嚴(yán) 華 王?？?/p>

1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院消化內(nèi)科 (上海，200011) 2.上海市浦東新區(qū)上鋼社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心內(nèi)科

非酒精性脂肪性肝病 (NAFLD)，主要是指肝脂質(zhì)代謝障礙而導(dǎo)致肝細(xì)胞脂肪變性和脂肪貯積為特征的臨床病理綜合征，是隱源性肝硬化的病因之一。目前臨床上對(duì)NAFLD還缺乏特效的西藥，因此從中醫(yī)藥方面研究篩選安全有效的治療方法，具有重要的理論意義和臨床價(jià)值。本文旨在研究觀察疏肝湯聯(lián)合強(qiáng)肝膠囊對(duì)NAFLD高血脂及肝功能異常的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 46例入選患者均為2010年1月至2011年3月來(lái)院就診的門(mén)診患者，其中男26例，女20例。分為觀察組26例，男15例，女11例，男/女1.36∶1。對(duì)照組20例，男11例，女9例，男/女1.22∶1。入組患者年齡20～69歲，平均年齡 (43.3±9.63)歲。兩組在性別、年齡、病程、病情等方面經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理差異無(wú)顯著性意義 (P＞0.05)，具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 所有病例均符合2003年中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝臟病學(xué)分會(huì)脂肪肝和酒精性肝病學(xué)組制定的“非酒精性脂肪性肝病診斷標(biāo)準(zhǔn)”［1］，全部觀察病例均按以下條件診斷：①臨床表現(xiàn)為有不同程度的乏力，肝區(qū)隱痛或脹悶，可伴肝脾腫大。②肝功能：丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶 (ALT)、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶 (γ-GT)增高;血清甘油三酯 (TG)、總膽固醇 (TCh)大于正常值。③治療前均經(jīng)B超及CT檢查證實(shí)有肝臟脂肪變性的影像學(xué)改變。④年齡≤70歲。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 由慢性心衰、營(yíng)養(yǎng)不良及妊娠所致的脂肪肝，Reye綜合征脂肪肝、β-脂蛋白缺乏癥、局限性脂肪肝患者。由糖尿病、長(zhǎng)期使用激素、小腸旁路手術(shù)、肝細(xì)胞中毒性損傷、慢性發(fā)熱性疾病，如結(jié)核病、潰瘍性結(jié)腸炎、胃腸道術(shù)后慢性感染等引起的脂肪肝患者。

1.3.2 重癥脂肪肝伴有腹水、水腫、低鈉低鉀血癥等疑似肝硬化表現(xiàn)者;由病毒、藥物中毒、免疫性疾病等因素所致的肝炎或肝硬化者。

1.3.3 嚴(yán)重原發(fā)性心血管病變、肝臟病變、腎臟病變、血液學(xué)病變、肺臟病變或影響其生存的嚴(yán)重疾病，如腫瘤或艾滋病。

1.3.4 年齡在19歲以下或70歲以上者，或?yàn)槿焉锲?，哺乳期婦女。

1.3.5 近期服用過(guò)影響本研究療效觀察的藥物。

1.3.6 精神或法律上的殘疾患者。

1.4 治療方法 治療組采用強(qiáng)肝膠囊 (由石家莊東方藥業(yè)有限公司生產(chǎn))，每日早晚各5粒，每服6日停1日，療程3月，疏肝湯由：莪術(shù)、丹參、澤蘭、澤瀉、首烏、八月札、生山楂各15g，柴胡、佛手各10g，白芍、川楝子各6g，生甘草3g組成。每日早晚各服1劑。對(duì)照組主要以加強(qiáng)鍛煉和控制飲食為主，兩組患者在治療期間均被要求低脂飲食，加強(qiáng)活動(dòng)，參照食譜為：肉類(lèi)≤50g·d-1·人-1，鼓勵(lì)多吃魚(yú)類(lèi) (最好是沒(méi)有魚(yú)鱗的)，雞蛋≤1個(gè)·d-1·人-1，奶類(lèi)食品≤250ml·d-1·人-1，采用植物油，限甜食，忌肥肉、酒等。治療期間禁用其他保肝降酶藥及降脂藥物。

