于巍 石海輝 張志娟 安玉梅 那娜

糖尿病作為腦血管病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素早已被認(rèn)識。血管性癡呆（VD）是指各種腦血管疾病導(dǎo)致的認(rèn)知功能障礙臨床綜合征[1]，在歐洲和美國是僅次于阿爾茨海默?。ˋD）的第2常見癡呆癥。在亞洲和許多發(fā)展中國家，VD的發(fā)病率隨年齡直線上升，中國65歲以上的老年人癡呆的發(fā)病率為3.9%，其中VD占68.5%，居首位。VD的主要危險(xiǎn)因素是高血壓、糖尿病、心臟病和腦卒中等。本研究對2003年10月～2010年8月我院收治的200例糖尿病并發(fā)缺血性腦卒中患者的預(yù)后進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)VD發(fā)生率與發(fā)病早期血糖水平關(guān)系密切，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2003年10月～2010年8月在我院內(nèi)科住院的糖尿病并發(fā)缺血性腦卒中患者200例。所有患者均根據(jù)WHO1999年制訂的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，確診為2型糖尿??；缺血性腦卒中的診斷均符合1995年第四界全國腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)顱腦CT或MRI掃描證實(shí)為腦梗死，排除其他腦血管意外的可能：①出血性腦血管病；②各種原因腦栓塞；③復(fù)發(fā)的缺血性腦卒中；④瘤卒中；⑤伴嚴(yán)重的心、肝、腎疾病等。全部患者均于發(fā)病48h內(nèi)空腹采集靜脈血測定血糖值。血糖波動(dòng)在＜3.9mmol/L為A組65例，在4.0～10.0mmol/L為B組70例，在＞10.0mmol/L為C組65例。3組患者在年齡、性別構(gòu)成比、高血壓病、高膽固醇血癥、冠心病、頸動(dòng)脈粥樣硬化程度及入院時(shí)神經(jīng)功能缺損評分等方面的比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

1.2 觀察指標(biāo)

出院隨訪（除死亡病例），每組患者出院后常規(guī)服用擴(kuò)張腦血管藥物、抗血小板聚集藥物、改善血液循環(huán)藥物、活化腦細(xì)胞藥物，同時(shí)控制危險(xiǎn)因素，并根據(jù)血糖水平加用降糖藥物或皮下注射胰島素治療，使血糖控制在基本良好的目標(biāo)及狀態(tài)（空腹在4.4～6.1mmol/L，非空腹在4.4～8.0mmol/L，HbA1c在6.0%～7.0%）。采用門診隨訪半年以上，觀察各組VD發(fā)生的例數(shù)并算出其發(fā)生率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，多組比較采用方差分析，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

血糖水平與預(yù)后VD的發(fā)生有相關(guān)性，A組和C組較B組發(fā)生VD率明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而A、C兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表1 三組腦卒中患者入院時(shí)一般情況及危險(xiǎn)因素的比較

表2 不同血糖水平與缺血性腦卒中患者預(yù)后并發(fā)血管性癡呆的比較

3 討論

VD是指在缺血性、出血性及急慢性缺血缺氧性腦血管疾病引起的腦組織損害基礎(chǔ)上，產(chǎn)生的以高級神經(jīng)認(rèn)知功能障礙為主的一組臨床綜合征，具有以下至少3項(xiàng)精神活動(dòng)受損：語言、記憶、視空間技能、情感、人格和其他認(rèn)知功能（如計(jì)算力、抽象判斷力）[2]。VD的診斷目前尚無明確統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，本文VD診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照美國精神病學(xué)會(huì)《精神疾病診斷統(tǒng)計(jì)手冊》（DSM-Ⅲ-R）[3]擬訂，①記憶近事及遠(yuǎn)事的能力減弱；②判定認(rèn)知人物、物品、時(shí)間、地點(diǎn)的能力減弱；③計(jì)算數(shù)字、倒述數(shù)字的能力減弱；④語言表達(dá)、認(rèn)識分辨、思維方式、個(gè)性、人格5項(xiàng)內(nèi)容中有一項(xiàng)發(fā)生明顯減退或異常；⑤年齡在50歲以上；⑥經(jīng)簡易智能狀況檢查量表（MMSE）[4]評定，分界值根據(jù)患者的文化水平：文盲≤17分，小學(xué)文化≤20分，中學(xué)（含中專）程度≤22分，大專以上≤24分。糖尿病是多種腦血管疾病重要的危險(xiǎn)因素，也是VD發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素之一。流行病學(xué)研究表明，在糖尿病高發(fā)的歐美國家，糖尿病是缺血性腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，2型糖尿病患者發(fā)生卒中的危險(xiǎn)性增加4倍。腦血管病的病情輕重和預(yù)后與糖尿病患者的血糖水平以及病情控制程度有關(guān)。以往研究認(rèn)為，糖尿病和血糖異常是晚期頸動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素，亦是腦微血管的病變。血糖異常即能加速腦動(dòng)脈粥樣硬化的形成，降低腦血流量及神經(jīng)細(xì)胞損傷等[5]。

