何淑貞 周雪明 賴春妹

膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷是一種常見的運動性損傷，多因競技性比賽、軍事訓(xùn)練或者是交通事故等原因產(chǎn)生。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)在治療膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶的重建這類手術(shù)中是一種比較安全實用的新技術(shù)，他具有診斷率高、微創(chuàng)、恢復(fù)快、并發(fā)癥少，受術(shù)后少痛苦等優(yōu)點[1]。關(guān)節(jié)鏡術(shù)后系統(tǒng)化的康復(fù)訓(xùn)練是保證和鞏固手術(shù)效果，促進(jìn)患者功能康復(fù)的重要部分。廣東省東莞市人民醫(yī)院骨科在對40例關(guān)節(jié)鏡手術(shù)病人依據(jù)康復(fù)原理系統(tǒng)化的制定康復(fù)訓(xùn)練計劃，并且取得了滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料方法

1.1 一般資料

從2008年6月～2010年3月期間，我院共收治關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)病例40例。其中男性32例，女性8例。年齡在15～55歲之間，平均年齡36.5歲。所有的病患都有外傷史，其中有車禍傷的18例，運動損傷12例，墜落傷10例。左膝28，右膝12例。按照單純前交叉韌帶損傷20例，合并膝關(guān)節(jié)內(nèi)其他結(jié)構(gòu)損傷（包括有后交叉韌帶、內(nèi)側(cè)半月板、內(nèi)側(cè)副韌帶以及外側(cè)副韌帶傷等）20例。急性損傷為25例，陳舊性損傷15例?，F(xiàn)隨機將其分為康復(fù)組和參照組兩組。因兩組病患在年齡、性別、病情、病程等方面沒有特殊化差異，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者都獲得隨訪2～8個月。

1.2 方法

參照組按照骨科常規(guī)治療方法和護(hù)理來操作，在手術(shù)后由病人自我恢復(fù)性鍛煉為主。而康復(fù)組的病例按照醫(yī)院設(shè)計的康復(fù)鍛煉方式進(jìn)行治療。

1.2.1 第一階段（術(shù)后1～2周）

①指導(dǎo)病人進(jìn)行股四頭肌和縫匠肌等長收縮鍛煉，可以有效的防止肌肉萎縮，增加肌力，為后續(xù)的訓(xùn)練做基礎(chǔ)。方法是將患肢平放床上，練習(xí)四頭肌和縫匠肌等長收縮，維持在5～10s，然后放松，重復(fù)訓(xùn)練每20遍為一組，每天5～10組。第4天每天開始增加5組直到30組為止。②主動與被動屈伸鍛煉：術(shù)后第四天開始被動關(guān)節(jié)器鍛煉（CPM）。目的是在早期的被動活動中，髕骨增加伸膝訓(xùn)練防止髕上囊粘連，利于關(guān)節(jié)活動度的恢復(fù)。每天訓(xùn)練2～3次，每次15分鐘。一般狀況下術(shù)后一周的被動屈膝可以達(dá)到90°。③支具應(yīng)用：防止膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻及過度的前后移動，保證側(cè)方穩(wěn)定度。支具伸直位固定一周后可以指導(dǎo)病人被動屈膝活動。

1.2.2 第二階段（術(shù)后3～12周）

強化患肢肌力鍛煉和膝關(guān)節(jié)主動屈伸活動。每日股四頭肌收縮練習(xí)500次，直腿抬高200次，并逐步增加抬起的角度和力度并維持更長的時間。在術(shù)后2～4周持雙拐負(fù)重下地活動，并逐步增加負(fù)重，從30%增加到完全負(fù)重狀態(tài)。在主動屈伸活動訓(xùn)練由小到大，在床邊自然下垂并慢慢伸直練習(xí)，6周后可以主動屈伸0～90度，在7～10周時增加半蹲屈伸膝練習(xí)，增加彎曲角度，每天練習(xí)3次每次30次。術(shù)后8～10周增加下蹲屈曲練習(xí)。10～12周醫(yī)務(wù)人員要指導(dǎo)功率自行車抗阻力練習(xí)。每次15分鐘，一天3次。

1.2.3 第三階段（術(shù)后13周～6個月）

強化膝關(guān)節(jié)在運動中的穩(wěn)定性練習(xí)。醫(yī)務(wù)人員可以指導(dǎo)病人進(jìn)行半蹲、慢跑、自行車和各種器械的恢復(fù)性鍛煉，但是要注意劇烈運動和急停急轉(zhuǎn)的動作發(fā)生和頻率。

1.2.4 出院隨訪

根據(jù)病人情況，要求病人在術(shù)后1個月、2個月、3個月、半年、9個月、12個月分別門診復(fù)查并且從隨訪復(fù)診重對其進(jìn)行功能評分。

