施梅姐 池曉玲 蕭煥明 謝玉寶

廣東省中醫(yī)院肝病科 (廣東廣州，510120)

肝硬化在我國(guó)是常見(jiàn)病，也是后果嚴(yán)重的疾病。年發(fā)病率17/100 000，而其中有一半以上是由乙型肝炎病毒 (HBV)感染引起［1］。歐美國(guó)家以乙醇性肝硬化最多見(jiàn)，約占全部肝硬化的50% ～90%。亞、非洲則以病毒性肝炎肝硬化為主，日本約70% 的肝硬化由丙型肝炎發(fā)展而來(lái)。而在我國(guó)，肝硬化占肝病的16%，以20～50歲多見(jiàn)，男女比例為4∶1，約80%的患者與HBV感染有關(guān)。相關(guān)研究指出，確診為慢性乙型肝炎的患者5年累計(jì)的肝硬化發(fā)生率為8%～20%，5年累計(jì)失代償期發(fā)生率為20%，其中2%～5%肝硬化患者可發(fā)展為肝細(xì)胞性肝癌。而5年存活率：代償期肝硬化為80% ～86%，失代償期肝硬化為14% ～35%。因此，在我國(guó)乙型肝炎肝硬化的研究是重中之重。筆者對(duì)在我院住院的593例乙型肝炎肝硬化患者的證候?qū)W進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 593例患者均為2002年10月-2010年4月廣東省中醫(yī)院肝病科、消化科住院的乙型肝炎肝硬化患者。符合2003年中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)消化系統(tǒng)疾病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)修訂的肝硬化中西醫(yī)診治方案 (草案)中的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》中肝硬化的診斷標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)證型的判定以患者初次入院時(shí)第1次主任醫(yī)師查房的中醫(yī)辨證為標(biāo)準(zhǔn)，多次入院的同一患者，視為1份病例統(tǒng)計(jì)，僅納入第1次入院的中醫(yī)辨證。排除標(biāo)準(zhǔn)：丙型肝炎、自身免疫性肝病、酒精性肝病等其他原因?qū)е碌母斡不?合并有心、腦、腎等其他器官?lài)?yán)重原發(fā)性疾病，且以其他內(nèi)科疾病為第一診斷入院者;未確診為乙型肝炎肝硬化的疑似病例;不符合納入標(biāo)準(zhǔn)或資料不全者。

1.2 方法 運(yùn)用病案室的病案記錄查詢(xún)系統(tǒng)，輸入第一診斷關(guān)健詞“肝硬化”，年限設(shè)定為“2002年10月至2010年4月”，篩選出第一診斷符合肝硬化的所有病案號(hào)，再手工逐一查看各份病案的詳細(xì)診斷，根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)，查找出符合本研究要求的病案756例，填寫(xiě)“乙型肝炎肝硬化臨床病例信息采集表”。最后，剔除檢查資料不完整的病案，整理出相對(duì)完整的病案593份。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用SPSS 13.0軟件包建立“乙型肝炎肝硬化中醫(yī)證治規(guī)律數(shù)據(jù)庫(kù)”，進(jìn)行數(shù)據(jù)維護(hù)。采用描述性分析、探索性分析，對(duì)計(jì)數(shù)資料的分析采用的頻數(shù)、構(gòu)成比等分析，率的比較采用卡方檢驗(yàn)，等級(jí)資料的比較采用秩和檢驗(yàn)。對(duì)于計(jì)量資料的分析，采用t檢驗(yàn)，方差不齊者采用方差分析或秩和檢驗(yàn);采用雙側(cè)檢驗(yàn)，α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 患者的基本特征 593例乙型肝炎肝硬化患者中男475例、女118例，男女性別比為4.03∶1;年齡最大92歲、最小18歲，平均 (52.94士13.19) 歲(見(jiàn)表1)。男性患者的發(fā)病率高于女性;發(fā)病年齡主要集中于50歲。在年齡構(gòu)成方面，主要分布在30歲～69歲的人群，發(fā)病高峰在50歲～59歲、40歲～49歲兩個(gè)年齡段，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，此兩個(gè)年齡段與其他各年齡段之間人群分布的差異均有顯著性意義，P ＜0.05(見(jiàn)表2)。