1.5 觀察項(xiàng)目及方法 臨床癥狀與體征的變化，肝功能ALT、γ-GT，血清TG、TCh水平變化，治療前后進(jìn)行B超檢查。安全性：觀察指標(biāo)包括患者臨床表現(xiàn)、血常規(guī)、心電圖、空腹血糖、腎功能。治療前后各全面檢查1次，詳細(xì)記錄患者可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)。

1.6 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 參考文獻(xiàn)［2］制定。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后綜合療效比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前后綜合療效比較［n(%)］

2.2 兩組患者治療前后ALT、γ-TG檢測(cè)結(jié)果比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后ALT、γ-TG檢測(cè)結(jié)果比較(±s)

表2 兩組患者治療前后ALT、γ-TG檢測(cè)結(jié)果比較(±s)

與本組治療前比較，*P＜0.01;與對(duì)照組治療后比較，▲P＜0.05

組別 ALT(U/L) γ-GT(U/L)治療組 治療前97.5 ±20.5 85.5 ±20.3(n=26) 治療后 42.2±10.5＊▲ 45.4±15.3＊▲對(duì)照組 治療前 95.3±18.7 87.6±18.2(n=20) 治療后75.3 ±17.7 77.5 ±16.2

2.3 對(duì)血脂的影響 見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后TG、TCh結(jié)果比較(±s)

表3 兩組患者治療前后TG、TCh結(jié)果比較(±s)

與本組治療前比較，*P＜0.01;與對(duì)照組治療后比較，▲P＜0.05

組別 TG(mmol/L) TCh(mmol/L)治療組 治療前3.05 ±1.42 6.76 ±3.44(n=26) 治療后 2.04±0.70＊▲ 6.01±2.33＊▲對(duì)照組 治療前 3.14±1.55 6.79±3.67(n=20) 治療后2.96 ±1.44 6.39 ±3.33

2.4 藥物不良反應(yīng) 治療組患者中5例有胃部燒灼感伴輕度惡心 (其中3人原有慢性胃炎病史)，加用胃黏膜保護(hù)劑后緩解。另有消化不良1例，便秘1例，所有患者查腎功能、心電圖、血常規(guī)均無(wú)異常，均未中斷治療，不影響臨床觀察。治療組有1例失訪(fǎng)，對(duì)照組兩例失訪(fǎng)，共有3例在觀察期間自行服用其他降脂藥物，以上6例均歸入治療無(wú)效部分統(tǒng)計(jì)。

3 討論

NAFLD是由多種原因 (如單純性肥胖、糖尿病、高脂血癥、乙型肝炎等)導(dǎo)致的肝臟脂肪蓄積過(guò)多的一種臨床病理綜合征，是隱源性肝硬化的病因之一。其確切發(fā)病機(jī)制尚未明確，近來(lái)的研究認(rèn)為可能與脂肪代謝異常有關(guān)，由于游離脂肪酸輸送入肝增多，肝合成TG增加，脂肪酸在肝線(xiàn)粒體中氧化減少，極低密度脂蛋白合成分泌減少，造成TG轉(zhuǎn)運(yùn)障礙。游離脂肪酸具有細(xì)胞毒性，可損害細(xì)胞膜、線(xiàn)粒體和溶酶體膜等，引起細(xì)胞內(nèi)微器損害，而且能明顯加強(qiáng)細(xì)胞因子的毒性，導(dǎo)致肝實(shí)質(zhì)變性、壞死、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)和纖維化等改變。近年來(lái)隨著人們生活方式及飲食習(xí)慣的變化，高脂血癥患者有明顯上升的趨勢(shì)，而且還不斷趨于低齡化。目前中國(guó)每10個(gè)人中就有1人患有脂肪肝，脂肪肝的預(yù)后大部分是一個(gè)良性病變的過(guò)程，但如果脂肪長(zhǎng)期在肝內(nèi)過(guò)度蓄積，約有25%的患者可能發(fā)展成肝纖維化，1.5% ～8%的患者可以發(fā)展成不可逆轉(zhuǎn)的肝硬化，甚至肝癌［3］。因此早發(fā)現(xiàn)，早治療是關(guān)鍵。

