郭江波 劉福嶺 崔銀潔 劉英光

難治性產(chǎn)后出血出血迅猛，病情兇險(xiǎn)，患者很快陷入休克甚至死亡，搶救時(shí)機(jī)稍縱即逝，是導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡的首位原因，有的為了挽救生命不得不切除子宮。為了探討一種治療難治性產(chǎn)后出血簡(jiǎn)單、快速、有效的方法，快速止血，而且能保留子宮及其功能，降低產(chǎn)婦死亡率，我院自2008年1月1日采用子宮背帶縫合術(shù)配伍法，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究組選自2008年1月1日～2010年12月31日在我院收治的剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)生難治性產(chǎn)后出血的患者30例為研究組，采用子宮背帶縫合術(shù)配伍法治療。年齡（30.4±5.1）歲，初產(chǎn)婦19例，經(jīng)產(chǎn)婦11例。隨機(jī)選取同期同類患者20例為對(duì)照組，采用二聯(lián)法治療。年齡（31.3±5.2）歲，初產(chǎn)13例，經(jīng)產(chǎn)7例。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：難治性產(chǎn)后出血是指胎兒娩出1h內(nèi)產(chǎn)婦產(chǎn)后出血經(jīng)各種保守治療無效，出血量超過1500 mL，或已導(dǎo)致凝血功能障礙，多臟器功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥[1]。研究組及對(duì)照組選取的患者為在剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)生難治性產(chǎn)后出血的患者。

1.2 治療方法

對(duì)于在剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)生產(chǎn)后出血的產(chǎn)婦，將子宮娩出腹腔，經(jīng)按摩子宮，促宮縮藥物治療，包括縮宮素宮體注射及靜脈點(diǎn)滴60～80U、米索前列醇600μg直腸給藥、10%葡萄糖酸鈣10mL靜脈注射等，常規(guī)治療后子宮仍不收縮，大量出血，符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者，研究組使用子宮背帶縫合術(shù)配伍法進(jìn)行如下處理。

①雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎：用手握住子宮向一側(cè)牽拉，于剖宮產(chǎn)子宮切口稍下方，距子宮側(cè)緣下2～3cm處，觸摸到子宮動(dòng)脈搏動(dòng)，用可吸收線自前向后幾乎將子宮肌層全層縫入，然后自血管側(cè)的闊韌帶無血管區(qū)向前穿過，結(jié)扎子宮動(dòng)靜脈。注意縫合時(shí)不要透過蛻膜層以免感染。

②冰鹽水冷敷子宮：用浸透0～4℃冰鹽水的大紗布?jí)|包裹冷敷子宮，紗布?jí)|保持一定濕度，每隔2～3分鐘更換1次，直至有效止血為止。在手術(shù)野周圍墊一次性防滲透敷料，以免低溫鹽水滲濕敷料而影響無菌隔離效果，并減少患者熱量散發(fā)。

③子宮背帶縫合術(shù)：采用子宮背帶縫合術(shù)即B-Lynch縫合術(shù)[2]。縫合術(shù)前要使子宮處于排空狀態(tài)，縫合時(shí)要保持恰當(dāng)?shù)膹澢白銐虻膹埩Γ植荒軗p傷子宮。子宮要有自然通道排出宮腔內(nèi)的積血、殘留碎片及炎性分泌物。

對(duì)照組進(jìn)行如下處理。①雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎：方法同上。②宮腔填紗：直視下將消毒紗條用0.2%甲硝唑液體浸濕擠干，將紗布條按順序塞入宮腔，從宮腔底部開始自上而下進(jìn)行填塞，全部塞滿，宮腔不留空隙以免血液積存?？p合切口時(shí)注意避開紗條。宮腔填紗后應(yīng)用宮縮劑增加止血效果，宮腔填紗20～22h以后取出，取出前給縮宮素以促進(jìn)子宮收縮，觀察宮腔填紗后至產(chǎn)后24h的失血量。填紗后繼續(xù)明顯出血改行子宮背帶縫合術(shù)配伍法治療，大量出血導(dǎo)致生命體征不穩(wěn)定時(shí)行子宮切除術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組不同治療后至產(chǎn)后24h出血量比較、子宮切除例數(shù)，不同治療后近期并發(fā)癥、產(chǎn)后6周子宮恢復(fù)情況、月經(jīng)復(fù)潮情況。兩組均采取綜合判斷方法。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