葡萄糖幾乎是腦組織能量的惟一來源，腦的生理活動(dòng)或病理過程都伴隨著葡萄糖代謝水平的變化。能量代謝障礙是中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的重要特征之一，研究葡糖糖代謝的變化規(guī)律對于闡明能量代謝紊亂在中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病中的地位、作用及其調(diào)控機(jī)制具有重要意義。

高血糖是缺血性腦卒中的主要危險(xiǎn)因素之一，有研究報(bào)道，高血糖使缺血性腦卒中進(jìn)展的危險(xiǎn)增加19倍。急性缺血性腦卒中后由于梗死病灶及繼發(fā)性腦水腫而引起的占位效應(yīng)可致中線移位，刺激下丘腦-垂體-靶腺軸，引起交感腎上腺系統(tǒng)功能亢進(jìn)，導(dǎo)致與血糖相關(guān)的激素水平的異常。此外腦梗死時(shí)，在應(yīng)激狀態(tài)下也可導(dǎo)致血糖升高。缺血性腦卒中急性期，血糖的增高造成能量供給和利用障礙，使臨床癥狀加重，影響預(yù)后。本研究中高血糖組及低血糖組與血糖適中組相比，預(yù)后放生VD率明顯增高，可能原因是：高血糖使ATP再生受阻，鈉泵功能衰竭，腦水腫加重；腦缺血時(shí)葡萄糖無氧酵解加速，乳酸生成增加，造成腦組織酸中毒，加重腦水腫[6-7]，當(dāng)組織中乳酸水平＞25mmol/L時(shí)，即產(chǎn)生不可逆的神經(jīng)損害[8]。

同樣低血糖可以導(dǎo)致大腦內(nèi)能量代謝的紊亂，也可以通過多種損傷機(jī)制對神經(jīng)元造成損傷，還可能導(dǎo)致紋狀體及海馬區(qū)域蛋白的異常表達(dá)。因此缺血性腦卒中發(fā)病早期低血糖可能是預(yù)后發(fā)生VD的危險(xiǎn)因素之一，但是，對于低血糖與VD之間關(guān)系的具體機(jī)制目前尚未完全闡明。低血糖與VD相關(guān)的進(jìn)一步研究，有助于闡明VD的發(fā)病機(jī)制，以指導(dǎo)其臨床診斷和防治有重要意義，而且為VD的治療帶來了新的希望。

在治療缺血性腦卒中患者時(shí)尤應(yīng)密切監(jiān)測血糖，使血糖維持在最佳水平（4～10mmol/L），甚至更窄的血糖范圍內(nèi)，盡量避免引起急性期血糖過高（如靜脈輸注高滲糖等）及過低的因素（糖尿病患者合理應(yīng)用胰島素等），并合理應(yīng)用輸液及胰島素控制血糖于最佳水平，對判定腦組織受損情況和改善預(yù)后有重要的臨床意義。

目前認(rèn)為，VD是惟一可以預(yù)防的癡呆。預(yù)防的關(guān)鍵在于控制發(fā)生的危險(xiǎn)因素，如高血壓、糖尿病、高血脂、肥胖、吸煙、高鹽飲食等。但本文對小樣本病例研究推斷，糖尿病并發(fā)缺血性腦卒中在發(fā)病早期的血糖水平對預(yù)后發(fā)生VD的關(guān)系密切，血糖控制在一定范圍內(nèi)不僅可預(yù)防腦卒中的發(fā)生，對預(yù)防進(jìn)展性腦卒中的發(fā)生也有重要意義，甚至可明顯降低VD的發(fā)生率。是否可把腦卒中發(fā)病早期的血糖水平作為預(yù)防VD的關(guān)鍵因素之一尚需做進(jìn)一步研究。

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