吸變淺、變慢或不規(guī)則;⑥心臟性猝死[8]。無創(chuàng)通氣參數(shù)設(shè)定:吸氣壓(IPAP)8 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa),呼氣壓(EPAP)4 cmH2O,流量觸發(fā),1~2 L/min,吸呼比(I∶E)為1∶1.5~2,根據(jù)患者癥狀和脈搏氧飽和度進(jìn)行調(diào)整。有創(chuàng)通氣模式采用同步間隙指令通氣(SIMV)加呼吸末正壓(PEEP)。參數(shù)設(shè)定:潮氣量6~8 ml/kg,呼吸頻率為 12~20次/min,呼吸末正壓(PEEP)為2~10 cmH2O。PEEP從低到高逐漸增加,每次增加2 cmH2O,一般為6~10 cmH2O。吸入氧濃度(FiO2)初為60%,逐漸減少到≤40%,使患者脈搏氧飽和度(SaO2)>90%。根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、血?dú)庾兓把鲃恿W(xué)情況調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。過高的PEEP水平反而加重心臟負(fù)擔(dān),減少回心血量及降低心輸出量,并可引起氣壓傷。因此選擇最佳PEEP水平很重要,以在維持正常循環(huán)功能的前提下,PaO2>60 mmHg,SaO2>90%的最低水平[9]。當(dāng)患者臨床癥狀基本緩解,肺部啰音基本消失,生命體征正常并穩(wěn)定,可考慮撤機(jī)。撤機(jī)指征:①意識恢復(fù)或明顯好轉(zhuǎn);②自主呼吸恢復(fù)正常,咳嗽有力;③動脈血?dú)庹?;④停機(jī)觀察12~24 h,血?dú)夥治鰺o惡化。
1.3 療效標(biāo)準(zhǔn) 病情好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn):①呼吸困難明顯緩解或消失,自主呼吸恢復(fù)正常;②可平臥,心功能改善Ⅰ級以上;③動脈血?dú)饣謴?fù)正?;蛎黠@改善;④心率、呼吸、血壓等重要生命體征恢復(fù)正常;⑤兩肺濕啰音減少到1/2肺野以下。
1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS10.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析處理,計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,治療前后采用成組設(shè)計的t檢驗,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2.1 監(jiān)測指標(biāo)的變化 本組50例中,44例存活?;颊咧委熀?0 min、2 h、4 h的呼吸頻率、心率減慢,pH值、動脈血氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)、EF均明顯改善,與機(jī)械通氣治療前比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表1。
2.2 臨床療效 50例機(jī)械通氣患者,38例無創(chuàng)通氣失敗后迅速改為有創(chuàng)通氣,44例成功脫機(jī),且病愈,機(jī)械通氣時間22~144 h。6例病死,病死率為12%(6/50),死亡原因為多器官功能衰竭。
表1 機(jī)械通氣治療前后監(jiān)測指標(biāo)比較(n=50,±s)
表1 機(jī)械通氣治療前后監(jiān)測指標(biāo)比較(n=50,±s)
注:與治療前比較,*P<0.05。
