谷亦明,于勝泳,呂先念

不穩(wěn)定型心絞痛合并代謝綜合征患者,冠脈造影顯示冠脈病變重,易于形成不穩(wěn)定斑塊及斑塊脫落,從而造成急性心肌梗死而危及生命。本研究應(yīng)用阿司匹林加低分子肝素加氯吡格雷治療不穩(wěn)定型心絞痛合并代謝綜合征,取得較理想療效,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2005年—2007年大同市五醫(yī)院住院的不穩(wěn)定型心絞痛合并代謝綜合征患者235例,男138例,女97例。入選患者均經(jīng)冠狀動脈造影術(shù)證實符合冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)。代謝綜合征診斷均符合以下條件:中心性肥胖。合并以下四項指標(biāo)中任二項:三酯甘油(TG)水平升高＞1.7 mmol/L,或已接受相應(yīng)治療;高密度脂蛋白-膽固醇(HDL-C)水平降低:男性＜0.9 mmol/L,女性＜1.1 mmol/L,或已接受相應(yīng)治療。血壓升高:收縮壓≥130 mmHg或舒張壓≥85 mmHg,或已接受相應(yīng)治療或此前已診斷高血壓?？崭寡?FPG)升高,FPG≥5.6 mmol/L,或此前已診斷2型糖尿病或已接受相應(yīng)治療。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 近3個月內(nèi)有顱內(nèi)出血史,腦梗死史;近二年內(nèi)有消化道出血史;近二個月內(nèi)有手術(shù)外傷史;有凝血障礙或血小板減少;嚴(yán)重肝腎功能損害;不能控制的高血壓,血壓高于180/120 mmHg;重度心力衰竭、心源性休克;近3個月內(nèi)使用過肝素或其他抗凝藥物。所有入選患者隨機分為4組。A組:阿司匹林組;B組:阿司匹林+氯吡格雷組;C組:阿司匹林+低分子肝素組;D組:阿司匹林+低分子肝素+氯吡格雷組。4組在年齡、性別、病情嚴(yán)重程度和伴隨疾病上差異無統(tǒng)計學(xué)意義。1.3 治療方法 常規(guī)應(yīng)用擴冠藥物(單硝酸異山梨酯20 mg,1次/日)。A組:口服阿司匹林組100 mg/d;B組:口服阿司匹林100 mg/d+口服氯吡格雷每次75 mg,1次/天,療程14 d;C組:口服阿司匹林100 mg/d+皮下注射低分子肝素每次4 100 U,每日2次,療程14 d;D組:口服阿司匹林,100 mg/d,皮下注射低分子肝素每次4 100 U,每日2次,及口服氯吡格雷每次75 mg,1次/天,療程14 d。

1.4 觀察指標(biāo) 用藥前及療程結(jié)束后,記錄心絞痛發(fā)作次數(shù)、程度、持續(xù)時間、發(fā)作誘因、心電圖、凝血系列、出血時間、肝功能、腎功能、血常規(guī)、24 h動態(tài)心電圖。凝血系列,凝血酶原時間國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(PTINR),部分活化的凝血活酶時間(APTT)。

1.5 研究儀器及藥品 智能心電機,24 h動態(tài)心電圖記錄分析系統(tǒng)。低分子肝素、阿司匹林、氯吡格雷(泰嘉,深圳信立泰有限公司)。

1.6 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 顯效:癥狀消失或基本消失,心電圖恢復(fù)正?；虼笾抡?有效:癥狀或心電圖改善;無效:癥狀無改善,心電圖無變化。24 h動態(tài)心電圖療效判定標(biāo)準(zhǔn),記錄24 h心肌缺血(ST段下移0.1 mV以上)總時間。除外ST段持續(xù)下移者。

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效判定 D組口服阿司匹林,皮下注射低分子肝素,口服氯吡格雷57例中,顯效17例,有效24例,無效16例,總有效率為71.93%。A組和C組總有效率分別為30.09%和64.28%。D組與A組C組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表1。

表1 4組臨床療效 例(%)

2.2 各組心肌總?cè)毖獣r間療效檢測(見表2)

表2 4組24 h Holter心肌總?cè)毖獣r間(±s)h

表2 4組24 h Holter心肌總?cè)毖獣r間(±s)h

組別 n 治療前 治療后A 組 62 30.1±6.8 25.1±7.61)B組 60 31.9±6.4 21.8±9.41)C組 56 31.4±7.8 18.5±7.51)D組 57 31.7±9.4 15.6±7.11)與本組治療前比較,1)P＜0.05

2.3 各組APTT、PTINR變化(見表3)

表3 4組PTINR、APTT變化(±s)

表3 4組PTINR、APTT變化(±s)

組別 n PTIN R AP TT(s)A組 治療前 62 1.2±0.3 30.1±5.6治療后 62 1.6±0.2 32.0±4.3 B組 治療前 60 1.1±0.1 31.0±4.9治療后 60 1.9±0.2 31.9±5.7 C組 治療前 56 1.2±0.2 31.4±6.1治療后 56 1.5±0.1 32.8±6.9 D組 治療前 57 1.1±0.1 31.7±4.8治療后 57 1.9±0.3 32.1±6.3

3 討 論

不穩(wěn)定型心絞痛合并代謝綜合征患者血黏度明顯增高,冠狀動脈痙攣,血管壁硬化,加上血黏度增加,血流緩慢等作用因素,更有利于血小板聚集,血液發(fā)生高凝狀態(tài),形成血栓,加重微循環(huán)障礙,即在冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂的基礎(chǔ)上血栓形成[1,2]。

阿司匹林可選擇性地使環(huán)氧化酶活性中心的絲氨酸乙?；?環(huán)氧化酶失活,不可逆性減少血小板中血栓烷A2的生成,從而抑制血小板聚集。本文中阿司匹林治療不穩(wěn)定型心絞痛合并代謝綜合征有效率為39.75%(A組)。24 h動態(tài)心電圖療效結(jié)果用藥后與用藥前比較有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

阿司匹林與其他抗血小板類和肝素類藥物合用,可增強療效。氯吡格雷的作用機制是選擇性抑制ADP與血小板受體結(jié)合,隨后間接抑制纖維蛋白原與血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa結(jié)合,從而抑制血小板聚集。氯吡格雷也能明顯抑制由花生四烯酸、膠原、凝血酶等引起的血小板聚集。氯吡格雷選擇性地減少可抑制活化腺苷酸環(huán)化酶的功能性ADP受體的數(shù)目,減少血小板體積和血小板脫顆粒,由于減少了血小板與血小板的粘連,從而抑制了血栓的形成。

大型臨床實驗表明,使用低分子肝素不需監(jiān)測APTT[3-5]。阿司匹林可使PTINR顯著延長,氯吡格雷可使PTINR顯著延長,而低分子肝素對PTINR無顯著影響。國產(chǎn)氯吡格雷治療不穩(wěn)定型心絞痛療效確切,副反應(yīng)小,已廣泛應(yīng)用[6]。

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