表1593 例乙型肝炎肝硬化患者的性別、年齡分布表±s

表1593 例乙型肝炎肝硬化患者的性別、年齡分布表±s

*t=-5.835，P=0.000

性別* 例數(shù) 平均年齡 (歲)男475 51.40 ±12.85女118 59.10 ±12.74合計(jì)593 52.94 ±13.19

表2 593例乙型肝炎肝硬化患者的年齡構(gòu)成分布表［n(%)］

2.2 病情分期及病程分布情況 593例乙型肝炎肝硬化患者中代償期者96例 (16.19%)，失代償期者497例 (83.81%);其病程從1天到50年不等，平均病程 (11.68士10.40) 年。

2.3 住院次數(shù)分析 593例乙型肝炎肝硬化患者中，212例 (占35.75%)患者需要多次住院，住院次數(shù)最多達(dá)12次，平均住院次數(shù) (1.94士1.79)次，593例患者其住院達(dá)1 143人次。

2.4 死亡原因分析 593例乙型肝炎肝硬化患者中死亡46例，死亡率為7.75%;直接死亡原因分別是上消化道出血 (12例，26.08%)，原發(fā)性肝癌 (12例，26.08%)，自發(fā)性腹膜炎 (4例，8.70%)，肝性腦病 (7例，15.22%)，肝腎綜合征 (7例，15.22%)，多臟器功能衰竭 (4例，8.70%)。

2.5 并發(fā)癥分析 593例患者中，有192例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，共出現(xiàn)并發(fā)癥234例次，其中只出現(xiàn)1種并發(fā)癥者161例，出現(xiàn)多種并發(fā)癥者31例。并發(fā)癥的分布情況：原發(fā)性肝癌者107例 (18.04%)，上消化道出血 57例 (9.6%)，自發(fā)性腹膜炎 32例(5.4%)，肝性腦病27例 (4.6%)，肝腎綜合征11例 (1.9%)。

2.6 舌象脈象分析 從舌象脈象上看，在舌體方面，有邊尖齒痕的患者多見(jiàn)，593例患者中142例 (占23.9%)患者出現(xiàn)舌體邊尖齒痕，說(shuō)明脾虛是患者的常見(jiàn)證候之一;在舌質(zhì)方面，舌暗紅及舌暗淡是常見(jiàn)的舌色，593例患者中275例 (占46.4%)患者出現(xiàn)舌暗紅，109例 (占18.4%)患者出現(xiàn)舌暗淡;在舌苔方面，苔黃膩、苔薄黃膩、苔薄白最常見(jiàn)，分別出現(xiàn) 145 例 (占 24.5%)、122 例 (占 20.6%)、93例 (占15.7%);在脈象方面，脈弦滑、脈弦細(xì)最常見(jiàn)，分別出現(xiàn) 291例 (49.1%)、124例(20.9%)。綜上所述，從舌象脈象上看，虛、濕、熱、瘀是其主要病機(jī)。

2.7 常見(jiàn)癥狀分析 見(jiàn)表3。

表3 593例乙型肝炎肝硬化患者的常見(jiàn)癥狀頻數(shù)表［n(%)］

2.8 中醫(yī)證型分布分析 從證型上來(lái)看，單純證型共11個(gè)，復(fù)合證型15個(gè)，辨證屬于單純證型的患者共190例 (32.04%)，屬?gòu)?fù)合證型的患者共403例(67.96%)，可見(jiàn)在臨床辨證中，以復(fù)合證型為主。前10位的中醫(yī)證型分別是 (肝郁脾虛，濕瘀互結(jié))型＞ (肝郁脾虛，濕熱瘀結(jié))型＞濕熱蘊(yùn)結(jié)型＞(肝郁脾虛，濕熱蘊(yùn)結(jié))型＞熱傷胃絡(luò)型＞肝郁脾虛型＞ (脾氣虧虛，濕濁中阻)型＞濕熱瘀結(jié)型＞(脾氣虧虛，濕熱蘊(yùn)結(jié))型＞ (肝腎陰虛，濕瘀互結(jié))型，其中6個(gè)屬?gòu)?fù)合證型。

