方向陽 劉愛兵 楊泰盛

泌尿系統(tǒng)結(jié)石所致腎絞痛是急診科常見急腹癥之一，起病急，疼痛劇烈，患者要求迅速緩解疼痛。我科自2008～2011年應(yīng)用酮咯酸氨丁三醇聯(lián)合硫酸鎂對(duì)腎絞痛60例患者進(jìn)行治療，并與同期應(yīng)用曲馬多聯(lián)合654-2治療的60例患者作對(duì)照比較，療效顯著，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 120例急性腎絞痛患者隨機(jī)分為治療組、對(duì)照組2組。治療組60例，其中男45例，女15例，年齡18～60歲，平均31歲，左腎結(jié)石15例，左輸尿管結(jié)石18例，其中左輸尿管上段擴(kuò)張并輕度腎盂積液10例，中度腎盂積液1例，右腎結(jié)石10例，右輸尿管結(jié)石17例，其中右輸尿管上段擴(kuò)張并輕度腎盂積液8例，首次疼痛發(fā)作42例，再次發(fā)作18例。對(duì)照組60例，其中男48例，女12例，年齡18～62歲，平均29歲，左腎結(jié)石10例，左輸尿管結(jié)石17例，其中左輸尿管上段擴(kuò)張并輕度腎盂積液12例，右腎結(jié)石16例，右輸尿管結(jié)石17例，其中右輸尿管上段擴(kuò)張并輕度腎盂積液10例，中度積液2例，首次發(fā)作46例，再次發(fā)作14例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]①急起腰腹疼痛；②尿頻、急、痛；③有尿路結(jié)石病史或被X線和（或）B超證實(shí)為泌尿系統(tǒng)結(jié)石或雖未能被證實(shí)但能排除其他疾病所致疼痛；④尿路排出結(jié)石；⑤腎區(qū)叩、壓痛（或）輸尿管行程壓痛；⑥肉眼和（或）鏡下血尿。診斷成立條件①+③或①+④。

1.3 病例選擇 觀察病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～65歲；②符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；③全身一般情況良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠及哺乳期婦女；②伴有嚴(yán)重心肝肺腎血液系統(tǒng)疾；③泌尿系統(tǒng)畸形，手術(shù)疤痕粘連，泌尿系統(tǒng)遠(yuǎn)端梗阻；④對(duì)本組藥物過敏。

1.4 治療方法 治療組給予10%GS30ml+酮咯酸氨丁三醇30mg緩慢靜脈推注，5%GS100ml+25%硫酸鎂10ml靜脈滴注，1h內(nèi)滴完。對(duì)照組給予曲馬多0.1g肌肉注射，5%GS100ml+654-2 10mg靜脈滴注，1h內(nèi)滴完。

1.5 觀察指標(biāo)及效果評(píng)定 本組腎絞痛分級(jí)取用口述描繪評(píng)分法（VRS）評(píng)定，即1級(jí)無疼、2級(jí)輕度疼痛、3級(jí)中度疼痛、4級(jí)重度疼痛、5級(jí)劇烈疼痛。顯效：疼痛由4、5級(jí)轉(zhuǎn)為1級(jí)，疼痛緩解，可自行離院；有效：疼痛由4、5轉(zhuǎn)為2、3級(jí)，無需增加藥物；無效：疼痛程度不變，患者疼痛難忍，要求增加鎮(zhèn)痛藥物。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 兩組病例組間比較及計(jì)量資料用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料用x2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

兩組療效比較，治療組總有效率明顯高于對(duì)照組（P＜0.01），見表1。

表1 兩組療效比較[n（%）]

3 討論

急性腎絞痛主要是由腎、輸尿管結(jié)石或血凝塊等引起輸尿管梗阻，梗阻近端管腔內(nèi)壓力升高，輸尿管壁和腎盂受牽張，這些部位的疼痛感受器受到刺激，同時(shí)引起輸尿管平滑肌痙攣，引起劇烈疼痛。腎內(nèi)的前列腺素合成增加，血栓烷A2釋放增加，前列腺素增加腎血流量和腎小球?yàn)V過率，抑制抗利尿激素分泌，產(chǎn)生利尿作用，增加腎盂、輸尿管腔內(nèi)壓力。血栓烷A2具有強(qiáng)力收縮輸尿管平滑肌作用，導(dǎo)致平滑肌痙攣引起疼痛[2]。前列腺素引起局部炎癥或繼發(fā)細(xì)菌感染引起炎癥加重疼痛。

酮咯酸氨丁三醇是一種非甾體類消炎藥，能抑制前列腺素的合成，生物活性與其S型有關(guān)，止痛的同時(shí)能松弛輸尿管平滑肌，解除輸尿管平滑肌痙攣，減輕腎盂、輸尿管腔內(nèi)壓力[3]，但胃腸不適，消化性潰瘍病人慎用。氨丁三醇可堿化尿液，有利尿酸鹽等結(jié)石溶解排出。鎂離子是肌肉松弛劑，高濃度的鎂離子進(jìn)入血液后，可以競(jìng)爭(zhēng)性抑制鈣離子在神經(jīng)遞質(zhì)傳遞過程中的活性，減少神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，影響神經(jīng)肌肉接頭的正常功能，使乙酰膽堿在終板處的去極化作用減弱，肌纖維膜的興奮性降低，對(duì)輸尿管平滑肌起舒張，解痙作用。鎂離子由腎臟排出，鎂離子可以直接舒張輸尿管平滑肌，起直接解痙止痛作用。鎂離子作用于丘腦下部，可阻斷病理性沖動(dòng)到達(dá)中樞神經(jīng)系統(tǒng)，起到抑制作用，增加病人對(duì)疼痛的耐受性。鎂離子可影響草酸鈣的溶解度，減少晶體析出，促進(jìn)結(jié)石溶解[4]。但劑量過大過快引起呼吸抑制、血壓下降，應(yīng)立即停藥并緩慢注射鈣劑[5]。

曲馬多是阿片受體激動(dòng)劑，起效時(shí)間慢，鎮(zhèn)痛效果差。654-2是膽堿能M受體抑制劑，起解痙止痛作用，但有心率加快、面紅口干、血壓升高、尿潴留等副作用。本組觀察病例，治療組取用酮咯酸氨丁三醇聯(lián)合硫酸鎂治療腎絞痛，取得較好療效，治療組總有效率明顯高于對(duì)照組，P＜0.01差異具顯著性，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1] 張曉斌，高峪，駱金宗.曲馬多聯(lián)合山莨菪堿靜滴治療腎絞痛的療效觀察[J].中國(guó)醫(yī)師雜志,2004（增刊）:255-256.

[2] 李玉權(quán)，楊明婕，江澤源,等.注射用賴氨匹林治療腎絞痛臨床觀察[J].嶺南急診醫(yī)學(xué)雜志,2005,10（1）:42-43.

[3] 張峰海，葉業(yè)興，武衛(wèi).酮咯酸氨丁三醇治療腎絞痛的療效觀察[J].臨床醫(yī)學(xué),2008,28（6）:50.

[4] 佘波，張振環(huán).硫酸鎂在腎絞痛患者中的應(yīng)用（附312例臨床療效觀察）[J].安徽醫(yī)學(xué),1991(1):22-23.

[5] 朱敏.硫酸鎂在哮喘的臨床應(yīng)用[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2011(13):27-28.