時間pH EF RR(次/min)HR(次/min)PaO2(mmHg)PaCO2(mmHg)治療前治療后30min 2 h 4 h 43.9±11.2141.4±12.17.17±0.0141.1±8.952.8±6.928.1±5.130.3±4.7*35.3±4.6*42.1±3.7*30.2±8.1*21.8±6.9*18.8±8.5*121.8±6.9*105.3±8.2*87.8±3.7*7.29±0.03*7.35±0.02*7.40±0.03*60.1±5.9*69.9±10.8*79.2±8.9*44.9±4.4*40.1±3.3*39.8±3.5*
急性左心衰竭是AMI最常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一,多表現(xiàn)為急性肺水腫、急性呼吸衰竭甚至心源性休克?;颊咝妮敵隽繙p少,動脈壓降低,重要臟器和組織微循環(huán)障礙。肺靜脈血回心受阻,肺循環(huán)瘀血,毛細(xì)血管通透性增加,導(dǎo)致急性肺水腫,可合并或不合并感染,使氣體交換障礙,并發(fā)急性呼吸衰竭。呼吸衰竭動脈血氧進(jìn)一步降低,導(dǎo)致呼吸驅(qū)動加強(qiáng),呼吸肌做功增加,心臟負(fù)荷加重,使心衰進(jìn)一步加重,形成惡性循環(huán)[10]。早期、及時、果斷地實施機(jī)械通氣,迅速有效地糾正低氧血癥是搶救成功的關(guān)鍵。特別是老年人往往并存多種基礎(chǔ)疾病,一旦發(fā)生心、肺功能不全,容易并發(fā)多臟器功能衰竭,病死率高[11]。
過去認(rèn)為機(jī)械通氣可能加重心臟負(fù)荷和氧耗量,故在急性左心衰竭時盡量不用。隨著對心衰病理生理以及對機(jī)械通氣血流動力學(xué)的深入研究,機(jī)械通氣在搶救急性左心衰竭的作用正在逐漸被人們接受并利用,其作用機(jī)制在于:①改善氣體交換,通過減輕肺泡和肺間質(zhì)水腫、改善肺順應(yīng)性、減輕通氣/血流比例失調(diào)而改善肺功能;②改善心功能不全,通過減輕左心室前后負(fù)荷和減少右心室射血量、改善冠脈供血、降低心臟張力而改善心功能。
無創(chuàng)正壓通氣對于一般心衰引起的呼吸衰竭有一定的療效,但對AMI合并急性呼吸衰竭的療效存在爭議。有的研究認(rèn)為,無創(chuàng)正壓通氣不適宜AMI合并急性呼吸衰竭患者的搶救,尤其是病情危重的患者。因為AMI起病急,病情變化快,若搶救不及時或搶救無效常危及生命。筆者認(rèn)為,對于能主動配合無創(chuàng)通氣的患者可以試用,但應(yīng)密切觀察生命體征的變化,一旦確定治療失敗,迅速改為有創(chuàng)通氣。
PEEP是目前機(jī)械通氣治療AMI合并急性呼吸衰竭的首選模式,其有效的機(jī)制和好處在于:①迅速糾正低氧血癥和酸中毒;②減少呼吸肌做功;③緩解腎上腺素能刺激;④減少肺血流量,同時使部分中心血容量轉(zhuǎn)入周圍靜脈系統(tǒng);⑤增加肺泡內(nèi)壓,增加功能殘氣量,防止肺泡萎縮,改善通氣/血流比值,減少肺泡—動脈血氧分壓差;⑥通過正壓,肺泡內(nèi)滲出液重吸收,促使肺水腫消退,增加肺順應(yīng)性,改善通氣;⑦有利于鎮(zhèn)靜劑、肌松劑的使用[12]。
本研究結(jié)果顯示,在機(jī)械通氣治療后30 min,患者呼吸頻率、心率減慢,PaO2、PaCO2均明顯改善;治療后4 h,患者呼吸頻率、心率、pH值、PaO2、PaCO2、EF顯著改善。其中病死6例,患者均為急性廣泛前壁心肌梗塞,并發(fā)泵衰竭和心源性休克,出現(xiàn)難以糾正的低血壓,因多臟器功能衰竭(心、肺、腎、肝、腦)死亡。
綜上所述,AMI合并急性呼吸衰竭患者常規(guī)治療效果欠佳時,及早應(yīng)用機(jī)械通氣,能迅速改善通氣,糾正低氧血癥,改善心肺功能。無創(chuàng)通氣失敗應(yīng)及時改為有創(chuàng)通氣,極危重者達(dá)有創(chuàng)通氣標(biāo)準(zhǔn)時直接有創(chuàng)通氣,可以減少并發(fā)癥,大大提高AMI的搶救成功率。對于沒有開展冠狀動脈介入治療的醫(yī)療單位,機(jī)械通氣是重要的搶救手段,具有重要的作用。
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