3 討論

本研究通過(guò)對(duì)593例病案臨床資料進(jìn)行詳細(xì)分析發(fā)現(xiàn)，乙型肝炎肝硬化的高峰年齡是40～59歲，最小年齡是18歲，其發(fā)病年齡似有提前趨勢(shì)，對(duì)青壯年發(fā)生乙型肝炎肝硬化不容忽視。而且男性發(fā)病率明顯高于女性，發(fā)病年齡早于女性，由此警示男性患者應(yīng)更積極預(yù)防肝硬化的發(fā)生發(fā)展，做到及早篩查、及早診斷、及早治療。另外，其病程長(zhǎng)、住院次數(shù)多、并發(fā)癥多、死亡率高等特點(diǎn)顯示乙型肝炎肝硬化病情的復(fù)雜難治。提示減少住院天數(shù)、住院次數(shù)、延緩病情進(jìn)展、減少并發(fā)癥、降低死亡率，提高患者的生存質(zhì)量是乙型肝炎肝硬化的主要治療目標(biāo)，也提示患者堅(jiān)持長(zhǎng)期治療，定期檢查，醫(yī)者對(duì)患者進(jìn)行健康教育，提高患者依從性的必要性。

肝硬化的中醫(yī)證候分型迄今尚未統(tǒng)一，所分證型參差不齊，少則3型，多則6型，甚至8型。如全國(guó)中醫(yī)藥高等院校教材《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》［2］將其分為3型：氣滯血瘀證、脾虛血瘀證、瘀血濕熱證。中國(guó)中醫(yī)藥學(xué)會(huì)內(nèi)科肝病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)1991年天津會(huì)議修訂的《病毒性肝炎中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) (試行)》［3］分為5型：濕熱內(nèi)蘊(yùn)證、肝郁脾虛證、肝腎陰虛證、瘀血阻絡(luò)證、脾腎陽(yáng)虛證。2003年重慶全國(guó)中西醫(yī)結(jié)合消化疾病學(xué)術(shù)交流會(huì)上全體委員討論制定的《肝硬化中西醫(yī)結(jié)合診治方案 (草案 )》［4］重新修訂的肝硬化中醫(yī)證型標(biāo)準(zhǔn)分為肝氣郁結(jié)、水濕內(nèi)阻、濕熱蘊(yùn)結(jié)、肝腎陰虛、脾腎陽(yáng)虛、瘀血阻絡(luò)6型。

參考近年文獻(xiàn)資料，閆秀川等［5］通過(guò)對(duì)文獻(xiàn)的回顧性研究，發(fā)現(xiàn)失代償期肝硬化最常見(jiàn)的證型分別是氣虛血瘀證、氣滯血瘀證、脾腎陽(yáng)虛證、肝腎陰虛證、肝脾血瘀證、氣滯濕阻證、脾虛水泛證、濕熱蘊(yùn)結(jié)證;王文彥［6］指出肝硬化的中心環(huán)節(jié)是肝郁脾虛，早期多屬肝郁脾虛，氣滯血阻，中期多屬肝郁脾虛，瘀血內(nèi)結(jié)，晚期多屬肝脾腎俱虛，氣血水代謝失調(diào)。張慧芳［7］亦表達(dá)了同樣的觀點(diǎn)，認(rèn)為“郁為肝病之本”，辨證分為肝郁脾虛、肝膽濕熱、氣滯血瘀、肝腎陰虛、脾腎陽(yáng)虛5型。張錚錚等［8］認(rèn)為肝硬化的常見(jiàn)中醫(yī)證型主要有氣滯血瘀證、脾虛血瘀證、濕熱血瘀證等3型，焦一鳴等［9］卻建議“血瘀型”只能是個(gè)兼證型，而不應(yīng)單獨(dú)分為一個(gè)“主證型”。

