郭日康 胡濺梅

心律失常是慢性肺源性心臟病(以下簡稱肺心病)的常見并發(fā)癥之一。自我科2003年3月至2009年5月收治的60歲以上老年慢性肺源性心臟病伴心率失常80例，采用各種藥物治療及精心護理，除4例死亡外，其余均治愈。現(xiàn)結合文獻將臨床分析報告總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2003年3月至2009年5月我院收治的60歲以上老年慢性肺心病并發(fā)心律失?；颊?0例，男48例，女32例;年齡60～85歲。所有并發(fā)心律失常的患者均存在不同程度的低氧血癥。心衰36例，占45%，肺部感染32例，占40%，電解質(zhì)紊亂酸堿平衡失調(diào)56例，此三者可相互影響是引起心律失常的主要誘因。其診斷均符合全國肺心病專業(yè)會議制定的標準［1］。

1.2 治療方法 所有患者入院后進行血壓、血脂、心電圖、血氣分析、血液檢查、心臟超聲及X線檢查，積極控制感染，保持呼吸道順暢，改善呼吸功能，糾正缺氧和二氧化碳潴瘤，控制呼吸和心力衰竭。

1.3 精神及生活護理 精神護理:向患者講清病情，常與患者交談，消除心理顧慮?；颊邞暚F(xiàn)實，建立信心，保持積極樂觀心態(tài)，較少不良情緒和心理以免加重病情?；颊卟∏檩^重時，應在旁邊陪伴或常巡視。生活護理:協(xié)助患者采取舒適半臥位或平臥位，保證其有足夠、安穩(wěn)、良好的睡眠時間，盡快恢復體力。防止天氣變化:室溫最好保持在22℃，濕度60℃，并注意通風、保暖，隨天氣增減衣服，防止感冒。防止交叉感染:肺心病患者每在感染后會加重癥狀，且易反復感染，因此預防交叉感染作為重點內(nèi)容，定期做好室內(nèi)消毒措施。

2 結果

80例心律失常中激動起源異常48例，室上性心律失常較多見，其發(fā)生率為75%(36/48)，心律失常類型及各類發(fā)生率分布情況如表1。本組全部病例均存在不同程度的心功能障礙，且隨心功能不全的加重，心率失常發(fā)生率有所升高。本組80例患者經(jīng)過各種綜合治療，其中72例有明顯好轉或好轉，4例效果一般，僅4例室早患者因多種器官功能衰竭或其他原因猝死。去除誘因后，大部分不用抗心律失常藥物可以好轉，但室性心律失常死亡率較高。

表1 老年肺心病心律失常類型及各類發(fā)生率

3 討論

慢性肺心病心律失常在二十世紀六十年代以前，多數(shù)學者認為是罕見的［2］。近年來隨著心電監(jiān)護技術在臨床廣泛應用，慢性肺心病并發(fā)心律失常的檢出率越來越高。肺心病的原發(fā)病以慢支阻塞性肺病多見，若合并冠心病、肺部感染、呼吸衰竭、電解質(zhì)紊亂、心衰、多臟器損害等，有較高的心律失常發(fā)生比例。以房性期前收縮為主，其次為室性早搏［3］。綜合分析肺心病并發(fā)心律失常的相關因素，總結出其主要原因是慢性缺氧、高碳酸血癥、肺動脈高壓導致心臟器質(zhì)性損害與心肌代謝紊亂、電生理改變產(chǎn)生心律失常。如長期反復的肺部感染，血液呈高粘、高凝狀態(tài)，肺心病導致肺動脈高壓，肺通氣及肺循環(huán)功能障礙，長期的慢性缺氧、二氧化碳潴留，引起心肌代謝障礙，致心肌存在不同程度損傷，同時降低竇房結、房室結的自律性;呼衰產(chǎn)生低氧血癥和高碳酸血癥造成心肌損害，引起竇房結和房室副交感神經(jīng)張力增高，刺激頸動脈化學感受器，反射性引起竇房結、心房、心室的興奮性增加，致房早、室早等心律失常;合并冠心病者，心臟缺氧更加嚴重，心電更加不穩(wěn)定，心衰也通過類似機理誘使或加重心律失常的發(fā)生。

肺心病心律失常的發(fā)生與諸多因素相關，故對病因及誘因的治療比抗心律失常更加重要。本組80例患者通過有效控制感染、通暢呼吸道、改善室內(nèi)空氣，糾正缺氧及酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂、控制心衰等治療，病情好轉后，心律失常明顯好轉或消失。肺心患者常有氣道阻塞等突發(fā)情況誘發(fā)心律失常加重，低氧血癥是并發(fā)心律失常的主要因素。PaO2降低能興奮交感神經(jīng)―腎上腺素系統(tǒng)，釋放大量兒茶酚胺，對心肌有直接損害和使心肌興奮性增高。還可以通過β-腎上腺素能感受器激活腺苷酸環(huán)化酶系統(tǒng)，分解脂肪組織中三酰甘油產(chǎn)生游離脂肪酸和甘油，前者進入血液可引起心律失常［3］。感染可加重或誘發(fā)肺心病患者心衰和呼衰，這也是導致低氧血癥和酸中毒的重要原因。感染亦可使支氣管痙攣、支氣管黏膜充血、水腫、腺體分泌增多，痰液阻塞等因素造成通氣功能障礙。肺泡間質(zhì)的炎癥可使換氣功能障礙而產(chǎn)生呼吸衰竭。呼衰引起嚴重低氧血癥和碳酸血癥而誘發(fā)心律失常。電解質(zhì)紊亂引起心律失常，主要是鉀的異常。低鉀時心肌應激性興奮性均增高，也是心律失常的常見原因。除洋地黃外，擬交感神經(jīng)藥物如氨茶堿、喘息定、阿拉明、多巴胺、去甲腎上腺素、麻黃素等用量過大、滴速過快、濃度過高均可誘發(fā)心律失常。

肺心病心律失常的預后因心律失常的程度、頻度和原發(fā)疾病的嚴重程度有關，與緩解期時的心肺功能狀況及是否得到積極正確緩解期治療管理密切相關。沒有危重合并癥的肺心病失代償者經(jīng)積極合理搶救治療，預后較好;合并有肺腦、消化道大出血、DIC、多器官功能衰竭者預后較差。

總而言之，肺心病并發(fā)心律失常十分常見，預防疾病是主要的基礎防治措施。對重癥患者，加強心電監(jiān)護，在積極治療原發(fā)病的基礎上，及早發(fā)現(xiàn)并適當處理心律失常，對改善預后、降低病死率有極其重要意義。

［1］山東醫(yī)學院主編.護理醫(yī)學問答-內(nèi)科部分.第3版.人民為生出版社，1991:60-70.

［2］齊瑞霞，趙為軍.慢性肺心病并發(fā)心律失常97例臨床分析.湖北中醫(yī)雜志，2005，27(4):46.

［3］黃林峰，溫文川，王玫.慢性肺心病心律失常臨床特征.河北醫(yī)學，2005，11(2):121-123.

［4］秦王利.慢性肺心病急性發(fā)作期并發(fā)心律失常臨床研究.中國慢性病預防與控制，2000，8(3):141.