在中醫(yī)學(xué)中，脂肪肝屬于“痰證”、 “脅痛”、 “積聚”“痞滿(mǎn)”等病癥。其發(fā)生機(jī)制主要為痰濕內(nèi)阻、氣滯血瘀，故治療應(yīng)以疏肝健脾、祛濕化痰、活血化瘀、疏肝養(yǎng)血、行氣和中、調(diào)和脾胃為原則。

強(qiáng)肝膠囊由黃芪、丹參、當(dāng)歸、白芍、郁金、黨參、黃精、澤瀉、地黃、山藥、山楂、神曲、茵陳、秦艽、板藍(lán)根、甘草等16味中藥組成，具有清熱利濕、補(bǔ)脾養(yǎng)血、益氣解郁的功效。現(xiàn)代藥理已證實(shí)丹參、當(dāng)歸具有改善微循環(huán)，增加肝細(xì)胞血流的功能，其煎劑對(duì)實(shí)驗(yàn)性動(dòng)脈硬化的鼠及家兔有降脂尤其是降低TG的作用，機(jī)制可能是促進(jìn)脂肪在肝中的氧化作用，從而降低肝中脂肪含量。此外，丹參及其有效成分還有清除自由基和抗脂質(zhì)過(guò)氧化作用;黨參、山藥、白芍、山楂、神曲、黃精補(bǔ)脾養(yǎng)血，促進(jìn)肝細(xì)胞再生，且有消脂作用;黃芪、郁金、甘草益氣解郁，具有清除自由基，提高耐缺氧的能力;地黃、茵陳、秦艽、板藍(lán)根、茵陳、澤瀉清熱利濕，有防止肝細(xì)胞變性壞死的功效［4］。

既往研究表明，強(qiáng)肝膠囊對(duì)慢性乙型肝炎、酒精性肝病、肝硬化等慢性肝病有改善肝功能、抗纖維化等作用［5，6］。本研究顯示強(qiáng)肝膠囊聯(lián)合疏肝湯治療非酒精性脂肪肝伴高血脂、肝功能異常，具有確切的雙重療效，為其他肝病合并高脂血癥的治療提供了可以借鑒的思路，是一個(gè)具有較好應(yīng)用前景、值得進(jìn)一步深入研究的藥物。此外，在藥物治療的同時(shí)，還要強(qiáng)調(diào)同步進(jìn)行飲食結(jié)構(gòu)的調(diào)整，以及適度的鍛煉，以達(dá)到更好的療效。

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝臟病學(xué)分會(huì)脂肪肝和酒精性肝病學(xué)組，非酒精性脂肪性肝病診斷標(biāo)準(zhǔn)［J］.中華肝臟病雜志，2003，11(2)：71.

［2］曾民德.脂肪肝 ［J］.中華消化雜志，1999，(19)：120.

［3］范建高，曾民德.脂肪肝［M］.上海：上海醫(yī)科大學(xué)出版社.2000：258.

［4］張瑋，邢練軍，王奕，等.強(qiáng)肝膠囊治療非酒精性脂肪肝濕熱蘊(yùn)結(jié)證的臨床觀察［J］.上海中醫(yī)藥雜志，2007，41(4)26-27.

［5］丁向春，馬麗娜，張翔.強(qiáng)肝膠囊對(duì)慢性肝病肝纖維化指標(biāo)的影響 ［J］.實(shí)用肝臟病雜志.2003，11(6)：351.

［6］惠祥興，趙衛(wèi)平，任振波，等.強(qiáng)肝膠囊治療慢性肝病的臨床對(duì)照研究［J］.中國(guó)現(xiàn)代中西醫(yī)雜志，2003，1(4)：307