本研究對(duì)593例乙型肝炎肝硬化住院患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)后發(fā)現(xiàn)，其前10位的中醫(yī)證型排列如下：(肝郁脾虛，濕瘀互結(jié))型＞(肝郁脾虛，濕熱瘀結(jié))型＞濕熱蘊(yùn)結(jié)型＞ (肝郁脾虛，濕熱蘊(yùn)結(jié))型＞熱傷胃絡(luò)型＞肝郁脾虛型＞ (脾氣虧虛，濕濁中阻)型＞濕熱瘀結(jié)型＞ (脾氣虧虛，濕熱蘊(yùn)結(jié))型＞ (肝腎陰虛，濕瘀互結(jié))型。在593例病例中，復(fù)合證型403例，占68%，單純證型190例，僅占32%。這提示我們，乙型肝炎肝硬化患者以兼夾證多見(jiàn)，單一證型相對(duì)較少，這也許與肝硬化本身病機(jī)發(fā)展有關(guān)，肝硬化病程一般較長(zhǎng)，病情相對(duì)復(fù)雜，往往不止單純一個(gè)證型，其中瘀血、水濕、熱邪等常常兼雜發(fā)病，研究中發(fā)現(xiàn)，在乙型肝炎肝硬化的諸多單純證型及復(fù)合證型中，肝郁脾虛型及以肝郁脾虛型為主證而兼夾濕熱證、濕瘀證及濕熱瘀結(jié)證的證型為320例，占總病例數(shù)的53.9%，這與肝硬化疾病本身的發(fā)生發(fā)展及病機(jī)演變規(guī)律是一致的。肝硬化是由于感染濕熱疫毒，正邪相爭(zhēng)，日久形成的本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜之證。肝為剛臟，體陰而用陽(yáng)，喜條達(dá)而惡抑郁，感染疫毒后，肝失疏泄，肝氣郁結(jié)，肝木克脾土，最終導(dǎo)致肝郁脾虛。脾主中焦運(yùn)化，脾虛則水液代謝失常，水濕不運(yùn)，致使脾虛濕盛。濕邪日久，郁而化熱，則見(jiàn)濕熱內(nèi)蘊(yùn)之證。因氣行則血行，氣滯則血瘀，肝氣郁結(jié)日久，必然導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢，出現(xiàn)血瘀證。而在疾病的發(fā)展過(guò)程中，肝郁脾虛證始終無(wú)法被糾正，在此基礎(chǔ)上，濕邪、熱邪、瘀血等病理因素常常夾雜或同時(shí)出現(xiàn)，因此，臨床上辨證以復(fù)合證型為主。當(dāng)疾病再進(jìn)一步發(fā)展，耗氣傷陰，此時(shí)肝脾腎俱虛，氣血水代謝失調(diào)，臨床表現(xiàn)則以肝腎陰虛證型為主，此時(shí)正虛邪實(shí)。陰虛日久，陰損及陽(yáng)，則可見(jiàn)脾腎陽(yáng)虛，但因本病所感外邪為濕熱濁毒之邪，日久易耗損肝陰，加之肝為剛臟，常為陽(yáng)有余而陰不足，故病情發(fā)展至后期耗竭肝陰者多，損傷脾腎陽(yáng)氣者少。因此，臨床上發(fā)現(xiàn)脾腎陽(yáng)虛型較為少見(jiàn)。且此時(shí)多為疾病晚期，病情深重，易出現(xiàn)昏迷、吐血等變證，不易救治。由此可見(jiàn)，肝郁脾虛、肝郁脾虛兼夾濕熱瘀阻等、肝腎陰虛、脾腎陽(yáng)虛是乙型肝炎肝硬化的一個(gè)由淺入深、由輕到重的發(fā)展過(guò)程，肝郁脾虛則貫穿整個(gè)疾病發(fā)生發(fā)展的全過(guò)程。其根本在于肝氣郁結(jié)不舒，即所謂“氣血沖和，萬(wàn)病不生，一有怫郁，諸病生焉”。因此，無(wú)論是代償期或失代償期肝硬化，疏肝健脾應(yīng)當(dāng)是整個(gè)疾病過(guò)程中的通用治法。

［1］應(yīng)程.肝硬化病因流行病學(xué)研究進(jìn)展［J］.人民軍醫(yī)，2001，44(10)：594.

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［3］中國(guó)中醫(yī)藥學(xué)會(huì)內(nèi)科肝病專(zhuān)業(yè)委員會(huì).病毒性肝炎中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)(試行) ［J］.中醫(yī)雜志，1992，(5)：39-40.

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［8］張錚錚，鄺衛(wèi)紅，吳樹(shù)鐸.肝硬化不同證型與ALT、AST、TB、IB、TBA的相關(guān)性研究 ［J］.河南中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，24(1)：63-64.

［9］焦一鳴，田華，黃天本.肝硬化辨證分型不宜單列血瘀型［J］.遼寧中醫(yī)雜志，1997，24(2)：53.