郭朝陽(yáng)
隨著癌癥患者的日益增多,對(duì)于許多晚期癌癥患者來說,疼痛已經(jīng)嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量,為患者的睡眠、運(yùn)動(dòng)、食欲和情緒等帶來多方面的不利影響。因此,為了緩解疼痛,提高患者的生活質(zhì)量,我們?cè)诠孟㈡?zhèn)痛治療中,采用硬膜外阻滯麻醉,取得較好效果,現(xiàn)報(bào)告如下。
選擇癌癥疼痛患者52例。入選標(biāo)準(zhǔn):晚期癌癥患者,預(yù)計(jì)存活期在3個(gè)月以上,無相關(guān)麻醉禁忌,有正常的溝通能力,VAS評(píng)分在7分以上,三階梯鎮(zhèn)痛效果不顯著。男33例,女l9例。年齡39~81歲,平均57.6歲。癌癥類型:消化道癌24例,卵巢癌4例,胰腺癌5例,膀胱癌3例,肝癌11例,腎癌5例。
建立靜脈通道,輸注平衡鹽液200ml~500ml,接Philips M8801A型多功能監(jiān)護(hù)儀,面罩吸氧,常規(guī)監(jiān)測(cè)血氧飽和度、血壓和心電圖等生理指標(biāo)的變化。采用18G硬膜外穿刺針選擇L2~3或L3~4椎間隙穿刺,置入硬膜外導(dǎo)管,成功后回抽無血和腦脊液后,給予0.2%鹽酸羅哌卡因和0.25%亞甲藍(lán)混合液10ml,行硬膜外阻滯麻醉。
(1)疼痛程度:采用VAS視覺模擬評(píng)分,在一張紙上標(biāo)注10cm直線,從0cm到10cm,表示疼痛程度從無到逐漸劇烈。(2)生活質(zhì)量:采用生活質(zhì)量核心量表(QOL-C30),包括4個(gè)維度:軀體功能、心理功能、社會(huì)功能、物質(zhì)生活,每個(gè)維度包括4個(gè)因子,共30個(gè)條目,得分越高,表示生活質(zhì)量越好。由于物質(zhì)生活項(xiàng)目主要為經(jīng)濟(jì)、住房等,與疼痛關(guān)系不大,因此,此維度省略。
相關(guān)數(shù)據(jù)采用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行處理,計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn),計(jì)量資料采用t檢驗(yàn),以P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
麻醉期間患者血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn),未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。一個(gè)月后進(jìn)行隨訪。(1)VAS評(píng)分:鎮(zhèn)痛前VAS(8.9±0.7)分,鎮(zhèn)痛后VAS(6.2±1.4)分,鎮(zhèn)痛前后比較有顯著性差異(P<0.05)。(2)QOL-C30評(píng)分:具體如表1所示,鎮(zhèn)痛后QOL-C30各項(xiàng)得分均有顯著性提高(P<0.05)。
表1 鎮(zhèn)痛前后患者QOL-C30評(píng)分統(tǒng)計(jì)(52例)
癌性疼痛是癌癥晚期患者最常見的癥狀,對(duì)于患者來說,雖然病情已經(jīng)不可逆轉(zhuǎn),但從以人為本、尊重生命的角度來說,還是應(yīng)該采取措施,減輕患者痛苦,提高患者生活質(zhì)量,體現(xiàn)人文關(guān)懷和臨終關(guān)懷,從而讓患者本人以及家屬盡量少留遺憾,所以,癌癥晚期的姑息性鎮(zhèn)痛,雖然不能對(duì)病情治療有所幫助,但還是非常有必要的。
三階梯藥物治療方案可使80%左右的癌癥患者的疼痛癥狀得到有效控制,但由于患者對(duì)阿片類藥物的耐藥性,使部分患者需要采用神經(jīng)外科手術(shù)或神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛。外科手術(shù)費(fèi)用較高,而且手術(shù)操作也會(huì)給患者帶來機(jī)體的創(chuàng)傷,臨床推廣價(jià)值有限。硬膜外神經(jīng)阻滯由于操作簡(jiǎn)單,有效性高,副作用小,因此,在姑息鎮(zhèn)痛中得到廣泛應(yīng)用。
理想的姑息鎮(zhèn)痛,應(yīng)該既能減輕患者疼痛,又不影響患者活動(dòng)能力。董維猛[1]等曾用酚甘油硬膜外腔注射鎮(zhèn)痛,其鎮(zhèn)痛效果好,減少了嗎啡的用量,但也出現(xiàn)了大小便失禁、下肢麻木無力、尿潴留和嚴(yán)重腹脹等并發(fā)癥,因此,我們考慮采用亞甲藍(lán)。亞甲藍(lán)是一種長(zhǎng)效止痛劑,可通過氧化神經(jīng)細(xì)胞膜,阻滯神經(jīng)細(xì)胞膜鈉通道,影響脊髓內(nèi)的氧化亞氮/環(huán)鳥核糖單磷酸鹽系統(tǒng)的興奮途徑,可逆性毀損感覺神經(jīng)纖維末梢的髓質(zhì)而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[2]。汪晨[3]等的相關(guān)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示,低濃度的亞甲藍(lán)無神經(jīng)損害相關(guān)并發(fā)癥。喬三福[4]等的研究顯示,亞甲藍(lán)應(yīng)用于椎管內(nèi)骨轉(zhuǎn)移癌鎮(zhèn)痛時(shí),注藥后相應(yīng)阻滯區(qū)域的疼痛加劇。羅哌卡因低濃度時(shí)可避免運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯,毒性低,作用時(shí)間長(zhǎng),可有效避免一過性疼痛[5],因此,我們聯(lián)合使用羅哌卡因混合液,以達(dá)到更有效的鎮(zhèn)痛效果。
從臨床統(tǒng)計(jì)來看,本組患者麻醉期間血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn),未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥,提示亞甲藍(lán)硬膜外鎮(zhèn)痛是安全的?;颊遃AS評(píng)分有顯著性降低,提示亞甲藍(lán)硬膜外鎮(zhèn)痛是有效的?;颊逹OL-C30多項(xiàng)得分均有顯著性提高,表明亞甲藍(lán)鎮(zhèn)痛方案的安全性和有效性,并提高了患者的生活質(zhì)量。
總之,亞甲藍(lán)硬膜外阻滯應(yīng)用于晚期癌癥患者的姑息鎮(zhèn)痛是安全有效的,可以提高患者生活質(zhì)量,值得臨床考慮。
[1] 董維猛.硬膜外腔注射酚甘油治療晚期癌痛42例的臨床觀察[J].實(shí)用疼痛學(xué)雜志,2007,3(2):100-102.
[2] 楊宏金,任先告,董維猛,等.亞甲藍(lán)復(fù)合羅哌卡因硬膜外阻滯用于晚期癌癥患者姑息鎮(zhèn)痛治療的臨床研究[J].中國(guó)醫(yī)藥指南,2011,9(1):63-64.
[3] 汪晨,王戰(zhàn)勝,張錦龍.亞甲藍(lán)對(duì)大鼠坐骨神經(jīng)阻滯及病理作用損害的初步觀察[J].臨床麻醉學(xué)雜志,1994,10(4):191-192.
[4] 喬三福.一例晚期肝癌行硬膜外腔亞甲藍(lán)鎮(zhèn)痛療效的分析[J].實(shí)用疼痛學(xué)雜志,2009,5(5):347.
[5] 車潤(rùn)平,徐美英,沈茜.術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛對(duì)機(jī)體免疫功能的影響[J].前衛(wèi)醫(yī)藥雜志,2001,18(4):262-263.