江蘇省蘇北人民醫(yī)院(225009) 陳 蕊 劉昌華

近十余年血液凈化技術(shù)飛速發(fā)展,尿毒癥患者的生存期及生存質(zhì)量有了明顯改善,但其遠期并發(fā)癥和病死率仍高于正常人群,其中,心血管疾病被認為是終末期腎病(ESRD)患者最常見的并發(fā)癥和最主要的死亡原因。研究已證實,尿毒癥患者心血管疾病的高發(fā)生率與血脂代謝紊亂有關(guān)。脂代謝異常是并發(fā)心血管疾病的關(guān)鍵因素,直接影響血液透析患者生存質(zhì)量及存活率,改善維持性血液透析患者的脂代謝紊亂將有助于提高其生存率[1]。曾有報道使用高通量透析器進行血液透析可以改善患者的血脂代謝紊亂,減少心血管并發(fā)癥。本文通過比較HPD與 CHD對尿毒癥患者血脂代謝的影響,以期達到減少并發(fā)癥,提高生存質(zhì)量,延長患者生命。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇 2009年 9月至 2010年 12月我院長期維持性血液透析患者 60例,病情穩(wěn)定,透析 1年以上。隨機分為 HPD組 30例,其中男 18例 ,女 12例,年齡 32 ～ 73歲 ,平均(56.4±11.6)歲 ;原發(fā)病為慢性腎小球腎炎 16例,糖尿病腎病 4例,腎小動脈硬化癥 6例,狼瘡性腎炎 2例,慢性間質(zhì)性腎炎 1例,多囊腎 1例。CHD組 30例,其中男 21例 ,女 9例,年齡 23 ～76歲,平均 (57.3±15.2)歲;原發(fā)病為慢性腎小球腎炎 15例,糖尿病腎病 5例,腎小動脈硬化癥 7例,狼瘡性腎炎 1例,慢性間質(zhì)性腎炎 1例,多囊腎 1例。所有患者均無原發(fā)性高脂血癥和嚴重肝臟疾病。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 HPD組 30例,使用瑞典 GAMBRO公司生產(chǎn)的 Polyflux17R高通量透析器,表面積1.7m2,超濾系數(shù) 57 mL/(h·mmHg),CHD組 30例,使用瑞典 GAMBRO公司生產(chǎn)的 Polyflux14L低通量透析器,表面積 1.4m2,超濾系數(shù) 10 mL/(h·mm Hg)。兩組均每周透析 3次,每次 4小時。均使用德國 B.BRAUN公司生產(chǎn)的透析機,使用碳酸鹽透析液,透析液流速 500 mL/min,血流量為 200-250 mL/min,普通肝素抗凝,兩組患者在治療過程中常規(guī)使用促紅細胞生成素、降壓藥、鈣劑、活性維生素 VitD等治療保持不變,且未服用過任何降脂藥物。

1.2.2 觀察指標(biāo) 治療前及治療后每月監(jiān)測血清肌酐(Cr)、尿素氮(BUN),每 3個月查血脂全項包括膽固醇 (TC)、甘油三酯 (TG)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)、載脂蛋白 A(Apo-A)、載脂蛋白 B(Apo-B)、血漿白蛋白(ALB)和 β2微球蛋白(β2-MG),并計算尿素清除率(Kt/V)[2]。1.3統(tǒng)計學(xué)方法 計量資料均以)表示,用統(tǒng)計軟件 SPSS 10.0處理,將兩組患者透析開始時、1年后結(jié)果用 t檢驗方法進行統(tǒng)計學(xué)分析,P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié) 果

