佘德宇

連續(xù)性血液凈化(CBP)技術(shù)，已成為急危重癥搶救不可缺少的重要手段，而抗凝則是保障其順利進(jìn)行的重要條件，目前最廣泛應(yīng)用的抗凝劑仍然是普通肝素或低分子肝素。但因普通肝素有并發(fā)出血的危險(xiǎn)性，長期使用可引起高脂血癥和骨質(zhì)疏松等一系列不良反應(yīng)，故目前趨向應(yīng)用低分子量肝素鈣抗凝[1]。低分子肝素鈣在保證相同抗血栓形成效果的情況下，能較普通肝素減小出血的危險(xiǎn)性，具有抗血栓形成能力作用強(qiáng)，出血危險(xiǎn)小的特點(diǎn)，近年廣泛用于血液凈化中。筆者比較了普通肝素與低分子肝素鈣的抗凝效果和安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我科自2010年5月～2011年5月對60例連續(xù)血液凈化治療患者采用普通肝素和低分子肝素鈣抗凝，其中慢性腎小球腎炎31例，感染性休克8例，復(fù)雜性腎結(jié)石并梗阻性腎病4例，嚴(yán)重多發(fā)創(chuàng)傷9例，中毒8例。男34例，女26例，年齡18～88歲，平均年齡（58.32±11.41）歲。將患者隨機(jī)分為普通肝素組和低分子肝素鈣組，2組患者在年齡、性別、診斷上均無顯著差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 經(jīng)頸內(nèi)靜脈或股靜脈，采用Seldinger血管穿刺技術(shù)穿刺，留置單針雙腔導(dǎo)管建立血管通路。使用Prismaflex血液凈化機(jī)及配套表面積1.6m2的磺化聚丙烯腈膜濾器M1O0(瑞典Gambro公司產(chǎn)品)進(jìn)行連續(xù)性靜脈血液濾過或連續(xù)性靜脈血液濾過透析治療，串接血液灌流器4次，2組透析平均血流量180～250ml／min。普通肝素組，于透析前一次性注入首劑肝素量50～100U／kg，以后采用肝素泵追加肝素500～1000U／h，透析結(jié)束前30min停用肝素。低分子肝素鈣組即于血液透析前一次性注入低分子肝素鈣5000U，依據(jù)APTT即時(shí)監(jiān)測以及血管路動(dòng)靜脈壓變化，管路、濾器凝血情況調(diào)整劑量，治療結(jié)束前1～2h停用。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察2組患者治療前在血液凈化管路動(dòng)脈端，治療中每隔2h在動(dòng)脈端、靜脈端各抽血送檢APTT。同時(shí)觀察穿刺點(diǎn)壓迫時(shí)間及出血現(xiàn)象，壓迫時(shí)間從開始按壓至穿刺點(diǎn)無出血為止，出血包括針眼滲血、牙齦出血和鼻出血等。

2 結(jié)果

60例患者無1例退出研究，期間共行696次凈化治療。其中低分子肝素鈣組350例次，普通肝素組346例次。

2.1 兩組患者APTT變化比較 兩組患者治療前后以及動(dòng)靜脈端APTT變化差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見表1。

表1 兩組患者APTT變化比較（±s，s）

表1 兩組患者APTT變化比較（±s，s）

組別 觀察時(shí)點(diǎn) 動(dòng)脈端 靜脈端普通肝素組凈化前 58.2±8.1 4h 61.1±8.5 69.5±10.3 8h 62.4±9.2 69.8±10.2凈化后 59.4±8.8低分子肝素鈣組凈化前 58.3±7.8 4h 68.1±9.6 70.5±9.9 8h 69.4±9.5 71.4±10.1凈化后 59.2±8.3

2.2 兩組患者穿刺點(diǎn)平均壓迫時(shí)間和出血情況比較 低分子肝素鈣組患者平均壓迫時(shí)間明顯少于普通肝素組，出血例次少于普通肝素組，比較均有顯著性差異（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者穿刺點(diǎn)平均壓迫時(shí)間和出血情況比較

2.3 不良反應(yīng) 低分子量肝素鈣組均未出現(xiàn)過敏反應(yīng)、皮疹、發(fā)熱出血傾向及其它不良反應(yīng)，灌流器(炭腎)及管路中血液回流良好、無凝血。而普通肝素組有3例次發(fā)生輕度凝血，炭腎中可見小的凝血塊，追加肝素用量中消失。

3 討論

血液凈化過程中因血液通過機(jī)械管道等特殊裝置，使其紅細(xì)胞、血小板破壞而引起凝血。因此，血液透析中必須常規(guī)應(yīng)用抗凝劑，防止管道和透析器／血濾器堵塞。目前，血液凈化中應(yīng)用最廣泛的是肝素，但是，接受連續(xù)血液凈化治療的患者多數(shù)病情較重，合并癥多[2]。事實(shí)上高達(dá)30%接受肝素常規(guī)抗凝的連續(xù)血液凈化患者均出現(xiàn)出血并發(fā)癥[3]。低分子肝素鈣是從肝素中分離或降解而來，是一類新型抗凝藥物,筆者在連續(xù)血液凈化中采用低分子肝素鈣抗凝，以在有效抗凝的前提下，減少出血并發(fā)癥。

肝素可與血漿中抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)結(jié)合，引起ATⅢ構(gòu)象改變，使ATⅢ的精氨酸殘基易與凝血酶的絲氨酸結(jié)合，導(dǎo)致凝血酶滅活，也使含絲氨酸殘基的其他凝血因子滅活，產(chǎn)生抗凝作用。自1985年國外學(xué)者成功地把低分子肝素用于血液透析，證明其有良好的抗凝作用，可減少出血傾向，是選擇性作用于FXa，而對FⅡa作用弱，對APTT影響小，與普通肝素相比，其與富組氨酸的糖蛋白(HRGP)、血小板第Ⅳ因子(PF4)、抗血管性血友病因子(VwF)等蛋白親和力低，生物利用度高，對血小板作用影響小[4]。另有報(bào)道[5]，低分子肝素鈣的抗凝效果與下述因素有關(guān)：①是否引起出血與其用法用量有關(guān)；②與機(jī)體的凝血功能和血透過程密切相關(guān)。因此，對血液凈化時(shí)間較長和有出血傾向時(shí)應(yīng)分次給藥，以維持恒定的抗FXa活性和APTT水平，保持較好的抗凝效果，盡可能避免出血。

本研究所用低分子肝素鈣為統(tǒng)一劑量，5000U一次性注射，普通肝素為平時(shí)患者的個(gè)體化劑量，分首次和維持量給予。本研究中檢測血液凈化管路動(dòng)脈端血液凝血指標(biāo)可以反映體內(nèi)的凝血活性，檢測靜脈端血液凝血指標(biāo)可反映濾器凝血活性。我們的結(jié)果表明，低分子肝素鈣在各項(xiàng)指標(biāo)中都優(yōu)于普通肝素，抗凝效果明顯，提示低分子肝素鈣在血液凈化中應(yīng)用具有安全有效、副作用小，尤其是對伴有活動(dòng)性出血及有出血傾向的患者更具有優(yōu)勢。

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