1.3 評價方法

通過膝關(guān)節(jié)功能評估，采用Lysholm和gillquist評分標(biāo)準(zhǔn)。統(tǒng)計方法，所有結(jié)果都采用SPSS10.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析比較，采用x2檢驗，P＜0.01表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

40例患者都接受過隨訪，平均時間6個月。根據(jù)膝關(guān)節(jié)屈曲度對比可以發(fā)現(xiàn)康復(fù)組在實施了康復(fù)練習(xí)的效果明顯要比參照組好。詳見表1。

表1 兩組患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)屈曲度對比[n(%)]

3 討論

在實施前交叉韌帶重建術(shù)后的康復(fù)對于患者的康復(fù)是有幫助的。在所有的關(guān)節(jié)中，膝關(guān)節(jié)是最復(fù)雜的，原因在于它的穩(wěn)定性和功能性都要依賴半月板和交叉韌帶結(jié)構(gòu)，同時關(guān)節(jié)外肌腱單元和韌帶也有很重要的作用[2]。而前交叉韌帶作為膝關(guān)節(jié)最重要的向前穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，它嚴(yán)重的影響了關(guān)節(jié)的功能，隨時帶來的關(guān)節(jié)蛻變和骨關(guān)節(jié)病都綜合并發(fā)的危險。

關(guān)節(jié)鏡下行前交叉韌帶重建術(shù)是當(dāng)今公認(rèn)的治療手段，因其創(chuàng)傷輕，恢復(fù)迅速，并發(fā)癥較少，術(shù)后痛苦少而得到推廣使用。然而術(shù)后系統(tǒng)化的康復(fù)訓(xùn)練更是獲得良好治療效果的必要手段。術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練，其目的就是為了使病人通過一系列的康復(fù)調(diào)整后，恢復(fù)到損傷前的運動水平，即為達(dá)到恢復(fù)正常的關(guān)節(jié)活動度，以及肌力還有關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性?？祻?fù)組在醫(yī)護(hù)人員的細(xì)心指導(dǎo)下，依據(jù)系統(tǒng)化的康復(fù)訓(xùn)練程序，進(jìn)行了早期的、有計劃的、分階段的訓(xùn)練，從而為術(shù)后的康復(fù)打下基礎(chǔ)[3]。從本文的研究發(fā)現(xiàn)，對40例患者的術(shù)后觀察得出，在相等條件下康復(fù)組恢復(fù)狀況優(yōu)于參照組(P＜0.01)。在術(shù)后6個月膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率重康復(fù)組為86.3%，參照組為66.7%，康復(fù)組優(yōu)于參照組(P＜0.01)。術(shù)后康復(fù)組病人的膝關(guān)節(jié)功能已接近健側(cè)。其優(yōu)良率明顯高于參照組。

在實施系統(tǒng)化的康復(fù)訓(xùn)練之后能夠讓患者獲得一整套的循序漸進(jìn)的，有針對性個體化的訓(xùn)練模式，無論是在住院期間還是院外的自我恢復(fù)都是具有指導(dǎo)意義的[4]。通過訓(xùn)練我們可以看出在手術(shù)后6個月，大多數(shù)患者的膝關(guān)節(jié)功能都能恢復(fù)到平?；竟δ?。

在系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練中，要保證患者重建韌帶的安全性，改善關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，對增加膝關(guān)節(jié)周圍的肌力、預(yù)防下肢部位深靜脈血栓起到了很重要的作用。CPM練習(xí)即持續(xù)被動練習(xí)以及膝關(guān)節(jié)主動屈曲鍛煉能夠有效的緩減患病肢體的腫脹與疼痛，減輕因手術(shù)后制動所造成的失用性萎縮以及本體感覺的過渡下降[5]。結(jié)果表明系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練對于膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和運動功能的恢復(fù)都是有很重要的作用。

[1] 張明學(xué),周密,劉靜,等．關(guān)節(jié)鏡下自體胭繩肌腱重建前交叉韌帶的康復(fù)與護(hù)理[J]．中國矯形外科雜志,2006,14(18)：1435-1438.

[2] 張紅,李葉紅,張啟英,等．膝關(guān)節(jié)后交叉韌帶合并后外側(cè)角損傷康復(fù)護(hù)理[J]．中國矯形外科雜志,2006,14(24)：1918-1919．

[3] 蔣銀芬．膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)治療膝關(guān)節(jié)功能紊亂的早期功能鍛煉及護(hù)理[J]．實用護(hù)理雜志，2001,17(9)：23.

[4] Lysholm J，Gillquist J．Evaluation of knee ligament surgeryresult with speeial emphasis on use of a scoring scale[J]．Am J Sports Med，2009,10：150-154．

[5] 劉緒風(fēng),高士杰,尹艷平,等．膝關(guān)節(jié)韌帶聯(lián)合損傷的關(guān)節(jié)鏡治療后康復(fù)護(hù)理效果分析[J]．臨床軍醫(yī)雜志,2008,36(1)：119-120．