2.1 一般臨床資料比較 見表 1。

2.2 兩組患者透析前后血清 BUN、Cr下降率的變化兩組透析前后血清 BUN、Cr的下降率比較差異無顯著性(P＞0.05),見表 2。

表1 兩組患者一般臨床資料比較

表2 兩組患者透析前后血清 BUN、SCr下降率的比較

表2 兩組患者透析前后血清 BUN、SCr下降率的比較

注:與 CHD組比較無明顯差異,*P＞0.05。

BUN(透前)(mmol/L)BUN(透后)(mmol/L)BUN下降率(%)Cr(透前)(mmol/L)Cr(透后)(mmol/L)Cr下降率(%)CHD組(n=30) 35.24±10.28 18.32±8.93 48.13±2.84 1.26±0.26 0.63±0.16 49.87±4.69 HPD組(n=30) 34.87±11.24 16.09±9.02 53.76±2.71* 1.18±0.32 0.54±0.14 54.21±4.75*

2.3 兩組患者透析 1年前后血脂、ALB及血 β2微球蛋白的比較 兩組透析前 TC、TG、LDL、HDL、Apo-A、Apo-B、ALB及 β2-MG比較,差異無顯著性(P＞0.05)。 CHD組透析 1年后 TG、LDL、Apo-B均較透析前升高,而 HDL和 Apo-A降低(P＜0.05);HPD組透析 1年后 TG,LDL、Apo-B均降低,HDL和 Apo-A升高(P＜0.05);透析 1年后,與 CHD組相比,HPD組 TG、LDL和 Apo-B明顯降低(P＜0.05),β2-MG顯著降低(P＜0.01),而 HDL和 Apo-A明顯升高(P＜0.05),ALB顯著升高(P＜0.01),差異有顯著性。見表 3。

表3 兩組患者透析 1年前后血脂及 ALB、β2-MG的比較

表3 兩組患者透析 1年前后血脂及 ALB、β2-MG的比較

與同組透析前比較,*P＜0.05;與CHD組同時間點同指標(biāo)比較△P＜0.05;**P＜0.01。

時間 TC(mmol/L)TG(mmol/L)HDL(mmol/L)LDL(mmol/L)Apo-A(g/L)Apo-B(g/L)ALB(g/L)β2-MG(mg/L)CHD組 透析前 4.54±0.72 1.97±0.50 1.36±0.22 2.71±0.48 1.21±0.27 0.85±0.24 34.65±1.36 5.97±1.56透析 1年后 4.60±0.74 2.36±0.48* 1.12±0.20* 2.98±0.49* 1.04±0.24* 0.96±0.23* 34.91±1.16 6.19±1.35 HPD組 透析前 4.46±0.70 2.01±0.27 1.38±0.24 2.75±0.50 1.23±0.29 0.83±0.11 35.22±1.28 6.12±1.48透析 1年后 4.42±0.69 1.64±0.28△ 1.55±0.26△ 2.29±0.35△ 1.36±0.28△ 0.70±0.19△ 37.41±1.64**3.08±1.29**