兩組治療后出血量采用卡方檢驗(yàn)的行平均得分法分析。

2 結(jié)果

兩組不同治療后至產(chǎn)后24h出血量見表1。治療后至產(chǎn)后24h出血量?jī)山M差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。研究組治療后均有效止血，無子宮切除者。對(duì)照組20例中7例繼續(xù)出血，4例在手術(shù)中改行子宮背帶縫合術(shù)配伍法治療成功，3例手術(shù)后大量隱匿出血生命體征不穩(wěn)定切除子宮。兩組治療后無感染、子宮壞死、腸梗阻等并發(fā)癥。術(shù)后6周彩超檢查均子宮恢復(fù)良好，隨訪月經(jīng)復(fù)潮無異常。2組均無產(chǎn)婦死亡。

3 討論

產(chǎn)后出血是一種嚴(yán)重威脅孕產(chǎn)婦健康和生命的分娩期常見并發(fā)癥，是導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡的首位原因，在產(chǎn)后出血中宮縮乏力是常見原因。對(duì)于難治性宮縮乏力性產(chǎn)后出血的治療，尤其對(duì)于子宮存在病理因素者，如因多胎、羊水過多、巨大兒等導(dǎo)致的子宮過度膨脹，子宮畸形，子宮局部薄弱，胎盤前置或位于子宮角部等，往往存在子宮收縮乏力甚至完全不收縮，采用常規(guī)治療常不能奏效，以往為挽救生命不得不切除子宮。

宮腔紗條填塞對(duì)宮縮乏力性產(chǎn)后出血有一定治療效果[3]，在填塞成功病例中填塞平均時(shí)間為8～48h[4]。但因紗布難以均勻充分填塞宮腔，尤其子宮角部易留有空隙，不能充分止血，尤其對(duì)于子宮過度膨脹的產(chǎn)婦，填塞難度大而且止血效果差，且不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)持續(xù)存在的隱匿出血而延誤對(duì)出血情況的判斷，還可能增加感染機(jī)會(huì)。張曉蘭等[5]報(bào)道宮腔填紗治療難治性產(chǎn)后出血20例，4例切除子宮。黃瑾等[1]報(bào)道30例難治性產(chǎn)后出血使用宮腔填紗治療，18例成功，12例失敗。

子宮動(dòng)脈栓塞具有止血快、療效肯定、并發(fā)癥少、可保留子宮等優(yōu)點(diǎn)。但需要現(xiàn)代的血管造影技術(shù)與設(shè)備，要求能熟悉并勝任各種盆腔手術(shù)的資深醫(yī)師施行手術(shù)，而且要求患者病情足夠穩(wěn)定，還能經(jīng)受搬運(yùn)和有足夠的時(shí)間，對(duì)于難治性產(chǎn)后出血的患者，往往病情危重，不允許搬運(yùn)和延誤時(shí)間，況且栓塞后可有栓塞后子宮缺血壞死、盆腔感染、對(duì)血管造影劑本身的不良反應(yīng)等并發(fā)癥。尤其在基層醫(yī)院因設(shè)備、技術(shù)條件限制難以推廣使用。

Waters[6]在1952年首先報(bào)道了子宮血管結(jié)扎治療產(chǎn)后出血，Abdrabbo[7]提出盆腔血管結(jié)扎法治療產(chǎn)后出血，但臨床上單純結(jié)扎子宮血管或髂內(nèi)動(dòng)脈，止血效果欠佳。黃瑾等[1]報(bào)道盆腔動(dòng)脈結(jié)扎治療產(chǎn)后出血的成功率僅33.3%。Yamamoto等[8]研究表明，髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎失敗率高，且操作難度大。

英國(guó) Dr Christopher B-Lynch[2]于1997年首次報(bào)道子宮背帶式縫合技術(shù)，也稱為B-Lynch縫合法，收到良好效果，已經(jīng)證實(shí)可以保留生育能力。但單獨(dú)使用仍有失敗病例，故有報(bào)道對(duì)B-Lynch縫合法進(jìn)行改良[9]或采用聯(lián)合療法。