3 討 論

眾所周知,維持性血液透析治療的尿毒癥患者心血管并發(fā)癥的發(fā)病率及病死率明顯高于普通人群,甚至有學(xué)者觀察到其心肌梗死的發(fā)生率是普通人群的 9～170倍,其中一個重要原因就是血脂代謝紊亂。脂質(zhì)代謝的異常,實質(zhì)上是構(gòu)成脂蛋白的蛋白質(zhì)部分-載脂蛋白的代謝異常。載脂蛋白水平比血脂能更好地預(yù)測冠心病的發(fā)生[3]。Apo-A和Apo-B分別被認為是動脈粥樣硬化的保護因素和危險因素。Apo-A主要分布于 HDL中,是 HDL的主要載脂蛋白,它具有激活卵磷脂-膽固醇酯酰轉(zhuǎn)移酶的作用,和 HDL一樣都是機體抗動脈硬化的重要因子,是發(fā)現(xiàn)冠心病最有價值的標(biāo)志,Apo-A的降低被認為是導(dǎo)致動脈硬化的重要因素之一。Apo-B存在于 LDL、VLDL中,有人將 Apo-B稱作致動脈粥樣硬化和冠心病因子。有研究顯示[4],尿毒癥患者血漿中抗動脈硬化因子 HDL、Apo-A、Apo-A/Apo-B比值均顯著低于正常人群。HDL的減少必然影響細胞膽固醇的代謝,造成細胞內(nèi)膽固醇的積聚,加速動脈硬化的進展。MHD患者存在著脂質(zhì)代謝異常,目前維持性透析治療不能有效地糾正尿毒癥患者的脂質(zhì)代謝紊亂,常規(guī)血液透析還可能加重脂質(zhì)代謝異常的程度。主要表現(xiàn)為血漿 TG升高,HDL降低,而TC相對正常[5]。通常 TG在水解酶脂蛋白酶的作用下,分解產(chǎn)生 HDL及其他代謝產(chǎn)物,而在MHD患者中脂蛋白酶活性降低,主要由以下因素引起:1)尿毒癥毒素中存在一些脂蛋白酶抑制物。2)使用普通肝素抗凝能消耗脂蛋白脂酶。3)載脂蛋白 CIII的濃度增高。4)生物不相容性透析膜也造成更多的脂蛋白脂酶抑制物的產(chǎn)生。因此形成高 TG血癥。研究證實,高 TG血癥產(chǎn)生的一些非酯化脂肪酸,可以增加血管內(nèi)膜的通透性,有助于 LDL進入細胞內(nèi)膜沉積,并能促進血小板粘附于血管壁,降低纖溶系統(tǒng)的活性,導(dǎo)致動脈粥樣硬化形成,是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的重要危險因素[6]。

HPD技術(shù)是應(yīng)用高通量高生物相容性膜透析器進行血液透析的方法[7],高通量透析膜與普通透析膜相比具有膜薄、孔徑大、生物相容性好的特點。使用 HPD進行血液透析的患者血 TG水平降低,而常規(guī)使用低通量透析膜的患者無變化,并證實患者TG降低是由于脂蛋白脂酶活性升高所致[8]。國內(nèi)研究亦證實,HPD可以改善尿毒癥患者的脂質(zhì)代謝[9]。本研究亦顯示,CHD透析 1年后作為致動脈粥樣硬化危險因素的 TG、LDL、Apo-B均較透析前升高,作為抗動脈粥樣硬化的脂蛋白 HDL和 Apo-A降低;而 HPD組與 CHD組透析 1年后相比 TG、LDL、Apo-B的濃度均較透析前明顯降低,HDL、Apo-A和ALB升高,明顯改善透析患者的脂質(zhì)代謝紊亂且排除營養(yǎng)不良因素。此外,本研究結(jié)果顯示,CHD不能清除作為尿毒癥中分子物質(zhì)代表的 β2-MG,而HPD治療后 β2-MG下降明顯高于 CHD組,1年后β2-MG水平 HPD組明顯低于 CHD組。我們推測CHD組所用的透析器對中分子物質(zhì)的清除減少,透析膜生物相容性差造成脂蛋白脂酶抑制物產(chǎn)生增多、載脂蛋白 c III濃度增高、脂蛋白脂酶活性下降均與引起脂質(zhì)代謝紊亂有關(guān)。另外,HPD組則在 CHD的基礎(chǔ)上增加了對流機制,加強了脂蛋白脂酶抑制物及大、中分子物質(zhì)的清除,而且由于高通量透析膜的生物相容性好,也減少了脂質(zhì)水解酶抑制物的產(chǎn)生;另一方面,由于高通量膜的生物相容性好,對炎癥反應(yīng)系統(tǒng)刺激少,因此可產(chǎn)生較少的炎癥介質(zhì),減少脂蛋白的合成,減輕脂蛋白降解抑制[10]。

本研究表明,HPD確實可以改善尿毒癥患者的脂質(zhì)代謝,對減少其心血管并發(fā)癥的發(fā)生有積極的作用。

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