本研究在于尋求治療難治性產(chǎn)后出血簡(jiǎn)單、快速、有效的方法。采用子宮背帶縫合術(shù)配伍法治療，即采用子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎，0～4℃冰鹽水冷敷子宮，子宮背帶縫合術(shù)，3種方法聯(lián)合使用、互相協(xié)同，可有效止血。

子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎：使子宮血流減少減慢，子宮肌層缺血，刺激子宮收縮壓迫血竇利于止血。在處理難治性產(chǎn)后出血時(shí)，因子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎術(shù)簡(jiǎn)單易行，應(yīng)作為最早嘗試的外科手段[3]。但因子宮動(dòng)脈吻合支多，單純結(jié)扎上行支對(duì)于難治性產(chǎn)后出血雖可減少出血量但難以奏效。

表1 兩組治療后至產(chǎn)后24h失血量情況比較（例）

冰鹽水冷敷子宮：產(chǎn)后出血根本的止血機(jī)制是子宮局部血竇閉合血液凝固。用浸透0～4℃冰鹽水的大紗墊包裹冷敷子宮，利用生物物理原理，平滑肌細(xì)胞有遇冷刺激發(fā)生收縮的特點(diǎn)，可使子宮平滑肌接受刺激引起自律性收縮，使胎盤剝離面血竇快速閉合，同時(shí)引起子宮血管應(yīng)激性反應(yīng)反射性收縮，發(fā)生凝血反應(yīng)，達(dá)到止血目的。特別對(duì)子宮肌層有病理因素的患者，子宮肌的正?？s復(fù)作用喪失而不能正常收縮，使用冰鹽水冷敷后能促進(jìn)子宮收縮而止血。紗墊冰鹽水冷敷子宮使受敷面積大，且不斷更換紗墊能保持冷敷溫度較恒定，能更好地發(fā)揮止血作用[10]。

子宮背帶縫合術(shù)：縫合目的是對(duì)子宮的血管系統(tǒng)進(jìn)行連續(xù)垂直加壓，使子宮壁弓狀血管有效擠壓，子宮肌層缺血，子宮收縮進(jìn)一步壓迫血竇，局部血栓形成達(dá)止血目的。

采用子宮背帶縫合術(shù)配伍法治療難治性宮縮乏力性產(chǎn)后出血，治療后至產(chǎn)后24h出血量明顯減少，研究組與對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），說明子宮背帶縫合術(shù)配伍法能有效控制產(chǎn)后出血。經(jīng)子宮背帶縫合術(shù)配伍法治療后無子宮切除病例，而對(duì)照組20例中7例繼續(xù)出血，4例術(shù)中改用子宮背帶縫合術(shù)配伍法治療成功，3例因術(shù)后大量隱匿出血生命體征不穩(wěn)定而切除子宮。說明子宮背帶縫合術(shù)配伍法既能挽救患者生命，又能保留子宮及其功能。而且子宮背帶縫合術(shù)配伍法治療后無感染、子宮壞死、腸梗阻等并發(fā)癥。術(shù)后6周彩超檢查子宮恢復(fù)良好，隨訪月經(jīng)復(fù)潮無異常。說明子宮背帶縫合術(shù)配伍法治療無并發(fā)癥，不影響子宮縮復(fù)與復(fù)舊。子宮背帶縫合術(shù)配伍法治療難治性產(chǎn)后出血簡(jiǎn)單、快速、有效，明顯優(yōu)于二聯(lián)法。產(chǎn)后出血患者有時(shí)病情兇險(xiǎn)，要注意生命指標(biāo)監(jiān)測(cè)，維持生命體征穩(wěn)定。子宮背帶縫合術(shù)配伍法止血效果確切、取材方便、操作簡(jiǎn)便、費(fèi)用低廉，能減少患者痛苦，提高生活質(zhì)量，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，有效節(jié)約了非常寶貴的血源，有良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。尤其適于基層醫(yī)院推廣，具有良好的推廣前景。

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